妊娠甲状腺疾病全程管理专家共识（2025版）

妊娠甲状腺疾病全程管理专家共识（2025版）妊娠期甲状腺功能的生理性改变是评估和管理妊娠甲状腺疾病的基石。由于胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）与促甲状腺激素（TSH）具有相同的α亚基，在妊娠早期hCG的急剧上升会刺激甲状腺激素分泌，导致TSH水平出现生理性下降。同时，妊娠期雌激素水平升高刺激肝脏合成甲状腺素结合球蛋白（TBG），使得血清总甲状腺素（TT4）浓度显著增加。基于上述复杂的生理变化，非妊娠期的甲状腺功能参考范围在妊娠期完全不再适用。本共识强调，各医疗机构必须建立基于本院检测平台和本地妊娠人群的妊娠期特异性甲状腺功能参考范围。若无法建立，可采用《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐的中国人群参考范围：妊娠早期TSH上限约为2.5mIU/L，妊娠中期和晚期上限约为3.0mIU/L。在评估甲状腺功能时，需综合考量孕周、是否多胎妊娠以及既往甲状腺病史，避免单一指标误判。孕前筛查与甲状腺功能优化是实现妊娠甲状腺疾病全程管理的首要环节。对于计划妊娠的女性，尤其是存在甲状腺疾病高危因素的人群（如既往甲状腺疾病史、家族史、自身免疫性疾病史、流产/早产史、高龄、肥胖等），强烈建议在孕前6个月内进行甲状腺功能筛查，筛查指标至少应包括TSH、游离甲状腺素（FT4）及甲状腺过氧化物酶抗体。若孕前发现TSH水平高于正常参考范围上限，且伴有甲状腺自身抗体阳性，或虽抗体阴性但TSH显著升高（如>4.0mIU/L），建议推迟妊娠计划，并在内分泌科医师指导下启动左甲状腺素钠片（LT4）治疗。治疗目标是使孕前TSH水平控制在2.5mIU/L以下，以降低妊娠不良结局风险。对于已确诊甲减并正在使用LT4的备孕女性，一旦确认妊娠，由于妊娠期对甲状腺激素需求的急剧增加，通常需要立即增加LT4剂量，常规建议在原剂量基础上增加20%-30%（或每日增加1-2片），并在调整后4周复查甲状腺功能，以确保妊娠早期胎儿神经系统发育所需的充足甲状腺激素供应。妊娠期临床甲状腺功能减退直接关系到胎儿神经智力发育及产科并发症的发生率。妊娠期临床甲减的诊断标准为：TSH大于妊娠期特异性参考范围上限，且FT4低于妊娠期特异性参考范围下限；若TSH升高但FT4正常，则诊断为亚临床甲减。对于临床甲减孕妇，必须立即启动LT4替代治疗，起始剂量需根据患者体重及基础TSH水平个体化设定。治疗目标是将TSH严格控制在妊娠期特异性参考范围内，若无法获得特异性参考范围，建议妊娠早期TSH控制在0.1-2.5mIU/L，妊娠中期0.2-3.0mIU/L，妊娠晚期0.3-3.0mIU/L。妊娠分期TSH目标范围(mIU/L)LT4起始剂量建议复查频率妊娠早期(1-12周)0.1-2.550-100μg/d或按体重1.6μg/kg/d确诊后即刻起始，每2-4周复查一次妊娠中期(13-27周)0.2-3.0根据TSH水平调整，通常需增加剂量每4-6周复查一次妊娠晚期(28周-分娩)0.3-3.0维持剂量，避免过度替代每4-6周复查一次直至分娩针对妊娠期亚临床甲减的管理策略，需根据TPOAb状态进行分层干预。当TSH高于妊娠期特异性参考范围上限且TPOAb阳性时，强烈推荐启动LT4治疗，以降低流产和早产风险。当TSH介于2.5mIU/L与特异性参考范围上限之间且TPOAb阳性时，推荐进行LT4治疗，但起始剂量可较小（如25-50μg/d）。若TSH偏高但TPOAb阴性，考虑到干预的获益证据尚不充分，通常不建议常规使用药物治疗，但需密切监测甲状腺功能，建议每4周复查，以防发展为临床甲减。治疗过程中的监测应以TSH为主要评价指标，LT4给药方式建议为空腹顿服，与铁剂、钙剂、多维生素及富含膳食纤维的食物间隔至少4小时以上，以保证药物吸收效率。妊娠期甲状腺功能亢进症的精细化分层管理对于防范母胎并发症至关重要。妊娠期甲亢需首先鉴别是妊娠甲亢综合征（SGH）还是Graves病所致的真正甲亢。SGH多发生于妊娠早期，与高水平hCG刺激甲状腺受体有关，其特征为FT4轻中度升高，TSH受抑或测不出，但通常无甲状腺自身抗体阳性，且不伴有甲状腺眼病，临床症状往往较轻微，以心悸、出汗为主，极少出现体重下降。SGH通常为自限性，一般不需抗甲状腺药物（ATD）治疗，若症状明显，可短期使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）对症处理，并在妊娠中晚期自行缓解，需每4周复查甲状腺功能。对于确诊为Graves病引起的妊娠期甲亢，治疗原则是以最小有效剂量的ATD控制甲亢症状，维持FT4在正常高限或略高于正常上限，避免过度治疗导致胎儿甲减。丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）是常用的ATD。鉴于PTU可引起罕见的严重肝损伤，而MMI有潜在致畸风险（如皮肤发育不全、后鼻孔闭锁等），药物选择需依据孕周进行动态切换。