肝性脑病的急救护理

肝性脑病的急救护理识别·降氨·防护·预防汇报人：护理部2026年09月课程导览01认识肝性脑病定义机制与临床分期判断02急救流程识别评估到紧急处置链条03降氨用药规范肠道净化与药物精准应用04急救护理要点病情监测与安全防护05护理措施与预防饮食用药管理与复发预防认识肝性脑病读懂致命信号，才能抢回时间氨中毒是核心机制，分期判断决定处置节奏01疾病定义与核心机制理解氨中毒，才能理解急救为何要"抢时间"急救的根本方向是断氨源、排氨毒、护脑功能01疾病定义肝性脑病是严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征02核心机制肝功能受损或门体分流使氨蓄积，损伤脑细胞并引发脑水肿03脑水肿推手氨阻断鸟氨酸循环致氨解毒障碍，谷氨酸加氨生成谷氨酰胺04意识障碍加重芳香族氨基酸生成假性神经递质，阻断正常神经传导，加重意识障碍临床分期与分期判断分期判断决定处置节奏，2级起即需高度警惕分级主要表现0级

亚临床期轻微无明显行为异常，神经心理学测试可发现轻微认知障碍1级

轻度性格改变、焦虑欣快、睡眠周期紊乱、计算力轻度下降2级

中度定向力障碍、嗜睡或躁动、行为异常、扑翼样震颤3级

重度危重显著意识模糊或昏睡、言语混乱、对刺激有反应但无法完成指令4级

昏迷期濒危完全昏迷、对疼痛刺激无反应，可伴去大脑强直或癫痫常见诱因与识别识别诱因是急救的第一步，也是预防复发的关键消化道出血血液在肠道分解产生大量氨，是最常见诱因感染自发性腹膜炎、尿路感染等加重代谢紊乱电解质紊乱低钾血症、代谢性碱中毒使氨更易透过血脑屏障高蛋白饮食直接增加氨的生成来源药物因素镇静催眠药、大剂量排钾利尿剂可诱发或加重病情急救流程分秒必争，环环相扣从识别评估到紧急处置的黄金链条02急救原则与病情评估急救核心：快速阻断诱因、清除毒素、维持器官功能时间窗口极为有限，延误即加重脑损伤——先处理诱因，再谈评估。急救原则时间窗口抢救时间窗口极为有限，任何延误都可能加重脑损伤针对性处理明确诱因后针对性处理，是抢救成败的关键评病情评估意识状态使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）判断意识水平血氨测定动脉血氨大于50μmol/L为重要诊断依据，采样后须立即送检脑电图可显示脑电活动异常，有助于判断病情进展鉴别诊断需排除低血糖、尿毒症、酒精或药物中毒、颅内出血等其他病因初步处置四步要诀先救命再治病，气道与循环永远排在第一位1保持气道通畅确保气道开放，必要时协助气管插管2监测生命体征持续监测心率、血压、呼吸频率和氧饱和度并记录变化3建立静脉通路以便后续药物和液体快速输注4连接心电监护实时掌握病情动态，做好急救物品与器械准备安全防护体位防护患者取平卧、头偏向一侧，防止呕吐物误吸躁动防护躁动不安者遵医嘱静脉用药，专人救护，加床栏保护紧急处置与医嘱执行处置与治疗同步推进，环环不可断紧急处置与医嘱执行同步推进，环环不可断01同步推进紧急处置保持呼吸道通畅，给予吸氧与心电监护，必要时机械通气保障氧供准确执行有效医嘱：正确使用止血、促肝细胞生长药物处置与治疗同步推进02规范执行医嘱执行与内环境纠正积极治疗原发病，控制感染、止血等基础病因纠正代谢障碍与水、电解质紊乱，维持内环境稳定补钾规范：静脉补钾浓度不超过0.3%，速度不超过1g/h，目标血钾3.5~4.5mmol/L昏迷期患者禁食，保证热量与液体供应医嘱执行内环境稳定监测要点与转诊管理急救不是终点，监测与转诊决定最终预后生命体征与意识变化的持续监测，是后续转诊决策的首要依据01急救期急救期监测要点持续监测生命体征、意识变化、伴随症状及感知觉重点观察瞳孔大小及对光反应，警惕脑水肿导致的呼吸抑制观察有无出血倾向，准确记录出入量，维持水电解质平衡02长期管理转诊与长期管理病情稳定后转移至病房进一步治疗和观察，调整治疗方案长期管理：定期评估肝功能，监控病情变化，预防复发详细记录：所有操作与患者反应均需记录，便于追踪分析与流程改进降氨用药规范降氨是急救的核心战场肠道净化与降血氨药物精准应用03乳果糖规范应用乳果糖是一线降氨首选，滴定到位才算有效酸化肠道抑制产氨菌活性缓泻排氨加速氨排出兼顾防治预防与治疗兼顾作用机制酸化+缓泻酸化肠道环境，抑制产氨菌活性缓泻排氨，兼顾预防与治疗!安全红线不可逾越腹泻超过每日

