基层糖尿病规范化管理指南（2026版）

基层糖尿病规范化管理指南（2026版）基层糖尿病规范化管理指南（2026版）随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的深刻变迁，糖尿病的患病率呈现持续上升趋势，已成为威胁基层居民健康的主要慢性疾病之一。为全面提升基层医疗卫生机构糖尿病防治能力，实现糖尿病管理的规范化、同质化和精细化，特制定本指南。本指南旨在为基层全科医生、护士及公共卫生人员提供一套科学、可操作的临床路径和管理规范，内容涵盖筛查、诊断、分层管理、治疗干预、并发症筛查、转诊机制及健康教育等全生命周期管理环节。一、筛查与早期诊断基层医疗卫生机构是糖尿病防治的“守门人”，承担着高危人群筛查与早期诊断的重要职责。规范的筛查与诊断是延缓疾病进展、改善预后的基石。（一）高危人群界定与筛查频率对于糖尿病高危人群，应建立健康档案，并进行针对性的干预与随访。高危人群界定标准如下：1.年龄≥35岁；2.有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史；3.超重或肥胖（BMI≥24.0kg/m²，或中心型肥胖男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；4.一级亲属中有2型糖尿病家族史；5.有妊娠期糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史的女性；6.高血压（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗；7.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；8.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；9.有一过性类固醇糖尿病病史者；10.多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病）；11.长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗者。对于上述高危人群，建议每年至少进行1次空腹血糖和（或）糖化血红蛋白（HbA1c）检测。若筛查结果正常，仍需定期随访；若出现异常，应进一步进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以明确诊断。（二）诊断标准与路径基层糖尿病的诊断应依据静脉血浆血糖而非毛细血管血糖，除非有经过校准的毛细血管血糖仪配合规范的质控流程。典型的糖尿病诊断标准如下：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）+随机血糖≥11.1mmol/L；2.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；3.葡萄糖负荷后2小时血糖（2h-PG）≥11.1mmol/L；4.在具备严格质量控制的实验室，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。注：无典型糖尿病症状者，需改日复查确认。基层医疗机构在首次诊断糖尿病时，应尽可能区分1型糖尿病和2型糖尿病。对于起病急、消瘦明显、有酮症倾向、年龄较轻的患者，应及时转诊至上级医院分型确诊，以免误诊延误治疗。二、评估与分层管理确诊后，应对患者进行全面的初始评估，并根据评估结果进行风险分层，制定个体化的管理方案。（一）初始评估内容1.病史采集：包括既往病史、家族史、用药史（特别是降糖药、降压药、调脂药）、生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒）、心理状态及自我管理能力。2.体格检查：身高、体重、BMI、腰围、血压、足背动脉搏动、皮肤检查等。3.实验室检查：空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、血脂四项（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、肝肾功能、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、心电图。4.并发症筛查：眼底检查（必要时转诊）、神经病变检查（10g单丝压力试验、振动觉）。（二）风险分层标准根据患者的血糖水平、并发症情况及合并症情况，将患者分为常规管理组和强化管理组。分层类别判定标准管理要求常规管理血糖控制达标，无并发症或仅有轻微并发症，无严重合并症。