血脂异常分层管理与降脂药物选用专家共识（2026版）

血脂异常分层管理与降脂药物选用专家共识（2026版）随着社会经济发展与生活方式的改变，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为我国居民首位死亡原因，而血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是ASCVD发生发展的核心致病因素。近年来，随着大规模临床试验结果的发布及新型降脂药物的广泛应用，血脂管理理念发生了深刻变革。为了进一步规范临床实践，提高我国血脂异常的防治水平，特制定《血脂异常分层管理与降脂药物选用专家共识（2026版）》。本共识在既往指南基础上，更加强调血脂异常的精细化分层管理，倡导“越早越好、越低越好、长期管理”的策略，并根据不同人群的风险特征，优化降脂药物的选用方案。一、血脂异常的风险评估与分层体系血脂管理的前提是准确的风险评估。本共识推荐依据ASCVD总体风险将人群分为低危、中危、高危、极高危和超高危五个层级，不同层级对应不同的干预目标值。风险评估不再局限于传统的血脂指标，而是结合了多种心血管危险因素、靶器官损害及合并症情况。1.1风险分层的细化标准在进行风险评估时，需全面收集患者的病史、体格检查及实验室检查数据。特别是对于高危及以上人群，需重点关注是否有早发心血管病家族史、吸烟、高血压、糖尿病等合并症。超高危人群：既往有复发性ASCVD事件（如不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性卒中/TIA、外周动脉疾病等）；合并多血管床病变；且经药物治疗LDL-C仍≥1.8mmol/L(70mg/dL)的ASCVD患者；或家族性高胆固醇血症（HeFH）合并ASCVD。极高危人群：单一ASCVD（如心肌梗死、PCI术后、CABG术后、缺血性卒中、外周动脉疾病）；糖尿病合并靶器官损害（如微量白蛋白尿、视网膜病变）或至少一个主要危险因素；严重的高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）；或HeFH不合并ASCVD但伴有其他主要危险因素。高危人群：糖尿病无靶器官损害且无其他危险因素；高血压且伴其他3个危险因素；慢性肾脏病（CKD3-4期）；单个危险因素显著升高（如TC≥7.2mmol/L）；且10年ASCVD发病风险≥10%。中危人群：高血压伴其他1-2个危险因素；或10年ASCVD发病风险在5%-10%之间。低危人群：不满足上述任何条件者，10年ASCVD发病风险<5%。1.2新兴风险指标的纳入除传统血脂四项外，本共识建议将脂蛋白作为风险增强因素纳入评估。特别是对于中危人群，Lp(a)水平升高（>50mg/dL或>125nmol/L）可能提示其风险应向上调整一级。此外，载脂蛋白B（ApoB）作为致动脉粥样硬化颗粒的总和，在TG水平正常或轻度升高时，是比LDL-C更精准的风险预测指标，建议在有条件的医疗机构开展检测。风险分层定义标准（满足任意一条）建议LDL-C目标值建议非HDL-C目标值超高危复发性ASCVD；多血管床病变；ASCVD+HeFH；药物治疗LDL-C仍≥1.8mmol/L<1.4mmol/L且较基线降低幅度≥50%<2.2mmol/L极高危单一ASCVD；糖尿病+靶器官损害/危险因素；LDL-C≥4.9mmol/L<1.8mmol/L且较基线降低幅度≥50%<2.6mmol/L高危糖尿病；高血压+3个危险因素；CKD3-4期；10年风险≥10%<2.6mmol/L<3.4mmol/L中危高血压+1-2个危险因素；10年风险5%-10%<3.4mmol/L<4.2mmol/L低危不符合上述条件<4.1mmol/L<4.9mmol/L二、降脂治疗靶标与核心策略降脂治疗的核心在于降低LDL-C水平，这是目前证实能逆转动脉粥样硬化斑块、减少心血管事件的最为确切的手段。同时，对于伴有甘油三酯（TG）升高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低的患者，也需进行综合管理。2.1LDL-C为核心的综合血脂靶标临床医生在制定降脂方案时，应首先设定LDL-C的目标值。