糖尿病降糖药物选择中国专家共识（2026版）

糖尿病降糖药物选择中国专家共识（2026版）随着我国人口老龄化进程加速以及生活方式的深刻变迁，糖尿病的患病率呈现持续上升趋势。作为糖尿病管理的核心环节，降糖药物的选择与应用直接关系到患者的预后与生活质量。近年来，新型降糖药物层出不穷，循证医学证据日益丰富，特别是以胰高糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂为代表的新型药物，在降糖之外展现出了显著的心血管、肾脏及代谢获益。基于最新的临床研究成果与药物监管政策更新，为了进一步规范我国临床医生的用药行为，提升糖尿病治疗的科学性与精准性，特制定本共识。本共识旨在整合现有最佳证据，结合中国患者的临床特征，为临床医生提供一份具备可操作性、前瞻性的药物选择指导方案。一、治疗理念与总体策略现代糖尿病治疗已超越单纯的“以血糖为中心”模式，转向“以患者为中心”的全方位综合管理模式。在制定降糖治疗方案时，必须综合考量患者的年龄、病程、体重指数、胰岛功能、合并症（如心血管疾病、慢性肾脏病、心力衰竭）、低血糖风险、个人意愿及经济承受能力等多重因素。个体化治疗目标的设定是治疗策略的基石。对于大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标一般定为<7.0%。但对于病程较短、预期寿命长、无严重低血糖风险的患者，可设定更严格的目标（如<6.5%）。反之，对于有严重低血糖史、预期寿命有限、已有严重微血管或大血管并发症的患者，应采取相对宽松的控制目标（如<8.0%甚至更高）。在药物选择上，应优先选择那些具有心血管和肾脏保护作用、不增加低血糖风险、不增加体重的药物，力求实现降糖效益与代谢获益的最大化。二、二甲双胍的一线地位与起始治疗二甲双胍历经数十年的临床验证，依然是2型糖尿病药物治疗的基石。若无禁忌证，二甲双胍应贯穿于治疗的全过程。其机制主要通过抑制肝糖原输出、改善外周组织对胰岛素的敏感性来降低血糖。二甲双胍具有良好的安全性和耐受性，且价格低廉，单独使用不增加低血糖风险，对体重无影响或略有降低。对于新诊断的2型糖尿病患者，若HbA1c不高于7.5%且无明显高血糖症状，可首选生活方式干预配合二甲双胍单药治疗。推荐起始剂量为500mg，每日1-2次，随餐服用。为减少胃肠道不良反应，应逐渐增加剂量至最佳有效剂量（通常为2000mg/日）。对于HbA1c较高（>7.5%）或新诊断且伴有明显高血糖症状的患者，可考虑启动双联治疗。虽然二甲双胍是首选，但在某些特殊情况下需调整策略。例如，对于估算肾小球滤过率低于45ml/min/1.73m²的患者，需根据肾功能调整剂量或停用；对于造影剂检查前后，需视肾功能情况暂时停药。三、心血管及肾脏并发症主导的药物选择心血管疾病和慢性肾脏病是2型糖尿病患者的主要致死和致残原因。近年来，多项大型临床研究结果证实，部分新型降糖药物具有明确的心肾保护作用。因此，对于合并特定并发症的患者，药物选择策略已发生根本性转变，不再仅以降糖效果为唯一导向。1.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素对于合并ASCVD（如既往心肌梗死、卒中、不稳定性心绞痛）或具有高危因素（如年龄≥55岁伴左心室肥厚、踝肱指数异常、蛋白尿等）的患者，无论HbA1c水平如何，均强烈推荐在二甲双胍的基础上，联用具有明确心血管获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。若患者已经存在ASCVD，且GLP-1RA和SGLT2i均有适应证，临床医生需根据具体病情进行抉择。若患者主要面临心力衰竭风险，或急需控制容量负荷，SGLT2i优先；若患者主要为了降低主要不良心血管事件（MACE）风险，尤其是卒中风险，或对减重需求较高，GLP-1RA可能更具优势。2.合并心力衰竭对于合并心力衰竭（尤其是射血分数降低的心力衰竭）的患者，SGLT2i已被证实能显著降低心衰住院风险和心血管死亡风险，是此类患者的首选药物。无论患者血糖水平如何，只要没有禁忌证（如严重的泌尿生殖系感染），均应尽早启动SGLT2i治疗。若血糖仍不达标，可在此基础上加用二甲双胍或其他降糖药。GLP-1RA在此类人群中也有一定的安全性数据，但在心衰方面的获益证据不及SGLT2i充分。3.合并慢性肾脏病（CKD）糖尿病肾病是导致终末期肾病的常见原因。对于合并CKD的患者，治疗的核心不仅是降低血糖，更是延缓肾功能进展，减少蛋白尿。SGLT2i在CKD3期及更早期的患者中展现出了卓越的肾脏保护作用，能显著延缓eGFR下降速度。对于eGFR≥20ml/min/1.73m²的患者，推荐使用SGLT2i。当eGFR进一步下降，SGLT2i的降糖效果减弱，但肾脏保护作用可能依然存在，临床需综合评估。