每3个月随访1次，每年进行1次全面并发症筛查。强化管理血糖控制不达标；或已有微血管/大血管并发症；或合并严重心血管疾病；或1型糖尿病；或妊娠期糖尿病。每2周至1个月随访1次，每3-6个月进行1次针对性并发症评估，必要时增加随访频次。三、治疗目标与控制策略（一）综合控制目标糖尿病的治疗不仅仅是降低血糖，更需要全面控制心血管危险因素。基层医生应与患者共同商议，设定个体化的治疗目标。一般2型糖尿病患者的综合控制目标建议如下：1.HbA1c：<7.0%（对于年轻、病程短、无并发症者，可控制在<6.5%；对于老年人、预期寿命短、有严重低血糖史者，可放宽至<8.0%甚至更高）。2.血压：<130/80mmHg。3.血脂：LDL-C<2.6mmol/L（若合并ASCVD，则<1.8mmol/L或<1.4mmol/L）；TG<1.7mmol/L。4.体重：BMI<24.0kg/m²。（二）生活方式干预生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。1.医学营养治疗控制总热量摄入，维持理想体重。合理分配宏量营养素：碳水化合物占总热量的45%-60%，推荐选择低血糖生成指数（GI）的食物；蛋白质占15%-20%；脂肪占25%-35%，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入。增加膳食纤维摄入，推荐每日摄入量达到25-30g。实行“餐盘法”：将餐盘分为四份，1/2为非淀粉类蔬菜，1/4为优质蛋白质（鱼、禽、蛋、豆），1/4为全谷物或淀粉类食物。2.运动治疗运动原则：适量、规律、循序渐进。运动形式：有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车）与抗阻运动（哑铃、弹力带）相结合。运动频率与强度：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走），每周至少3天，间隔不超过2天；每周至少2-3次抗阻运动。注意事项：运动前后监测血糖，若血糖>16.7mmol/L且伴有酮体或<3.9mmol/L时应暂停运动，待纠正后再进行。3.戒烟限酒吸烟是糖尿病大血管病变的独立危险因素，应强烈建议患者戒烟并提供戒烟指导。不推荐糖尿病患者饮酒，若饮酒应计算热量并限制量（女性每日不超过1个标准饮酒单位，男性不超过2个）。（三）药物治疗路径基层医疗机构应掌握常用口服降糖药和胰岛素的适应症、禁忌症及不良反应。1.二甲双胍：若无禁忌证，二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的首选，且应保留在治疗方案中。肾功能不全患者需根据eGFR调整剂量或停用。2.胰岛素促泌剂：主要包括磺脲类和格列奈类。使用时需警惕低血糖风险，老年人及肝肾功能不全者慎用。3.α-糖苷酶抑制剂：适用于以碳水化合物为主要饮食成分且餐后血糖升高的患者。4.胰岛素增敏剂（TZDs）：使用期间需监测心功能，有充血性心力衰竭病史者禁用。5.SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）：具有降糖、减重、降压及心肾保护作用。适用于合并ASCVD、心力衰竭或慢性肾脏病的患者。需注意泌尿生殖系感染风险。6.GLP-1受体激动剂：具有显著的降糖、减重及心血管保护作用。部分制剂需皮下注射，目前已有口服制剂上市。7.胰岛素治疗：当两种口服降糖药联合治疗3个月后HbA1c仍未达标，或新诊断的2型糖尿病HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L时，应启动胰岛素治疗。基层医生应掌握基础胰岛素（如地特胰岛素、甘精胰岛素、德谷胰岛素）的起始方案。常用降糖药物特点简表：药物类别代表药物优点缺点/注意事项基层应用建议双胍类二甲双胍降糖效果确切，不增加体重，无低血糖，价格低廉胃肠道反应，乳酸酸中毒（罕见）首选一线用药，全程保留磺脲类格列美脲、格列齐特降糖力强，价格便宜体重增加，易致低血糖肝肾功能不全者慎用格列奈类瑞格列奈起效快，半衰期短，主要控制餐后血糖体重增加，需频繁进餐服药餐时服用，适合老年患者α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖不引起低血糖，降低餐后血糖胃肠道反应明显（排气增多）适合饮食以碳水化合物为主者SGLT-2抑制剂达格列净、恩格列净减重、降压、心肾保护尿路感染，罕见酮症合并心衰、CKD者优先GLP-1RA利拉鲁肽强效降糖，减重，心血管获益胃肠道反应，注射给药合并肥胖、ASCVD者优先胰岛素基础胰岛素、预混胰岛素无肝肾禁忌，降糖效力最强体重增加，低血糖风险口服药失效或高血糖时启动四、并发症的筛查与防治（一）糖尿病慢性并发症1.