4次稀水便

须

立即减量，防电解质紊乱加重脑病不可与

碱性泻药、抗酸药

同服合并

肾功能不全

者

无需减量灌肠操作规范灌肠溶液选对，是降氨还是加氨就在一线之间灌肠溶液选对，是降氨还是加氨就在一线之间01灌肠操作要点操作要点适用于无法口服或需快速清除肠道含氮物质者保留灌肠可用乳果糖50~100ml加温水200ml，每日1~2次患者取左侧卧位，保留时间

30分钟以上，保证药液充分作用可使用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，酸化肠道减少氨吸收02灌肠安全红线安全红线禁用肥皂水灌肠：碱性环境会促进氨吸收，加重病情操作轻柔，避免损伤直肠黏膜记录排便性状与次数门冬氨酸鸟氨酸与联合用药静脉降氨与肠道降氨双通路联用，是临床标准组合双重路径协同降氨，覆盖轻、中重度与肝昏迷全分级场景01作用机制与分级用量门冬氨酸鸟氨酸直接参与肝细胞氨代谢，可快速降低血氨、改善意识障碍轻度脑病：每日

10~20g，溶于葡萄糖或生理盐水静滴中重度、肝昏迷：每日

20~40g，分2组静滴，单日最大不超过

40g40g单日剂量上限分级给药用药安全要点滴速不宜过快，过快易出现恶心、呕吐、面部潮红可与乳果糖联用，形成

静脉加肠道双通路

降氨标准组合意识清醒后逐步减量，建议

阶梯减量3~5天

过渡，不可骤停肠道抗生素与二线用药抗菌药物只抑制产氨菌，选对药还要控好疗程聚焦利福昔明与甲硝唑、新霉素的安全选用原则，规避长期用药风险01一线用药利福昔明全身吸收极低，无肝肾毒性。用法：550mg

口服，每日

2

次；或

200mg

每日

3

次。联用乳果糖为复发性肝性脑病的标准双联方案，适合长期维持。02二线用药甲硝唑、新霉素仅限短期应急使用。疗程不超过7天，长期使用可致菌群失调及耳肾毒性。肾功能不全、听力下降患者禁用新霉素。其他降氨药物与用药禁忌用对药，更要避开伤肝的药物雷区可选用药要点盐酸精氨酸：静脉起效快，可作急救用药；严重肾功能不全者慎用谷氨酸钠：与血氨结合生成谷氨酰胺降氨；含钠离子，心衰、高血压、肾功能障碍者禁用或慎用鼻饲给药：昏迷或吞咽困难患者可通过鼻饲管给药，保证按时按量用药禁忌红线停用肝毒性药物：镇静催眠药如地西泮、阿普唑仑停用非甾体抗炎药：如布洛芬；部分抗生素如异烟肼亦应避免遵医嘱原则：所有药物均须严格遵医嘱，严禁自行调整剂量或种类急救护理要点监测到位，防护到位病情监测、安全防护与基础护理04病情监测要点护理的第一双眼睛，盯住意识的每一次波动动态评估意识与生命体征，捕捉每一次细微波动，及早识别病情进展信号。意识与神经监测定时使用