GLP-1RA同样具有肾脏获益，能降低大量蛋白尿风险。对于不适宜使用SGLT2i的CKD患者，GLP-1RA是极佳的替代选择。此外，部分非磺脲类胰岛素促泌剂（如格列喹酮、瑞格列奈）及DPP-4i（如利格列汀）在肾功能不全时无需调整剂量，也可作为联合治疗的选择。四、体重管理视角下的药物选择约60%以上的2型糖尿病患者存在超重或肥胖。肥胖不仅是糖尿病发病的独立危险因素，也是导致胰岛素抵抗加重、血糖难以控制的关键因素。因此，在降糖治疗中必须重视体重的管理。1.超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）对于此类患者，药物选择应优先考虑具有减重效果或中性体重的药物，避免使用加重体重的药物。GLP-1RA是目前降糖药物中减重效果最为显著的类别，尤其是周制剂及多靶点激动剂，平均体重降幅可达10%甚至更多。SGLT2i通过渗透性利尿也能带来一定的体重下降（约2-3kg）。二甲双胍对体重呈中性或轻度下降。若患者BMI≥27kg/m²且合并代谢综合征，建议在二甲双胍基础上联合GLP-1RA。若患者无法耐受注射制剂，可考虑联合SGLT2i。2.体重正常或消瘦（BMI<18.5kg/m²）对于体重偏低的患者，应尽量避免使用加重体重的药物，但在营养状况改善后，适当增加体重是有益的。此时，胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类（TZD）或胰岛素治疗可能导致体重进一步增加，需谨慎使用并密切监测。DPP-4i、α-糖苷酶抑制剂及SGLT2i对体重影响较小，可作为优选。五、口服降糖药的深度解析与应用细节在确立了以心肾获益和体重管理为导向的总体策略后，各类口服降糖药的具体应用细节仍是临床精准治疗的保障。1.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）SGLT2i通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出。除了前述的心肾获益外，该类药物还具有降低尿酸、轻度的降血压作用。但在临床应用中需注意其特殊的不良反应：生殖泌尿道感染风险增加，用药期间需嘱患者多饮水，保持个人卫生；罕见但严重的酮症酸中毒（DKA），即便血糖不高（<13.9mmol/L）也可能发生，因此在手术、创伤、极度饮食控制等应激状态下需暂停使用。2.二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）DPP-4i通过抑制GLP-1的降解，以内源性方式增加肠促胰素水平。其特点是降糖效果平稳，低血糖风险极低，对体重无影响，且不良反应少（主要是个别药物可能引起轻微的胃肠道反应或罕见的大疱性皮肤病）。在老年患者及肝肾功能不全患者中的应用较为安全，部分药物（如利格列汀、沙格列汀）在肝肾功能不全时无需调整剂量，是临床联合治疗的常用“百搭”药物。3.α-糖苷酶抑制剂（AGI）阿卡波糖、伏格列波糖等药物通过延缓碳水化合物在肠道的吸收，降低餐后血糖。鉴于中国饮食结构以碳水化合物为主，该类药物在我国患者中应用广泛，尤其适用于餐后高血糖为主的患者。其优势在于不影响全身代谢，低血糖风险低，对体重中性。主要不良反应为腹胀、排气增多等胃肠道症状，需从小剂量开始逐渐加量，并建议患者随第一口主食嚼服。4.胰岛素促泌剂磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特）和格列奈类药物（如瑞格列奈、那格列奈）通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖。磺脲类药物价格低廉，降糖效力强，但存在低血糖风险和体重增加的副作用。格列奈类药物起效快、半衰期短，主要控制餐后血糖，低血糖风险相对较低。在新型药物普及率不高的地区，或在经济受限的情况下，此类药物仍是重要的治疗手段，但需严格监测低血糖，并在老年患者中谨慎使用。5.噻唑烷二酮类（TZD）罗格列酮和吡格列酮通过改善胰岛素敏感性降低血糖，其降糖效果持久，无低血糖风险。然而，该类药物会导致体重明显增加、水钠潴留（加重心衰风险），且可能增加骨折风险。因此，心力衰竭患者禁用，骨质疏松高风险患者慎用。目前在临床一线应用中地位有所下降，多用于胰岛素抵抗严重的患者。六、注射类降糖药物的临床应用随着新型药物的研发，注射类药物已不再局限于胰岛素，GLP-1RA已成为口服药控制不佳后的重要选择，甚至在特定情况下作为起始治疗。1.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）GLP-1RA通过模拟天然GLP-1激素，发挥葡萄糖依赖性的促胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空和抑制食欲中枢等多重作用。