糖尿病肾脏病变（DKD）筛查：所有确诊患者每年至少检测1次UACR和eGFR。管理：控制血糖、控制血压（首选ACEI或ARB），减少蛋白尿。2.糖尿病视网膜病变（DR）筛查：1型糖尿病病程5年后、2型糖尿病确诊后每年进行1次眼底检查。基层医生可通过免散瞳眼底照相机进行初筛。管理：严格控制血糖和血压。一旦发现中度非增殖期或增殖期病变，应立即转诊至眼科进行激光治疗或抗VEGF治疗。3.糖尿病神经病变筛查：定期进行10g单丝压力试验检查足部感觉，以及震动觉检查。管理：控制血糖是基础。针对疼痛性神经病变，可使用甲钴胺、α-硫辛酸、加巴喷丁或普瑞巴林等药物缓解症状。4.糖尿病足病筛查：每次随访时进行足部检查，观察有无畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化。管理：强调预防为主，教育患者每日洗脚、检查足部、穿合适的鞋袜。一旦出现足部皮肤破溃，无论面积大小，必须立即转诊至上级医院足病专科或创面修复科，严禁基层自行处理深部溃疡。（二）急性并发症识别与处理基层医生主要任务是识别和初步处理，并迅速转诊。1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：表现为高血糖、酮症、酸中毒。患者出现食欲减退、恶心呕吐、腹痛、呼吸深快（烂苹果味）、意识模糊等。处理原则：立即建立静脉通道补液，小剂量胰岛素静滴，并紧急转诊。2.高渗性高血糖状态（HHS）：多见于老年2型糖尿病患者，表现为严重高血糖（常>33.3mmol/L）、高血浆渗透压、无明显酮症。患者常有严重脱水、神志障碍。处理原则同DKA，积极补液，紧急转诊。3.严重低血糖：血糖<3.0mmol/L，或伴有意识障碍。处理：意识清醒者给予口服15-20g碳水化合物；意识障碍者给予50%葡萄糖液20-40ml静脉推注或肌注胰高血糖素。待患者清醒后，需监测血糖，必要时转诊寻找原因。五、转诊机制建立顺畅的双向转诊机制是保障医疗安全的关键。基层医生应明确上转和下转的标准。（一）上转标准（基层转上级医院）1.急性并发症：如DKA、HHS、乳酸酸中毒、严重低血糖且意识不清者。2.新诊断的1型糖尿病或妊娠期糖尿病。3.诊断不明：如血糖波动大，原因不明；或疑似继发性糖尿病。4.治疗困难：规范治疗3个月血糖仍不达标；或频繁发生低血糖。5.严重慢性并发症：增殖性视网膜病变、糖尿病足溃疡（尤其是Wagner2级以上）、肾衰竭eGFR<45ml/min等。6.需要调整治疗方案：如需启动胰岛素泵治疗、需使用基层尚未配备的药物。（二）下转标准（上级医院转基层）1.急性并发症得到控制，病情稳定，治疗方案已明确。2.诊断明确，治疗方案确定，血糖控制平稳。3.慢性并发症已进入稳定期，仅需维持治疗和康复。六、随访与管理流程（一）随访频率根据分层管理结果，常规管理患者每3个月随访1次，强化管理患者每2周至1个月随访1次。对于未达标者，应缩短随访间隔。（二）随访内容1.测量空腹血糖、血压、体重。2.询问症状（多饮、多尿、视力模糊、手脚麻木等）。3.检查足部。4.评估服药依从性及生活方式改善情况。5.每3-6个月检测HbA1c。6.每年检测血脂、肾功能、眼底、神经传导速度。（三）年度评估每年对糖尿病患者进行一次全面评估，包括并发症筛查和心血管危险因素评估，并据此调整下一年的管理方案。七、健康教育与自我管理支持健康教育是糖尿病管理的“五驾马车”之一。基层医生应采用通俗易懂的语言，利用宣传册、视频、小组教育等多种形式开展教育。（一）核心教育内容1.疾病知识：糖尿病的本质、危害及可防可控性。2.饮食技能：如何计算热量、食物交换份法、学会看食品营养标签。3.运动指导：如何选择运动方式、运动强度自测。4.药物指导：正确服用药物或注射胰岛素，了解药物副作用。5.自我监测：血糖仪的使用、血糖监测的时间点、记录血糖日记。6.并发症识别：认识低血糖症状及自救，识别急慢性并发症的早期信号。7.足部护理：日常洗脚、剪指甲、选鞋袜的技巧。（二）心理支持关注患者的心理状态，对于出现糖尿病痛苦、焦虑、抑郁的患者，应提供心理疏导或转诊至心理科。八、信息化与质量控制（一）信息化管理充分利用区域人口健康信息平台和电子健康档案（EHR），实现糖尿病患者信息的动态更新与共享。鼓励使用智能血糖仪、可穿戴设备等物联网技术，实现患者血糖数据的实时上传与远程监控。通过大数据分析，识别高危人群和管理短板，提升管理效率。（二）质量控制基层医疗卫生机构应建立糖尿病管理质量控制小组，定期对辖区内糖尿病管理情况进行考核。考核指标包括：1.管理率：是指辖区内已建档并接受管理的糖尿病患者人数占辖区内估算的糖尿病患者总人数的比例。2.规范管理率：是指按照要求进行随访的患者人数占辖区内管理糖尿病患