GCS

或

West-Haven

分级动态评估意识水平与认知功能。持续观察语言表达、情绪变化、睡眠觉醒周期及对刺激的反应。安静转烦躁

或

嗜睡转昏睡，均提示病情进展，须立即报告。重点观察有无扑翼样震颤、腱反射亢进等神经系统体征。生命体征与瞳孔监测监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，警惕脑水肿所致呼吸抑制。观察瞳孔大小及对光反应，准确记录

24小时出入量。安全风险评估与防护意识障碍患者，安全防护就是生命防线01风险一跌倒与坠床步态不稳或意识模糊自行起床、攀爬，需加床档保护。02风险二误吸与窒息吞咽反射减弱，进食或呕吐时易误入气道。03风险三自伤与伤人谵妄躁动者可能拔管、抓伤，需专人24小时陪护，必要时制动。04风险四皮肤完整性受损长期卧床、消瘦、水肿易致压疮与感染。基础护理与误吸防范基础护理做到位，并发症自然少防误吸昏迷患者头偏向一侧，及时清理口腔分泌物与呕吐物防感染加强口腔护理，保持会阴部清洁，预防泌尿系统感染防压疮保持皮肤清洁干燥，定时翻身拍背环境管理创造安静舒适环境，减少刺激，保证充足睡眠安全防护躁动者加床档保护，避免坠床撞伤，防止管路意外脱出减少氨吸收保持大便通畅，必要时使用乳果糖护理措施与预防管好嘴，遵医嘱，勤观察饮食用药心理管理与复发预防05饮食护理要点管好蛋白质摄入，是控制血氨的第一道关口分阶段管理蛋白质摄入：急性期严格限制，恢复期逐步增量，以植物蛋白优先急性期：严格限制，保障热量每日蛋白质不超过

20g，以碳水化合物为主要能量来源昏迷期禁食禁水，通过静脉或鼻饲补充葡萄糖，保证每日热量充足采用低盐低脂流质或半流质饮食，避免粗糙坚硬食物，防食管静脉曲张破裂恢复期：逐步增量，植物蛋白优先病情稳定后逐步增加蛋白至

0.8~1.2g/(kg·d)，优先选择植物蛋白以豆腐、豆浆等植物蛋白为主，可逐步过渡到奶制品等优质蛋白少食多餐，每日5~6餐；腹水患者每日盐摄入不超过

3g用药护理与药物禁忌安全给药，既要看疗效，也要盯不良反应安全给药：遵医嘱、盯剂量、记反应，护好每一剂用药护理要点严格遵医嘱给药，注意剂量、用法，观察恶心、呕吐、头晕等不良反应。乳果糖需调整至每日2~3次软便为宜，观察排便情况并记录。昏迷或吞咽困难者可通过鼻饲管给药，确保按时按量。药物禁忌清单灌肠选用生理盐水或弱酸性溶液，禁用肥皂水灌肠。提醒家属禁用伤肝退烧止痛药，如布洛芬；部分中药如丹参也可能伤肝。用药前先咨询医生，严禁自行调整药物剂量或种类。心理护理与健康教育安抚情绪、教会家属，是把护理延伸到院外把心理安抚与家属赋能落到实处，让护理从病房延伸到家庭。双向关怀患者+家属心理护理患者病情重且常伴意识障碍，患者及家属易产生焦虑、恐惧情绪护理人员应关心安慰患者及家属，解释疾病知识与治疗护理措施给予情感支持，增强战胜疾病的信心，减少不良刺激家属健康教育教会家属识别早期危险信号：性格突变、嗜睡、说话颠三倒四另需警惕手抖走路不稳、睡眠颠倒、尿量减少、腹胀加重等表现出现上述信号须立即就医，避免延误导致不可逆脑损伤预防复发与出院指导急救赢得生命，规范管理才能守住疗效复查随访出院后1~2周复查一次血氨