除了卓越的降糖和减重效果外，GLP-1RA在收缩压降低、血脂改善等方面亦有收益。根据分子结构特点，可分为短效（如每日多次注射的艾塞那肽）和长效（如每日一次的利拉鲁肽、度拉糖肽，以及周制剂司美格鲁肽等）。长效制剂依从性更高，降糖平稳性更好。临床应用时，需注意胃肠道反应（恶心、呕吐），通常随着治疗时间延长会逐渐缓解。极少数情况下存在胰腺炎风险，有胰腺炎病史者慎用。2.胰岛素当生活方式干预和口服降糖药联合治疗后，HbA1c仍不达标（通常>7.0%或>9.0%）；或新诊断的2型糖尿病若HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L，且伴有明显高血糖症状时，应启动胰岛素治疗。胰岛素治疗策略包括基础胰岛素起始、基础-餐时胰岛素强化治疗、预混胰岛素方案等。对于口服药失效的患者，首选基础胰岛素（如甘精胰岛素、德谷胰岛素）联合口服药治疗。基础胰岛素作用平稳，低血糖风险相对较低，患者依从性较好。对于需要快速解除糖毒性、围手术期、妊娠期或出现严重急性并发症（如酮症酸中毒、高渗高血糖状态）的患者，需采用胰岛素强化治疗（多次皮下注射或胰岛素泵治疗）。胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加。治疗过程中需配合血糖监测，并需对患者进行规范的胰岛素注射技术教育。七、特殊人群的降糖策略1.老年糖尿病患者老年患者生理机能减退，认知功能下降，低血糖风险极高，且往往合并多种慢性疾病。治疗策略的核心是“安全第一，平稳降糖”。首选低血糖风险低的药物，如DPP-4i、SGLT2i（视肾功能而定）、GLP-1RA等。尽量避免使用强效磺脲类药物。HbA1c控制目标应个体化，预期寿命长者可控制在7.5%以下，体弱多病者可放宽至8.0%-8.5%。2.糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病此类患者因涉及母婴安全，用药受到严格限制。禁用所有口服降糖药（在部分国家二甲双胍和格列本脲有应用，但中国共识仍首选胰岛素）。胰岛素是唯一安全可靠的降糖药物，推荐使用人胰岛素或门冬胰岛素、赖脯胰岛素等速效类似物。3.肝功能不全患者严重肝功能受损会显著影响药物代谢并增加低血糖风险。对于Child-PughB级及以上的患者，应尽量避免使用经肝脏代谢且半衰期长的药物（如某些磺脲类）。首选胰岛素或主要经肾脏排泄的药物（如利格列汀）。GLP-1RA在肝功能不全时通常无需调整剂量，也是可选方案。八、药物安全性监测与不良反应管理在药物治疗过程中，系统性的安全性监测是保障治疗连续性和有效性的关键。对于所有降糖药物，最严重的不良反应是低血糖。临床医生需教育患者识别低血糖症状，并随身携带碳水化合物类急救食品。对于反复发生低血糖的患者，需及时调整治疗方案，减少降糖药物剂量或停用促泌剂/胰岛素。SGLT2i的使用需关注泌尿生殖系统感染，一旦发生需及时抗感染治疗。此外，需关注患者的血酮体水平，特别是在住院或应激状态下，警惕正常血糖性酮症酸中毒。GLP-1RA主要监测胃肠道反应，对于无法耐受呕吐导致脱水的患者需停药。同时，有髓样甲状腺癌（MTC）个人史或家族史的患者禁用此类药物。长期使用二甲双胍的患者，需定期监测维生素B12水平，防止因吸收不良导致的维生素B12缺乏性贫血。九、总结与临床路径推荐综上所述，糖尿病降糖治疗已进入精准化时代。药物选择不再是简单的阶梯式递增，而是基于并发症风险、体重特征、低血糖风险等因素的“排兵布阵”。为了便于临床医生快速决策，以下总结核心临床路径：1.初诊患者：若无明显并发症，首选二甲双胍。2.合并ASCVD/高危/HF/CKD：在二甲双胍基础上，优先联合SGLT2i或GLP-1RA（有循证证据者）。3.需要减重：优先联合GLP-1RA，次选SGLT2i。4.经济受限：可联合磺脲类、AGI或DPP-4i（国产仿制药）。5.口服药失效：起始基础胰岛素或GLP-1RA注射治疗。为了更直观地展示各类药物的特性及选择逻辑，特制定以下详细对比表格：药物类别代表药物降糖效力低血糖风险对体重影响心血管获益主要不良反应推荐应用场景双胍类二甲双胍中强无中性/减轻中性胃肠道反应、乳酸酸中毒(罕见)一线首选，贯穿全程SGLT2i达格列净、恩格列净中等无减轻显著获益(心衰/肾衰↓)泌尿生殖系感染、DKA合并心衰、CKD、ASCVD、肥胖GLP-1RA利拉鲁肽、司美格鲁肽强无显著减轻显著获益(MACE↓)恶心呕吐、腹泻合并ASCVD、肥胖、单纯口服药失效DPP-4i利格列汀、西格列汀中等无中性中性上呼吸道感染、关节痛老年、肾功能不全、需联合治疗AGI阿卡波糖弱-中等无中性中性腹胀、排气增多餐后高血糖、碳水化合物饮食为主磺脲类格列美脲、格列齐特强有增加中性/潜在风险