消化性溃疡并发症防治中国专家共识（2026版）

消化性溃疡并发症防治中国专家共识（2026版）前言消化性溃疡（PepticUlcer,PU）作为全球范围内常见的消化系统疾病，其并发症主要包括出血、穿孔、梗阻及癌变，尽管近年来质子泵抑制剂和幽门螺杆菌根除治疗已广泛应用，但受人口老龄化、非甾体抗炎药及抗血小板药物广泛使用等因素影响，消化性溃疡并发症的发病率和死亡率依然维持在较高水平。为了进一步规范我国消化性溃疡并发症的防治策略，提高临床诊治水平，改善患者预后，特组织相关领域专家，在循证医学证据基础上，结合国内外最新研究进展及我国临床实际情况，对《消化性溃疡并发症防治专家共识》进行更新，旨在为临床医师提供更具针对性和操作性的指导意见。一、消化性溃疡并发症的流行病学与高危因素消化性溃疡并发症的发生是多种因素共同作用的结果。近年来，临床数据显示，消化性溃疡出血占上消化道出血病例的50%以上，是消化科最常见的急症。值得注意的是，老年患者（>65岁）由于伴随疾病多、血管硬化及药物使用等因素，发生并发症后的死亡风险显著高于年轻患者。长期服用阿司匹林、非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗凝药以及吸烟、饮酒、精神应激等均是诱发溃疡及其并发症的独立危险因素。此外，幽门螺杆菌感染虽在部分地区呈下降趋势，但其仍是导致溃疡复发和并发症发生的关键病原体。专家共识强调，在接诊高危人群时，应详细评估用药史及生活习惯，进行早期风险分层。二、消化性溃疡出血的诊断与评估消化性溃疡出血的临床表现差异较大，从隐血阳性到失血性休克不等。对于疑似上消化道出血的患者，应立即进行血流动力学评估，包括心率、血压、尿量及末梢循环状态。血流动力学不稳定的患者应立即启动液体复苏，并建立通畅的静脉通道。内镜检查是诊断消化性溃疡出血的金标准，也是进行风险分层和治疗的基石。建议入院后24小时内（最好是12小时内）对严重出血患者进行急诊胃镜检查。在评估溃疡出血风险时，推荐使用Forrest分级对内镜下出血征象进行分类，这对预测再出血风险及制定治疗方案至关重要。以下是Forrest分级与临床风险对照表：Forrest分级内镜下表现再出血风险（%）推荐治疗策略Ia喷射状活动性出血55立即内镜止血，若失败需介入或手术Ib活动性渗血（非喷射）55立即内镜止血IIa血管裸露，无活动性出血43立即内镜止血IIb附着血凝块22冲洗后评估，必要时止血治疗IIc黑色基底10药物治疗，观察III基底洁净5药物治疗，出院随访除内镜表现外，临床评分系统如Blatchford评分和Rockall评分也有助于预测患者是否需要输血、内镜干预或手术，以及评估死亡风险。Blatchford评分主要用于评估是否需要干预（如内镜治疗、输血或手术），而Rockall评分则更侧重于预后评估。三、消化性溃疡出血的治疗（一）抑酸药物治疗抑酸治疗是消化性溃疡出血的基础治疗，其目的是提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块稳定。大量循证医学证据表明，大剂量质子泵抑制剂静脉输注可有效降低再出血率及外科手术率。推荐方案为：内镜检查前给予静脉推注质子泵抑制剂（如艾司奥美拉唑80mg），随后以8mg/h的速度持续静脉输注72小时。对于低危患者（ForrestIIc、III级），亦可考虑标准剂量静脉滴注或口服质子泵抑制剂。需要注意的是，对于正在服用氯吡格雷的患者，应避免使用奥美拉唑或艾司奥美拉唑，因其可能会竞争性地抑制肝药酶CYP2C19，从而降低氯吡格雷的抗血小板活性，增加心血管不良事件风险，此类患者推荐选用泮托拉唑或雷贝拉唑等对肝药酶影响较小的药物。（二）内镜下止血治疗内镜下止血治疗是消化性溃疡出血的一线治疗手段。对于ForrestIa-IIb级的溃疡出血灶，均应考虑行内镜下治疗。常用的内镜止血方法包括：1.注射治疗：常用药物包括1:10000肾上腺素、高渗盐水、硬化剂等。肾上腺素注射通过局部压迫血管和收缩血管达到止血目的，但再出血率相对较高，建议联合其他机械或热凝治疗。2.热凝治疗：包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头等。热凝能使组织蛋白凝固、血管闭塞，止血效果确切。3.