围术期血栓风险分层预防中国专家共识（2025版）

围术期血栓风险分层预防中国专家共识（2025版）围术期血栓栓塞事件是导致外科手术患者非预期死亡和严重并发症的重要原因之一。随着外科手术复杂性的增加以及患者人口老龄化的加剧，围术期静脉血栓栓塞症（VTE）及动脉血栓事件的管理面临着前所未有的挑战。近年来，尽管国内外在血栓预防领域取得了显著进展，但在实际临床应用中，仍存在风险评估不足、预防措施执行不到位、出血与血栓平衡难以把握等痛点。为此，国内多学科专家在整合最新循证医学证据和真实世界数据的基础上，制定了本版专家共识，旨在为临床医师提供科学、精准、可落地的全流程血栓管理指导方案。一、围术期血栓形成的病理机制与流行病学特征围术期血栓形成是血管内皮损伤、血流动力学异常及血液高凝状态共同作用的结果。在外科手术中，组织创伤直接破坏血管内皮，暴露出皮下胶原和血管性血友病因子，启动外源性凝血途径。同时，手术应激导致大量炎症因子释放，进一步激活凝血级联反应。术中麻醉及术后制动使得下肢肌肉泵功能减弱，静脉回流减慢，血液淤滞显著增加了深静脉血栓（DVT）的风险。流行病学数据显示，在未采取任何预防措施的外科患者中，DVT的发生率可高达10%至40%，致命性肺栓塞（PE）发生率约为0.2%至0.5%。值得注意的是，随着微创手术的普及，手术时间缩短并未完全消除血栓风险，长时间的气腹建立和特殊体位（如头低脚高位）反而加剧了下肢静脉的血液淤滞。此外，肿瘤患者由于肿瘤细胞释放促凝物质，其围术期VTE风险是良性疾病的2至3倍。本版共识强调，传统的“一刀切”预防模式已不适应现代精准医疗的需求，必须基于病理机制和个体特征进行动态分层干预。二、围术期血栓风险分层评估体系精准的风险分层是实施科学预防的前提。本共识推荐采用多维度、动态化的评估模型，结合患者的基线特征、手术类型及围术期生命体征波动进行综合判定。1.静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估对于外科手术患者，推荐使用修订版Caprini评分模型进行VTE风险评估。该模型涵盖了年龄、体重指数（BMI）、既往VTE病史、恶性肿瘤、手术类型及时间等数十项危险因素。根据评分结果将患者分为低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）和极高危（≥5分）四个等级。对于内科住院患者或合并严重内科疾病的围术期患者，建议采用Padua评分模型，重点考量活动性肿瘤、既往VTE病史、制动状态、高龄及心肺功能不全等因素。2.动脉血栓风险评估围术期动脉血栓事件主要累及心脑血管系统。对于冠心病、颈动脉狭窄、心房颤动及脑卒中史患者，需进行独立的动脉血栓风险评估。推荐使用CHADS2-VASc评分评估房颤患者的缺血性卒中风险，同时结合手术类型（如血管外科手术、心脏外科手术）和手术紧急程度进行综合定级。3.出血风险评估与血栓-出血平衡血栓预防的核心矛盾在于抗凝带来的出血风险。在启动任何药物预防前，必须进行出血风险评估。推荐采用IMPROVE出血评分系统，重点评估肾功能不全、肝功能不全、血小板计数、高龄、活动性出血及围术期输血情况。临床医生需在“防栓”与“防出血”之间寻找动态平衡点，当出血风险极高时，应优先采用机械预防或暂缓药物预防。表1：围术期VTE风险分层与预防策略推荐风险分层评估标准（Caprini评分）推荐预防策略预防持续时间建议低危0-1分早期下床活动，基础预防术后即刻至出院中危2分机械预防（如IPC）为主，药物预防为辅术后7-10天或至活动恢复高危3-4分药物预防（LMWH等）联合机械预防术后7-14天极高危≥5分或肿瘤大手术药物预防联合机械预防，考虑延长预防术后28-35天（如腹盆腔肿瘤）三、围术期血栓预防的具体实施路径1.基础预防：贯穿围术期全过程基础预防是所有患者血栓管理的基石。包括术前缩短禁食水时间、避免过度脱水导致的血液浓缩；术中维持适当的血流动力学稳定，避免长时间低血压；术后强调早期下床活动。此外，围术期液体管理至关重要，应在目标导向液体治疗理念下，避免液体过负荷引起的组织水肿和液体不足引起的血液浓缩。2.机械预防：安全有效的物理屏障机械预防通过物理方法促进下肢静脉回流，不增加出血风险，适用于高出血风险或存在药物预防禁忌的患者。主要包括梯度压力袜（GCS）和间歇性充气加压装置（IPC）。