对于超高危和极高危患者，要求LDL-C水平不仅要低于特定的绝对值（如1.4mmol/L或1.8mmol/L），还要求其较基线水平下降至少50%，实行“双达标”原则。对于部分风险极高的患者（如急性冠脉综合征早期或基因突变导致的严重高胆固醇血症），理论上LDL-C水平“越低越好”，目前的研究证据支持将LDL-C降至1.0mmol/L以下甚至更低（如0.8mmol/L），且未发现严重安全性问题。非HDL-C（总胆固醇减去HDL-C）代表了所有致动脉粥样硬化脂蛋白（包括LDL-C、VLDL-C、IDL-C等）的总和。当TG水平升高（>2.3mmol/L）时，非HDL-C作为次要靶标的重要性显著增加。本共识强调，在LDL-C达标后，若非HDL-C仍未达标，需进一步强化治疗。2.2甘油三酯与残余胆固醇的管理随着对心血管残留风险认识的深入，重度高甘油三酯血症的管理日益重要。当TG≥5.6mmol/L时，首要任务是预防急性胰腺炎，需立即启用贝特类药物或高纯度Omega-3脂肪酸制剂。当TG轻中度升高（2.3-5.6mmol/L）且LDL-C已达标但心血管风险仍高时，建议关注残余胆固醇或富含TG的脂蛋白（TRL）水平，可考虑联合使用贝特类、Omega-3或PCSK9抑制剂，以进一步降低残余风险。三、降脂药物的选用策略与临床路径降脂药物种类繁多，机制各异。临床医生应根据患者的风险分层、基线血脂水平、药物耐受性及合并症情况，制定个体化的药物治疗方案。3.1他汀类药物：降脂治疗的基石他汀类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，减少肝脏胆固醇合成，上调LDL受体，从而显著降低LDL-C水平。所有ASCVD高危及以上患者，只要无禁忌证，均应立即启动或长期维持他汀治疗。药物选择：推荐使用中等强度或高强度他汀。我国人群对他汀类药物的敏感性较高，且耐受性相对西方人群略差，因此起始治疗建议从中等强度他汀开始（如阿托伐他汀10-20mg/d、瑞舒伐他汀5-10mg/d），根据治疗反应调整剂量，避免盲目追求大剂量带来的副作用风险。注意事项：重点关注肝功能（转氨酶升高超过正常上限3倍）和肌肉安全性（肌痛、肌酸激酶升高）。对于高龄、体型瘦小、多系统疾病及合并用药复杂的患者，宜从小剂量起始。3.2胆固醇吸收抑制剂：联合治疗的首选依折麦布通过抑制小肠黏膜刷状缘的NPC1L1蛋白，减少肠道胆固醇吸收，从而降低血LDL-C水平。单药治疗降幅约为15%-22%。其优势在于不经过肝脏细胞色素P450酶系代谢，药物相互作用极少，安全性极佳。本共识推荐，对于单用他汀类药物无法达标的患者，或对他汀不耐受的患者，首选联合依折麦布治疗。他汀与依折麦布的联合机制互补，可使LDL-C进一步降低约20%-25%，且不增加不良反应风险，是目前临床应用最广泛的联合降脂方案。3.3PCSK9抑制剂：强效降脂的突破前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂通过结合PCSK9蛋白，阻止其降解肝细胞表面的LDL受体，从而增加LDL受体数量，大幅降低血LDL-C水平。目前国内主要包括依洛尤单抗和阿利西尤单抗等注射制剂。适用人群：适用于超高危/极高危患者，经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍不达标者；或家族性高胆固醇血症患者；以及虽经治疗达标但仍存在极高复发风险者。疗效与安全：PCSK9抑制剂可使LDL-C进一步降低50%-60%，且具有良好的安全性。给药方式为每2周或4周皮下注射一次，患者依从性较好。小干扰RNA药物：英克司兰作为一种新兴的PCSK9抑制剂，利用RNA干扰机制，仅需每年皮下注射两次即可长效降低LDL-C水平，为改善患者长期依从性提供了新选择，特别适合对于频繁注射依从性差的患者。3.4其他降脂药物的应用贝特类药物：主要降低TG并升高HDL-C。非诺贝特常用于高TG血症合并糖尿病的患者。需注意与他汀联用时肌病风险增加，需密切监测。高纯度Omega-3脂肪酸：处方级的高纯度EPA或EPA+DHA制剂可用于降低高TG血症。REDUCE-IT等研究显示，高纯度EPA在特定人群中可带来心血管获益，但在选用时需注意制剂的纯度与成分。