机械治疗：主要是金属夹止血。金属夹尤其适用于血管裸露（IIa级）及活动性出血（Ia、Ib级）的病灶，其闭合夹闭作用类似“外科缝合”，止血效果优于单纯注射或热凝。对于较深的溃疡，推荐使用钛夹联合尼龙绳的“荷包缝合”技术或OTSC（Over-the-scopeClip）系统，以降低穿孔风险并提高止血成功率。（三）介入与外科治疗尽管内镜和药物治疗取得了显著进展，但仍有一部分患者（约5%-10%）发生持续出血或再出血。对于经2次内镜下治疗后仍无法控制的出血，应视为顽固性出血。此时，应根据患者的血流动力学状况及出血部位，及时考虑介入放射学治疗或外科手术治疗。血管造影及栓塞治疗（TAE）适用于无法耐受手术或高龄高危患者，尤其对于出血速度较快且责任血管明确的患者效果较好。外科手术则是最终的“挽救”手段，主要适用于穿孔并发大出血、介入治疗失败或具备手术指征的穿透性溃疡。手术方式应尽可能简单有效，以控制出血和挽救生命为首要目标。四、消化性溃疡穿孔的诊断与治疗（一）诊断溃疡穿孔是消化性溃疡严重的并发症，多见于十二指肠前壁溃疡。典型表现为突发性、剧烈的上腹痛，迅速波及全腹，呈“板状腹”，伴有明显的压痛、反跳痛及肌紧张。约75%的患者立位腹部X线或CT检查可发现膈下游离气体，这是确诊的重要依据。对于症状典型但膈下无游离气体的患者，应行腹部CT检查，CT不仅能发现少量的腹腔游离气体，还能评估腹腔积液的范围及穿孔部位。此外，诊断性腹腔穿刺若抽出胆汁性或浑浊液体，亦有助于诊断。（二）治疗策略溃疡穿孔的治疗分为非手术治疗和手术治疗。1.非手术治疗：适用于空腹穿孔、穿孔时间短（<24小时）、症状较轻、腹膜炎局限且全身情况良好的患者。主要措施包括禁食水、胃肠减压、广谱强效抗生素覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌（如第三代头孢菌素联合甲硝唑）、质子泵抑制剂抑酸及静脉营养支持。治疗期间需严密监测生命体征及腹部体征，若病情加重，应立即转为手术。2.手术治疗：适用于穿孔时间长、伴有弥漫性腹膜炎、感染性休克或高龄伴多种基础疾病的患者。手术方式主要包括单纯穿孔修补术和根治性手术（如胃大部切除术）。单纯穿孔修补术操作简单、创伤小，是目前主流术式。对于幽门螺杆菌阳性且无梗阻病史的患者，修补术后应行幽门螺杆菌根除治疗，可有效预防溃疡复发。但对于同时伴有胃出口梗阻或怀疑癌变的病例，则应行根治性手术。随着微创技术的发展，腹腔镜下穿孔修补术已成为首选术式。相比开腹手术，腹腔镜手术具有视野清晰、创伤小、恢复快、切口感染率低等优势，尤其适用于诊断不明确需探查的病例。术中需彻底冲洗腹腔，放置引流管。五、胃流出道梗阻的诊断与治疗胃流出道梗阻主要由十二指肠球部溃疡或幽门管溃疡引起，包括痉挛性、水肿性和瘢痕性梗阻。前两者多为功能性或炎症性，经内科治疗可缓解；后者则为器质性病变，需外科或内镜干预。（一）临床表现与诊断患者主要表现为上腹胀满、嗳气、反酸，且以餐后为甚，伴有明显的呕吐，呕吐物为宿食，常含有隔餐甚至隔日的食物，无胆汁。体检可见上腹部膨隆、胃型及蠕动波，并可闻及振水声。上消化道造影或胃镜检查可明确诊断。胃镜检查不仅可直接观察幽门及十二指肠球部的形态，还能鉴别炎症水肿与瘢痕狭窄。如果内镜能通过幽门，则多提示水肿或痉挛可能性大；若内镜无法通过，且见幽门管狭窄、变形、僵硬，则多为瘢痕性梗阻。（二）治疗1.内科保守治疗：对于初次发作、考虑为水肿或痉挛引起的梗阻，应首先采取保守治疗。措施包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、静脉给予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂。部分患者在水肿消退后，梗阻症状可缓解。2.内镜治疗：对于幽门管及十二指肠球部的良性狭窄，内镜下球囊扩张术是首选的非手术治疗方法。通过气囊机械性扩张狭窄环，可使纤维组织断裂，管腔扩大。建议采用逐步扩张法，避免一次性强力扩张导致穿孔。对于严重狭窄或扩张后易复发者，可在狭窄处局部注射糖皮质激素（如曲安奈德）以抑制纤维结缔组织增生。3.手术治疗：对于内镜扩张治疗无效、复发次数多或怀疑有癌变的患者，应考虑手术治疗。手术方式首选胃大部切除术（BillrothI式或II式吻合术），既能解除梗阻，又能切除溃疡病灶。