间歇性充气加压装置（IPC）：通过周期性充气挤压下肢，模拟肌肉泵作用，加速静脉排空。建议在患者麻醉开始前即穿戴IPC，持续至术后患者完全恢复自主活动。对于长时间手术，术中应保持IPC处于工作状态。梯度压力袜（GCS）：提供从脚踝至大腿递减的梯度压力。需注意根据患者下肢周长选择合适尺寸，避免过紧导致局部皮肤坏死或过松失去预防效果。禁忌症：严重下肢动脉硬化闭塞症、严重下肢水肿、局部皮肤感染或坏死、急性DVT期（禁用）等。3.药物预防：精准用药与时机把握药物预防是中高危患者血栓预防的核心。常用药物包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、磺达肝癸钠及直接口服抗凝药（DOACs）。低分子肝素（LMWH）：围术期药物预防的首选。具有生物利用度高、抗凝效果可预测、无需常规监测等优点。对于肾功能正常患者，推荐皮下注射标准剂量（如依诺肝素40mgqd或那屈肝素0.4mlqd）。对于肌酐清除率<30ml/min的患者，建议减量使用或更换为普通肝素。普通肝素（UFH）：适用于严重肾功能不全患者。但其诱发肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险较LMWH高，需密切监测血小板计数。磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂，出血风险相对较低，但半衰期较长，且无特异性拮抗剂，在急诊外科或存在高出血风险手术中需谨慎使用。直接口服抗凝药（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，在骨科大手术后VTE预防中已有明确证据。本共识拓展了其在部分普外科及泌尿外科大手术中的应用推荐，但强调需在术后充分止血后方可启动。表2：常用预防性抗凝药物特性与围术期应用对比药物名称作用机制给药途径常用预防剂量肾功能不全调整主要不良反应依诺肝素抗Xa/IIa皮下注射40mgqdCrCl<30减量至20mgqd出血、HIT普通肝素抗Xa/IIa静脉/皮下5000Uq8h/q12h无需常规调整出血、HIT、骨质疏松磺达肝癸钠选择性Xa皮下注射2.5mgqdCrCl<30禁用出血（无拮抗剂）利伐沙班选择性Xa口服10mgqd慎用，重度不全禁用出血、肝酶异常4.药物预防的启动与停机时机抗凝药物的应用时机是平衡血栓与出血风险的关键节点。术前停药：对于长期服用华法林的患者，术前需停药5-7天，直至国际标准化比值（INR）降至正常范围。对于服用DOACs的患者，需根据其半衰期和肾功能决定停药时间，通常为术前24-48小时。术后启动：对于高出血风险手术（如肝脏切除、泌尿外科切开后盆腔手术），建议术后24-72小时确认无活动性出血后再启动LMWH预防。对于出血风险较低的手术，可在术后12小时即启动预防剂量抗凝。四、专科手术的定制化预防策略不同专科手术的创伤程度、患者基础疾病特征及术后恢复路径差异巨大，必须采取定制化的血栓预防策略。1.骨科大手术全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）及髋部周围骨折手术（HFS）是VTE极高危手术。除常规使用IPC外，药物预防是核心。推荐术后12-24小时启动LMWH或DOACs。对于TKA患者，若使用止血带时间较长，术后需警惕肢体再灌注损伤引发的血管内皮功能障碍，建议延长药物预防时间至术后35天。2.普外科与肿瘤外科开腹手术及腹盆腔恶性肿瘤根治术具有创伤大、手术时间长、术后需长期卧床等特点。此类患者不仅存在高凝状态，往往还伴有引流管多、潜在创面渗血风险。推荐采用“机械预防+延迟药物预防”策略。即术中开始使用IPC，术后24-48小时视引流液性状和量，启动LMWH预防。对于行腹腔镜胃肠肿瘤根治术的患者，尽管属微创手术，但由于气腹压力及截石位的影响，仍应按高危患者管理，药物预防维持7-14天。3.神经外科手术神经外科手术由于涉及中枢神经系统，术后颅内出血后果极其严重，血栓预防面临“最高级别出血风险”的挑战。对于开颅手术，不推荐常规预防性使用抗凝药物，强烈推荐使用机械预防（GCS联合IPC）。对于脊柱手术，若手术时间长且存在肢体瘫痪，可在术后24-72小时且复查CT无出血后，极为谨慎地启动LMWH。对于脑肿瘤患者，尤其是胶质瘤，VTE风险极高，需在多学科团队（MDT）评估下个体化用药。4.