慢性肾功能不全

医学专题讲座慢性肾功能不全病因·分期·诊断·治疗·管理2026年慢性肾脏病的概念界定肾脏结构或功能异常持续超过3个月，并影响健康判定依据估算肾小球滤过率<60，或存在肾损伤标志肾损伤标志：白蛋白尿、尿沉渣异常、电解质紊乱、影像学异常、病理异常、肾移植史慢性肾功能不全是CKD进展至肾功能持续减退的阶段关键区分病程时限可逆程度进展速度流行现状与疾病负担患病率高而知晓率低，早期识别严重不足中国成人CKD患病率10.8%受累人群规模庞大知晓率远低于患病率疾病知晓率12.5%多数患者确诊时已进入中晚期约10.8%成人患病率约12.5%疾病知晓率庞大受累人群叠加极低知晓率，早期识别严重不足，大量患者错失干预时机。病因构成与危险因素梳理病因谱与危险因素，疾病来源多样且部分可干预主要病因4类糖尿病肾病高血压肾损害原发性肾小球肾炎多囊肾危险因素6项高龄糖尿病高血压肥胖高尿酸血症心血管疾病药物与毒物非甾体抗炎药药物与毒物氨基糖苷类药物与毒物含马兜铃酸中草药部分病因可干预，早期控制是延缓进展的关键病因谱变迁：糖尿病肾病与高血压肾损害占比持续上升CKD分期与肾功能分级CKD分期与肾功能分级对照分期估算肾小球滤过率肾功能状态G1不低于90正常或偏高G260至89轻度下降G3a45至59轻中度下降G3b30至44中重度下降G415至29重度下降G5低于15肾衰竭分期需结合白蛋白尿分级综合评估风险发病机制与进展动力第1步起始损伤起始损伤免疫、代谢与血流动力学因素共同参与。第2步高滤过残余肾单位高滤过肾小球内高压、高灌注、高滤过。第3步硬化进行性硬化系膜基质增生，肾小球逐步硬化。第4步纤维化肾小管间质纤维化炎症浸润与成纤维细胞活化。第5步结局共同结局肾单位进行性丢失，肾功能不可逆减退。加重因素高血压蛋白尿高血糖高脂血症早期临床表现与识别线索早期常无症状，极易被忽视早期常无症状，极易被忽视夜尿增多、多尿提示浓缩功能减退乏力、食欲减退、轻度贫血非特异性消耗表现尿液异常泡沫尿、蛋白尿、血尿血压升高可作为早期信号高危人群应定期筛查勿待症状出现多系统受累表现慢性肾功能不全中晚期呈多系统受累，临床表现复杂多样消化系统食欲不振恶心呕吐口腔异味心血管系统高血压心力衰竭心包炎血液系统肾性贫血出血倾向骨骼与矿物质肾性骨病钙磷代谢紊乱神经肌肉乏力周围神经病变尿毒症脑病皮肤瘙痒色素沉着尿素霜实验室检查要点动态监测比单次结果更有价值尿液检查尿常规尿白蛋白肌酐比24小时尿蛋白定量肾功能血肌酐尿素氮估算肾小球滤过率电解质与酸碱血钾血钙血磷碳酸氢根血液学血红蛋白铁代谢指标其他甲状旁腺激素血脂血糖影像学与病理检查双肾已明显缩小者，活检需谨慎权衡检查手段与目的4项超声检查评估双肾体积、皮质厚度，排查积水或结石CT与MRI评估结构异常，鉴别梗阻核素显像了解分肾功能与排泄情况肾活检明确病因与病理分型，指导治疗慢性化征象3项双肾缩小皮质变薄回声增强诊断思路与鉴别诊断鉴别要点慢性肾病急性肾损伤起病速度缓慢进展多急性起病肾脏大小常缩小常正常贫血程度常明显相对较轻诱因隐匿多有明确诱因诊断三要素肾损伤证据病程时限肾功能水平诊断路径确认慢性：既往病史、既往肌酐记录、影像学慢性化征象病因诊断：结合病史、免疫学检查与病理结果同步评估：贫血、钙磷代谢与酸碱失衡治疗总则与延缓进展避免肾毒性药物与含碘造影剂治疗目标：延缓进展、减少并发症、提高生存质量控制血压一般目标低于130/80mmHg控制血糖采取个体化目标减少蛋白尿以血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂为基础综合管理同步控制血脂、尿酸，纠正贫血生活方式与营养管理饮食管理4项限制蛋白按分期个体化，以优质蛋白为主限盐每日食盐低于5克控钾磷高钾高磷者需严格限制保热量保证充足热量，避免营养不良生活方式3项戒烟限酒适度运动，控制体重体重控制避免超重加重代谢负担规律随访避免自行服用药物常见并发症的处理六类常见并发症，各有明确处理路径肾性贫血补充铁剂，必要时使用促红细胞生成素钙磷代谢紊乱限磷、使用磷结合剂与活性维生素D代谢性酸中毒口服碳酸氢钠纠正高钾血症限钾、应用降钾药物，必要时透析心血管并发症控制血压，加强容量管理感染及时识别并积极治疗肾脏替代治疗血液透析应用广泛，需建立血管通路腹膜透析可居家操作，有利于保护残余肾功能肾移植最佳治疗方式，需配型与长期免疫抑制预后判断与随访管理贯穿诊断、治疗与随访各环节，是延缓进展的核心保障积极干预可显著延缓肾功能进展分期决定疾病进展速度与预后基线蛋白尿持续蛋白尿提示肾损伤活动性血压与血糖控制达标水平直接影响肾功能衰退速率随访管理随访内容：肾功能、尿蛋白、血压、电解质、血红蛋白随访频率：随分