缺血性脑卒中二级预防中国专家共识（2025版）

缺血性脑卒中二级预防中国专家共识（2025版）随着人口老龄化进程加速及生活方式的改变，脑卒中已成为威胁我国国民健康的“头号杀手”，其中缺血性脑卒中占比高达80%以上。卒中后复发风险极高，且伴随复发往往导致致残率和死亡率显著上升，给家庭及社会带来沉重负担。因此，规范、科学的二级预防策略是改善缺血性脑卒中患者预后、降低复发率的核心环节。基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践特点，本共识旨在为临床医生提供全面、精准且可操作的缺血性脑卒中二级预防指导方案。一、危险因素的综合管理缺血性脑卒中的二级预防不仅仅是药物治疗，更是对潜在危险因素的全面筛查与长期管控。临床医生应针对每一位患者进行个体化评估，制定多维度的干预目标。1.1高血压的监测与控制高血压是脑卒中复发最重要的独立危险因素。严格控制血压能显著降低卒中复发风险，但需避免过度降压导致的脑灌注不足，特别是在急性期过后及重度脑动脉狭窄患者中。控制目标：一般患者：建议将血压控制在130/80mmHg以下。老年患者（≥65岁）：可根据耐受情况设定目标，一般建议140/90mmHg以下，若耐受良好可进一步降低。颅内外大动脉重度狭窄（>70%）患者：血压控制目标应适当放宽，建议收缩压控制在140-160mmHg之间，以保证脑血流灌注。药物选择策略：降压药物的选择应遵循个体化原则，优先选择长效制剂，平稳降压。常用的五大类降压药物（利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂）均可用于卒中二级预防。ACEI/ARB类：对于伴有糖尿病、蛋白尿或心力衰竭的患者，ACEI（如培哚普利、雷米普利）或ARB（如缬沙坦、厄贝沙坦）是首选，不仅降压还能改善血管内皮功能。CCB类：对于老年患者、单纯收缩期高血压或伴有颈动脉斑块的患者，长效CCB（如氨氯地平、硝苯地平控释片）具有良好的血管保护作用。联合用药：若单药控制不达标，推荐联合用药，优选ACEI/ARB+CCB或ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂的组合。1.2血脂异常的管理动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的病理基础，而脂质代谢异常是其核心驱动力。强化降脂治疗是稳定斑块、逆转斑块的关键。控制目标与药物启动：缺血性脑卒中患者属于极高危人群，应立即启动或强化他汀类药物治疗。风险分层LDL-C目标值非HDL-C目标值推荐治疗方案极高危（非心源性卒中）<1.8mmol/L(70mg/dL)<2.6mmol/L(100mg/dL)中高强度他汀超高危（伴有ASCVD，多危险因素）<1.4mmol/L(55mg/dL)<2.2mmol/L(85mg/dL)最大耐受剂量他汀极高危且基线LDL-C较高较基线降低≥50%较基线降低≥50%他汀联合非他汀类药物治疗策略：他汀类药物：推荐使用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等强效他汀。需注意监测肝功能（转氨酶超过正常上限3倍需停药）及肌酸激酶（CK超过正常上限5倍或伴有肌痛症状需停药）。非他汀类药物：若他汀最大耐受剂量治疗后LDL-C仍未达标，建议联合依折麦布；若两者联合仍不达标，可考虑联合PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗），此类药物能将LDL-C进一步降低50%-60%，显著降低斑块负荷。甘油三酯管理：当TG≥5.6mmol/L时，为预防急性胰腺炎需立即启用贝特类药物；若TG在2.3-5.6mmol/L之间且LDL-C已达标，可考虑联合高纯度鱼油制剂（IPE）以降低残余风险。1.3糖尿病的管理高血糖通过加速动脉硬化、增加血液粘稠度等多种机制促进卒中复发。二级预防中强调平稳降糖，避免低血糖。控制目标：HbA1c（糖化血红蛋白）：一般控制在<7.0%。对于年轻、病程短、无并发症的患者，目标可更严格（<6.5%）。对于老年、病程长、有严重低血糖史或合并严重心血管疾病的患者，目标可放宽至<8.0%。药物选择：二甲双胍：若无禁忌证（如肾功能不全eGFR<45），应作为一线用药。SGLT-2抑制剂：如达格列净、恩格列净，除降糖外，具有明确的心脑血管保护作用，能降低心衰住院风险和心血管死亡风险。GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽、司美格鲁肽，具有优异的降糖效果及减重作用，大型研究证实其能降低主要心血管不良事件风险。1.4生活方式干预生活方式的改变是药物治疗的基础，贯穿始终。营养膳食：推荐地中海饮食或DASH饮食模式。减少钠盐摄入（<5g/天），增加全谷物、蔬菜、水果、低脂乳制品摄入。限制饱和脂肪酸（如动物内脏、红肉）和反式脂肪酸（如油炸食品）的摄入。戒烟限酒：吸烟是卒中复发的强独立危险因素，必须强烈建议患者完全戒烟，并提供尼古丁替代疗法或药物辅助（如伐尼克兰）。饮酒应适度，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，最好戒酒。体重管理：建议将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²范围内，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。体育锻炼：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟的高强度有氧运动，分3-5次进行。运动强度以心率达到（220-年龄）×60%-70%为宜。二、病因特异性预防策略根据TOAST分型，针对不同病因的缺血性脑卒中，二级预防策略存在显著差异。精准的病因诊断是制定方案的前提。2.1心源性栓塞心源性栓塞占缺血性卒中的20%-25%，复发风险高，且复发后往往致死致残率高。核心在于抗凝治疗。心房颤动（房颤）：抗凝评分：所有缺血性卒中患者均需筛查房颤。对于确诊房颤的患者，应使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中复发风险，使用HAS-BLED评分评估出血风险。抗凝药物选择：非瓣膜性房颤：首选新型口服抗凝药，包括直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）和直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）。NOACs较华法林具有更少的药物-食物相互作用，无需频繁监测INR，且颅内出血风险更低。瓣膜性房颤（如机械瓣置换术后、中重度二尖瓣狭窄）：只能选择华法林，目标INR值控制在2.0-3.0。抗凝启动时机：TIA或轻型卒中（NIHSS≤8分）：发病后1-3天即可启动。中型卒中（NIHSS8-16分）：发病后6天左右启动。重型卒中（NIHSS>16分）或伴有出血转化风险：发病后2周左右启动，需复查头颅CT确认无出血。其他心源性病因：卵圆孔未闭（PFO）：对于年龄18-60岁、无其他明确病因的缺血性卒中患者，若PFO合并房间隔瘤或大量右向左分流，建议行经皮PFO封堵术，术后需双联抗血小板治疗3-6个月，随后长期单抗。扩张型心肌病/心脏瓣膜病：若合并心房颤动或心腔内血栓，参照房颤抗凝策略；若仅为左心室射血分数降低但无房颤，目前证据支持抗血小板治疗，部分研究提示华法林或阿哌沙班可能有益，但需警惕出血。2.2大动脉粥样硬化性（LAA）主要指颅内外颈动脉、椎动脉及大脑中动脉等主干血管的粥样硬化性狭窄。颅外颈动脉狭窄：症状性颈动脉狭窄（50%-99%）：颈动脉内膜剥脱术（CEA）：对于狭窄程度≥70%的患者，CEA是首选治疗方案，尤其适合年龄较大、解剖结构适合的患者。颈动脉支架植入术（CAS）：对于狭窄程度≥70%但不适合CEA（如高位狭窄、对侧喉返神经麻痹、既往颈部放疗史）或高危手术风险的患者，推荐CAS。药物治疗：对于狭窄程度50%-69%的患者，根据个体情况选择手术或强化药物治疗；狭窄<50%者，首选强化药物治疗。围手术期抗栓：CEA或CAS术前需服用阿司匹林（100-300mg），CAS术后需双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）至少1-3个月，随后长期单抗。颅内动脉狭窄（ICAS）：这是中国人群缺血性卒中常见类型。药物治疗（基石）：无论狭窄程度如何，强化药物治疗均为首选。推荐阿司匹林（100mg）联合氯吡格雷（75mg）90天（基于CHANCE-2及SAMMPRIS研究），随后长期单抗。同时强化降脂（LDL-C<1.8mmol/L）及严格控制血压。介入治疗（Wingspan支架）：仅在经过强化药物治疗（至少3-6个月）后仍发生卒中事件，且血管狭窄程度≥70%、位于主要供血动脉的患者中考虑。