血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）抑制剂：如Evinacumab，用于治疗纯合子型家族性高胆固醇血症，为罕见病治疗提供了新手段。四、特殊人群的血脂管理策略临床实践中常遇到合并多种复杂情况的患者，需结合病理生理特点进行分层管理。4.1糖尿病患者糖尿病被视为ASCVD的等危症。本共识强调，所有年龄≥40岁的糖尿病患者，无论基线LDL-C水平如何，均应进行生活方式干预，并考虑启动他汀治疗。对于年龄<40岁但伴有其他危险因素（如高血压、吸烟、蛋白尿）或病程较长者，也应积极启动降脂治疗。糖尿病患者的血脂目标通常更为严格，推荐LDL-C<1.8mmol/L，若合并靶器官损害则为<1.4mmol/L。4.2老年患者（≥75岁）老年ASCVD患者降脂治疗获益明确。对于75岁以上的新发ASCVD患者，在评估肝肾功能、肌体状态及合并用药后，建议启动中等强度他汀治疗。对于极高龄（>80岁）或体弱多病的患者，需采取个体化策略，注重生活质量，避免过度强化治疗带来的不良反应，但在极高危状态下，仍应努力将LDL-C控制在合理范围。4.3家族性高胆固醇血症FH患者由于基因缺陷导致LDL-C水平自幼显著升高，ASCVD风险极高。治疗需遵循“早期、长期、强化”的原则。对于杂合子型FH，首选高强度他汀联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂。对于纯合子型FH，需依赖PCSK9抑制剂、甚至肝移植或脂蛋白血浆置换等特殊手段。此外，建议对FH患者的一级亲属进行筛查（级联筛查），实现早发现、早治疗。4.4卒中/TIA患者缺血性卒中/TIA患者属于极高危人群。降脂治疗的目标是预防卒中复发及其他血管事件。非心源性缺血性卒中患者，应参照ASCVD降脂目标，给予他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂治疗。对于由颅内大动脉粥样硬化狭窄导致的卒中，强化降脂尤为重要。五、降脂治疗的安全性监测与随访管理降脂药物通常是安全且耐受性良好的，但规范的安全监测与管理对于确保长期疗效至关重要。5.1他汀类药物相关不良反应的处理肝脏安全性：他汀治疗开始后4-8周需复查肝功能。如转氨酶轻度升高（<3倍正常上限），无需停药，可密切观察；如升高超过3倍正常上限，应暂停给药，待恢复后重新评估或换用另一种他汀。肌肉安全性：患者在治疗过程中若出现不明原因的肌肉酸痛、乏力，应检测肌酸激酶（CK）。如CK升高超过10倍正常上限，应立即停药。对于他汀不耐受的患者，可尝试以下策略：更换他汀种类、调整剂量（隔日服药、低剂量起始）、联合非他汀类药物（依折麦布、PCSK9抑制剂）或完全换用非他汀类药物。5.2长期随访的频率与内容为了确保血脂长期达标，应建立系统的随访机制。建议在启动治疗后4-6周复查血脂、肝功能、CK，评估达标情况及不良反应。达标后可调整为每3-6个月复查一次。随访内容应包括：生活方式评估：持续督促患者保持健康饮食、规律运动、控制体重及戒烟限酒。药物依从性管理：了解患者是否规律服药，询问副作用发生情况，必要时调整方案。危险因素控制：监测血压、血糖变化，综合管理多重危险因素。六、血脂异常的综合管理新趋势：从治疗到全程防控血脂管理不仅仅是药物处方的开具，更是一个涵盖筛查、诊断、治疗、康复及预防的全程闭环管理系统。随着医疗模式的转变，2026版共识特别强调了以下几个新趋势。6.1多学科协作（MDT）模式的建立对于复杂的血脂异常患者，特别是难治性高胆固醇血症、严重的高甘油三酯血症或合并多器官功能不全的患者，建议建立由心血管内科、内分泌科、肾脏内科、临床营养科及临床药师组成的MDT团队。通过多学科协作，能够全方位评估患者病情，制定兼具疗效与安全性的综合治疗方案，解决单一科室难以处理的复杂代谢问题。6.2互联网医疗在慢病管理中的应用利用互联网医院、可穿戴设备及移动医疗APP，实现对患者的院外实时监测与管理。通过电子药盒提醒服药、智能设备上传运动数据、远程上传饮食记录及定期上传血脂检测结果，医生可以动态掌握患者情况，及时给予干预指导。这种数字化管理模式能有效提高患者的依从性，显著提升血脂达标率。6.3基因检测在精准医疗中的价值随着基因检测技术的普及与成本下降，对于早发冠心病、严重高胆固醇血症或有家族史