妊娠早期（尤其是孕6-10周器官形成期）首选PTU。进入妊娠中晚期后，因胎儿器官已发育成型，且为避免PTU的肝脏毒性，强烈建议将PTU转换为MMI。转换比例大致为PTU100mg相当于MMI5-10mg（通常按15:1至20:1的比例进行转换）。转换后需在2-4周内复查甲状腺功能，以评估新剂量是否达标。治疗期间，严禁将妊娠期甲亢患者的TSH强行压制至非孕期甲亢患者的极低水平甚至测不出，应允许TSH轻度正常，以确保母体甲状腺激素能通过胎盘供应胎儿。甲状腺自身抗体阳性及单纯低甲状腺素血症的评估与干预是当前临床管理的难点与热点。TPOAb阳性反映了甲状腺自身的免疫破坏状态，即使孕妇在妊娠早期甲状腺功能正常，随着妊娠进展，甲状腺储备能力下降，仍有较高概率发展为甲减。对于TPOAb阳性且TSH正常的孕妇，虽然目前不推荐常规预防性使用LT4，但必须加强甲状腺功能的动态监测，建议妊娠早中期每4-6周检测一次。若复查过程中TSH升至2.5mIU/L以上，应考虑启动LT4干预。单纯低甲状腺素血症定义为孕妇血清TSH水平正常，但FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限的第5或第10百分位数。该病种的异质性较强，受碘营养状态、铁缺乏、TBG升高及检测试剂盒差异等众多因素影响。目前国际国内指南对于单纯低甲状腺素血症是否需要LT4治疗尚无统一定论。本共识建议，首先应排查引起FT4降低的非甲状腺原因，如缺碘或营养不良。若确诊为持续性单纯低甲状腺素血症（间隔2-4周复查确认），且合并高危因素（如TPOAb阳性、不良孕产史等），可考虑在密切监测下进行小剂量LT4经验性治疗，以保障胎儿脑发育的激素微环境。妊娠期甲状腺结节与甲状腺癌的围产期决策需平衡母体疾病进展与胎儿安全。妊娠期甲状腺结节的患病率较高，但绝大多数为良性。对于妊娠期发现的甲状腺结节，首选高分辨率甲状腺超声进行风险分层评估。若超声提示高度可疑恶性特征（如微钙化、边缘不规则、低回声且纵横比>1等），推荐进行甲状腺细针穿刺活检（FNAB）。FNAB在妊娠任何时期进行均是安全的。若细胞学确诊为甲状腺乳头状癌（PTC），由于大多数PTC在妊娠期内进展缓慢，通常推荐采取延迟手术策略，即在产后再行手术治疗，此策略并不显著增加肿瘤复发或转移风险。但在妊娠期间需每3个月进行一次甲状腺超声监测。若结节在短期内迅速增大或出现压迫症状，或细胞学提示为广泛侵袭性类型，则需考虑在妊娠中期行甲状腺手术，此时胎儿器官已分化完成，流产和早产风险相对较低。放射性碘（RAI）治疗在妊娠期绝对禁忌。对于孕前行RAI治疗的分化型甲状腺癌患者，需确保RAI治疗后至少6-12个月方可妊娠，并在妊娠前通过超声和甲状腺球蛋白评估肿瘤无病生存状态。在妊娠期间，对于接受过甲状腺全切及RAI治疗的DTC患者，需通过LT4抑制治疗以维持TSH在目标水平，具体目标需根据患者的复发危险度分层制定，但同时需警惕过度抑制带来的骨质疏松和心血管风险。碘营养状态评估与精准补充策略是保障母胎甲状腺健康的基础。碘是合成甲状腺激素的核心微量元素。妊娠期由于胎儿甲状腺激素需求的增加、母体肾脏碘清除率上升以及母婴对碘的竞争，孕妇的碘需求量显著增加。世界卫生组织（WHO）建议孕妇每日碘摄入量为250μg。对于碘充足地区，推荐孕妇通过食用加碘盐（每日约提供约150μg碘）以及适量摄入富碘食物（如海带、紫菜、海鱼等）来满足需求。不推荐常规使用大剂量碘补充剂，因为过量碘摄入同样可能导致甲状腺功能紊乱（碘致甲亢或甲减），甚至诱发胎儿甲状腺肿。对于碘缺乏地区的孕妇，在坚持食用碘盐的基础上，建议每日额外补充含150μg碘的复合维生素制剂，直至产后哺乳期结束，以保障胎儿及新生儿神经系统发育。产后甲状腺炎及哺乳期用药安全管理是全程管理的延伸。产后甲状腺炎（PPT）是发生在产后一年内的自身免疫性甲状腺炎，典型病程呈现为甲亢期、甲减期和恢复期三阶段。甲亢期通常发生在产后1-6个月，由于甲状腺滤泡破坏导致储存激素释放入血，此时需与产后Graves病复发相鉴别，PPT患者通常无突眼，且TRAb阴性。PPT甲亢期症状轻微者无需治疗，症状明显者可短期使用β受体阻滞剂，严禁使用ATD，因为此时并无新激素合成。甲减期通常发生于产后3-12个月，若症状明显或TSH显著升高，建议启动LT4治疗，以改善症状并保证哺乳安全。大多数PPT患者最终甲状腺功能可恢复正常，但有较高比例的患者在未来数年内发展为永久性甲减，需长期随访。哺乳期甲状腺用药安全是保障母婴健康的重要环节。哺乳期母亲使用LT4是安全的，LT4几乎不进入乳汁，不影响婴儿甲状腺功能。对于哺乳期使用ATD的母亲，目前的研究表明MMI和PTU在乳汁中的浓度均较低。MMI剂量每日不超过20-30mg，或PTU每日不超过300-450mg时，哺乳是安全的，不会对婴儿甲状腺功能产生显著不良影响。然而，为最大限度降低风险，建议母亲在哺乳后立即服药，并避免在服药后3-4小时内哺乳。对于接受RAI