心血管外科手术冠状动脉旁路移植术（CABG）及心脏瓣膜置换术后，患者需面临桥血管闭塞及人工瓣膜血栓的风险。除术前已有的抗血小板或抗凝基础外，术后早期通常桥接普通肝素或低分子肝素。对于同期行体外循环的患者，需综合考虑凝血功能恢复情况，通常在术后引流量稳定后（一般术后12-24小时）开始小剂量抗凝。5.创伤与急诊外科创伤患者常伴有骨折、脊髓损伤及多脏器损伤，血栓形成迅速且发生率极高。由于急诊手术往往无法进行详尽的术前评估，推荐对所有严重创伤患者在排除活动性出血后，尽早（损伤控制稳定后24小时内）启动机械联合药物预防。骨盆骨折合并静脉丛损伤的患者，必要时可考虑行可回收下腔静脉滤器植入，以预防致命性PE，但这不作为常规推荐手段。五、出血并发症与肝素诱导的血小板减少症（HIT）管理1.围术期出血并发症的识别与处理抗凝药物使用过程中，需动态监测血红蛋白、引流液性状及切口渗血情况。若出现血红蛋白进行性下降、引流液突然增加或出现神经系统体征（提示颅内出血），应立即暂停抗凝药物。对于LMWH引起的出血，可考虑使用鱼精蛋白部分中和（1mg鱼精蛋白中和100抗Xa单位LMWH，最大剂量不超过50mg）。对于DOACs引起的严重出血，需使用特异性拮抗剂（如达比加群的依达赛珠单抗，Xa因子抑制剂的Andexanetalfa）或激活的全血/凝血酶原复合物。2.肝素诱导的血小板减少症（HIT）HIT是肝素类药物使用的严重免疫并发症。通常发生在应用肝素后5-14天，表现为血小板计数下降>50%或绝对值降至正常下限以下，伴有新发血栓形成。一旦临床高度怀疑或确诊HIT，必须立即停用所有肝素类药物（包括LMWH和UFH及冲管用的肝素液）。替代抗凝药物推荐使用非肝素类抗凝药，如阿加曲班或比伐卢定。由于这类药物半衰期短，需在严密监测下静脉泵入，并适时过渡到华法林或DOACs。六、围术期抗凝药物的桥接管理对于长期服用抗凝药物（如华法林）的房颤、机械瓣膜置换或既往VTE患者，围术期面临停药带来的血栓反弹风险。传统的桥接治疗（停用华法林期间使用LMWH过渡）曾被广泛采用。然而，近期大型临床研究表明，对于多数中低血栓风险患者，桥接治疗带来的出血风险显著超过其防栓获益。本共识提出“精准桥接”理念：1.高血栓风险患者：如近期（3个月内）发生VTE、二尖瓣机械瓣膜置换、CHA2DS2-VASc评分≥7分的房颤患者，仍推荐进行桥接治疗。通常在术前5天停用华法林，当INR降至2.0以下时，给予治疗剂量的LMWH，术前24小时停用LMWH。2.中低血栓风险患者：如单纯主动脉瓣机械瓣置换、非瓣膜性房颤且评分<5分，不推荐常规桥接治疗。围术期仅需停用华法林，术后在止血确切的情况下尽早恢复华法林或转换为DOACs。3.新型口服抗凝药（DOACs）的围术期管理：由于DOACs起效快、半衰期短，通常无需进行桥接治疗。术前停药时间依据肾功能和手术出血风险决定，通常为24-48小时；术后无出血风险时，可在24-48小时后直接恢复原剂量DOACs。七、围术期血栓预防的质控与多学科协作（MDT）1.建立医院内VTE防治体系高质量的血栓预防依赖于系统化的医院管理。医疗机构应建立由医务处牵头，血管外科、呼吸科、骨科、普外科、麻醉科及护理部共同参与的VTE防治管理委员会。通过电子病历系统嵌入Caprini评分量表，实现强制预警与临床决策支持（CDSS）。2.护理团队在血栓预防中的核心作用护理人员是预防措施的一线执行者。共识强调护理团队在病情观察、机械预防设备的规范使用、药物不良反应监测及患者宣教中的关键地位。要求建立标准化的护理流程，包括：术后每2小时协助翻身、指导踝泵运动、定时检查GCS穿戴规范性及IPC运作状态。3.动态反馈与持续质量改进依托医院信息系统，定期统计各手术科室的VTE风险评估率、预防措施实施率以及症状性VTE发生率。通过PDCA（计划-执行-检查-处理）循环，定期分析预防失败或严重出血的病例，查找系统漏洞并进行针对性改进。鼓励各科室依据本共识制定符合自身专科特点的临床路径，推动围术期血栓管理向精细化、同质化方向发展。4.患者教育与出院随访患者依从性是影响长期预防效果的重要因素。出院前，医护团队应通过图文、视频等多种形式，向患者及家属普及DVT的临床表现（如单侧下肢肿胀、疼痛）、PE的预警信号（如突发胸闷、气促、咯血）及应对措施。对于需带药出院行延长预防的患者，详细指导皮下注射技术、用药时间及自我监测出血的方法（如观察牙龈出血、皮肤