对于高龄、全身情况差无法耐受切除手术者，可行胃空肠吻合术（捷径手术）以解除梗阻，同时应并行迷走神经切断术以减少溃疡复发。六、消化性溃疡与幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌感染是消化性溃疡发生和复发的主要原因，也是导致并发症发生的独立危险因素。因此，对于所有伴有并发症的消化性溃疡患者，若无抗衡因素，均应进行幽门螺杆菌检测和根除治疗。在活动性出血期，由于可能存在快速尿素酶试验假阴性的情况，推荐进行病理组织学检查或粪便抗原检测。根除治疗应在出血得到控制且患者恢复饮食后尽早开始。目前推荐的根除方案为含铋剂的四联疗法，即：质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素，疗程为14天。具体用药方案如下表所示：药物类别推荐药物剂量及用法质子泵抑制剂（PPI）艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等标准剂量，早晚饭前各一次铋剂枸橼酸铋钾、胶体果胶铋标准剂量，早晚饭前各一次（与PPI同服）抗生素组1阿莫西林1000mg，早晚饭后各一次抗生素组2克拉霉素500mg，早晚饭后各一次抗生素组3甲硝唑400mg，早晚饭后各一次抗生素组4四环素500mg，早晚饭后各一次抗生素组5呋喃唑酮100mg，早晚饭后各一次注：抗生素的选择需参考当地抗生素耐药率及患者既往用药史。青霉素过敏者可用四环素或甲硝唑替代阿莫西林。治疗结束后，应间隔至少4周以上复查幽门螺杆菌，推荐使用尿素呼气试验。七、抗血小板药物和NSAIDs相关溃疡并发症的防治随着心脑血管疾病发病率的上升，长期服用小剂量阿司匹林和其他非甾体抗炎药的人群日益庞大，这类药物导致的消化道损伤及并发症问题日益突出。（一）风险预防对于需要长期服用阿司匹林或NSAIDs的患者，应首先进行消化道风险评估。高危因素包括：既往有溃疡病史、年龄>65岁、联用抗凝药或糖皮质激素、幽门螺杆菌感染等。对于高危人群，建议在开始抗血小板或NSAIDs治疗前，先筛查并根除幽门螺杆菌。同时，应常规给予质子泵抑制剂进行预防性治疗，可有效降低溃疡出血的风险。对于不能耐受PPI的患者，可考虑使用H2受体拮抗剂（需加倍剂量）或米索前列醇。（二）出血后的用药管理对于因服用阿司匹林或NSAIDs导致溃疡出血的患者，在出血急性期需暂停上述药物。待出血稳定、溃疡愈合后，需权衡心脑血管血栓风险与消化道再出血风险，决定是否恢复用药。1.阿司司林：对于心血管病高危患者（如植入药物洗脱支架后、急性冠脉综合征后），建议在出血控制后3-7天尽早恢复小剂量阿司匹林治疗，同时联合PPI。过早恢复会增加再出血风险，但延迟恢复（>7-10天）则显著增加心血管不良事件风险。2.氯吡格雷：若患者不能耐受阿司匹林，氯吡格雷是替代选择，但氯吡格雷本身亦可诱发溃疡，其消化道安全性并不优于阿司匹林联合PPI。3.抗凝药：对于服用华法林或新型口服抗凝药的患者，一旦发生出血，应立即停药并给予拮抗剂（如维生素K、凝血酶原复合物）。恢复用药时机取决于栓塞风险，通常建议在内镜止血确认后且患者能耐受口服抗凝药时恢复，需与心内科或神经内科医师共同决策。八、消化性溃疡癌变的监测尽管胃溃疡癌变率较低（约1%-3%），但十二指肠球部溃疡极少癌变。对于胃溃疡患者，尤其是年龄>45岁、症状不典型、经正规治疗效果不佳或伴有体重下降、贫血、黑便等症状者，必须通过内镜检查结合病理活检明确诊断，排除恶性肿瘤。内镜下表现如溃疡边缘不规则、底部分凹不平、结节状隆起、周围黏膜皱襞中断等均提示恶变可能。所有初诊的胃溃疡患者，在治疗过程中应定期复查胃镜。建议在治疗后6-8周进行首次复查，必要时进行多部位深挖活检。如果溃疡虽经治疗但未完全愈合，或者活检病理显示中重度不典型增生，则应立即采取外科手术或内镜下黏膜切除/剥离术（ESD/EMR）治疗。九、随访与长期管理消化性溃疡并发症的发生往往是溃疡反复发作及治疗不规范的结果。因此，出院后的长期随访管理至关重要。随访内容应包括：1.生活方式干预：戒烟、限酒，规律饮食，避免过度劳累和精神紧张，慎用对胃黏膜有损伤的药物。2.用药指导：指导患者正确服用抑酸药物，告知药物可能的副作用及停药指征。对于长期服用NSAIDs