目前证据不支持常规开展支架植入术，因其围手术期并发症率相对较高。2.3小动脉闭塞型（腔隙性脑梗死）主要表现为腔隙性综合征，头颅影像学提示直径<1.5cm的小梗死灶，多由高血压导致深穿支动脉透明变性引起。抗血小板治疗：首选单药治疗（阿司匹林或氯吡格雷）。对于伴有高危复发风险（如既往卒中史、症状性颅内外狭窄）的急性期患者，可考虑短期双抗（21-90天），但长期双抗会增加出血风险，不推荐。危险因素控制：严格控制血压是预防腔隙性卒中复发的最关键措施。同时需关注血糖及血脂管理。三、抗血小板治疗方案的优化对于非心源性缺血性卒中患者，抗血小板治疗是二级预防的基石。3.1单药治疗阿司匹林（50-325mg/天，推荐100mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）是长期单抗的标准选择。阿司匹林不耐受：对于有阿司匹林过敏、严重溃疡病或不能耐受者，可替换为氯吡格雷。药物基因组学：CYP2C19基因多态性会影响氯吡格雷转化为活性代谢产物的效率。对于携带CYP2C19功能缺失等位基因（如*2,*3）的卒中高危人群，建议避免使用氯吡格雷，可换用替格瑞洛（90mg，每日两次）或阿司匹林。替格瑞洛起效快、抗血小板效力强，不受基因代谢影响，但需注意其增加呼吸困难及心动过缓的风险。3.2双联抗血小板治疗（DAPT）DAPT虽然能更强效抑制血小板，但显著增加出血风险，因此必须严格限定适用人群和疗程。适用人群推荐方案疗程备注高危非心源性TIA或轻型卒中（NIHSS≤3）阿司匹林+氯吡格雷21-90天欧美指南多推荐21天（POINT研究），中国共识基于CHANCE-2推荐90天，但需评估出血风险症状性颅内动脉狭窄阿司匹林+氯吡格雷90天之后改为单抗颅外颈动脉支架植入术后阿司匹林+氯吡格雷至少30天，最长3个月之后改为单抗卵圆孔未闭封堵术后阿司匹林+氯吡格雷1-6个月之后长期单抗四、其他特定情况的干预4.1高同型半胱氨酸血症（Hcy）这是中国卒中患者特有的高发危险因素，与叶酸代谢酶MTHFRC677T基因突变有关。筛查：建议对所有缺血性卒中患者进行血浆同型半胱氨酸水平检测。干预：当Hcy≥15μmol/L时，推荐补充叶酸（0.8mg/天）、维生素B6（25mg/天）和维生素B12（500μg/天）。基于CSPPT研究，对于高血压合并高Hcy的中国人群，依那普利叶酸片能显著降低首次卒中风险，二级预防中同样推荐常规补充，以降低复发风险。4.2阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）约60%-70%的卒中患者合并睡眠呼吸暂停，且多为阻塞性。筛查：建议对伴有打鼾、肥胖、日间嗜睡的卒中患者进行多导睡眠图（PSG）监测。干预：对于中重度OSA（AHI≥15次/小时），推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗。CPAP不仅能改善睡眠质量，还能通过纠正缺氧、降低交感神经兴奋性来降低卒中复发风险。4.3卒中后情感障碍与认知障碍卒中后抑郁（PSD）和卒中后认知障碍（PSCI）严重影响患者依从性及康复效果。心理干预：定期进行心理量表（如PHQ-9）筛查，对于轻度抑郁可给予心理支持及认知行为治疗。药物治疗：对于中重度抑郁，推荐使用SSRI类抗抑郁药（如舍曲林、西酞普兰），这类药物安全性较好，且有助于神经功能恢复。认知康复：对于PSCI患者，建议应用胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）或美金刚，同时结合认知康复训练。五、二级预防的长期随访与管理建立完善的随访机制是确保二级预防措施落地的保障。随访频率：出院后1个月：重点评估药物依从性、不良反应及血压、血糖控制情况。出院后3个月：评估神经功能恢复情况，调整抗血小板方案（如停用双抗），复查血脂、肝肾功能。此后每6个月：全面复查危险因素控制情况，筛查血管病变进展。随访内容：1.症状监测：是否有再次出现TIA症状、头晕、肢体无力等。2.生化指标：血脂四项、空腹血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、肝肾功能、肌酸激酶。3.影像学评估：对于颈动脉狭窄或颅内动脉狭窄患者，建议每年或每隔1-2年进行颈动脉超声、CTA或MRA检查，评估斑块稳定性及狭窄程度变化。4.药物依从性与安全性：询问是否有牙龈