院感工作年终总结

院感工作年终总结本年度我院感染管理工作严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等国家规范要求，紧紧围绕“降低感染风险、保障医疗安全”核心目标，立足新冠病毒感染“乙类乙管”后防控工作新形势，统筹日常感控管理与重点环节风险防控，全年完成各项既定工作任务，医院感染整体防控能力得到稳步提升。本年度根据医院人事调整情况，第一季度完成了医院感染管理委员会的换届改选，由院长担任主任委员，分管医疗安全的副院长担任副主任委员，委员涵盖临床、医技、行政、后勤等21个科室的负责人，明确了委员会每季度召开一次全体会议，研究解决院感防控重大问题的工作机制，全年累计召开4次全体委员会议，研究解决了重点部门感控设施升级、感控人员配置优化、院感暴发应急预案修订等6项重大议题，形成了“院长牵头、分管院长负责、院感科具体落实、各科室协同参与”的分层级责任体系。同时，进一步细化了科室一级感控管理网络，每个临床科室明确1名感控医师、1名感控护士负责本科室日常感控工作，针对ICU、新生儿科、手术室、血液透析中心等12个重点感染风险科室，专门成立了科室感控管理小组，由科主任担任组长，每周开展一次本科室感控自查，每月向院感科上报工作情况，构建了“院-科-岗”三级联动的感染管理格局，解决了以往感控工作“上热中温下冷”的问题。结合国家最新规范要求以及乙类乙管后防控新形势，本年度对我院现有感染管理制度、流程进行了全面梳理修订，共废止过时制度7项，新增《新型冠状病毒感染医疗救治感控工作细则》《软式内镜清洗消毒质量管控细则》《重点科室环境物表消毒规范》《多重耐药菌感染预防与控制实施细则》等8项制度，修订完善了《医院感染暴发应急处置预案》《侵入性操作感控流程》《医疗废物分类管理办法》等16项原有制度，形成了覆盖所有科室、所有环节的制度体系，确保各项感控工作有章可循、有据可依。为强化制度执行力，我院将院感防控工作纳入科室绩效考核，占绩效考核权重的8%，对发生院感暴发、严重违反感控制度的科室和个人实行一票否决，全年共对8次违反感控规范的个人进行了绩效扣分，对2个问题整改不到位的科室进行了全院通报，有效强化了各级人员的制度执行意识。本年度建立了分层分类的感控培训体系，针对不同岗位人群制定差异化培训内容：对感控专兼职人员，全年选派3人参加省级感控培训班，1人参加国家级感控学术会议，每月组织一次院内专兼职人员业务学习，学习最新感控规范和工作方法，提升专兼职人员的业务能力；对全院医务人员，重点开展手卫生、多重耐药菌防控、侵入性操作感控、职业暴露防护等内容培训，全年组织线下集中培训12次，线上培训8次，覆盖全院1268名医护技人员，培训后组织闭卷考核，考核通过率100%；对新入职员工、规培生、进修生，将感控培训纳入岗前培训必修内容，本年度共完成126名新入职人员、89名规培进修人员的岗前感控培训，考核合格后方可上岗；对第三方后勤人员，包括保洁、保安、护工、运送人员等，专门组织了4次专项培训，重点培训医疗废物分类、环境物表消毒、手卫生等内容，全年共培训216人次，有效提升了后勤人员的感控意识和操作能力。除常规培训外，本年度下半年组织了一次全院性的医院感染暴发应急处置演练，模拟产科发生新生儿轮状病毒感染聚集性病例，从病例发现、上报、溯源、隔离处置、终末消毒等全流程开展演练，共有36名不同科室的人员参与演练，演练后及时总结评估，梳理出应急响应不及时、部门协同不畅等3个问题，针对性修订了应急预案，有效提升了我院院感暴发的应急处置能力。本年度我院坚持全面监测与目标性监测相结合，充分利用医院感染信息管理系统开展实时监测，全年共监测出院患者28652人次，累计报告医院感染病例611例，全院医院感染发病率为2.13%，较去年下降0.21个百分点，低于国家规定的三级医院院感发病率≤3%的控制目标。针对重点科室开展目标性监测，全年完成ICU12个月的三管感染监测，共监测机械通气患者986例，发生呼吸机相关性肺炎32例，发病率为3.2‰，较去年下降0.5‰；监测中心导管置管患者1128例，发生导管相关血流感染9例，发病率为0.8‰，较去年下降0.3‰；监测留置导尿管患者1562例，发生导尿管相关尿路感染23例，发病率为1.5‰，三项指标均远低于国家三级医院ICU感染控制标准。全年开展手术部位感染目标性监测，共监测各类清洁、清洁-污染手术4218例，发生手术部位感染32例，感染率为0.76%，较去年下降0.16个百分点，达到了既定控制目标。针对多重耐药菌开展主动监测，全年临床送检病原学标本11482份，检出多重耐药菌1286株，总检出率为11.2%，较去年下降0.8个百分点，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率28.6%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率36.2%，均低于全国平均水平。对所有检出的多重耐药菌病例，第一时间推送预警信息到临床科室，督促落实接触隔离措施，全年隔离措施落实率达到98.7%，有效阻断了多重耐药菌的院内传播。本年度共完成环境物表、空气、医疗器械、医护人员手卫生等各类监测采样1682份，合格1665份，总合格率为98.99%，不合格样本主要为少数科室的门把手、监护仪操作屏、听诊器等高频接触物表，针对不合格问题，院感科第一时间反馈科室，指导整改后重新采样，复查合格率100%。手卫生是感控防控最经济有效的措施，本年度我院持续推进手卫生提升行动，每季度组织一次全院手卫生依从性调查，全年累计调查医护人员操作4268次，平均手卫生依从率从去年的92.1%提升到今年的96.2%，手卫生正确率达到97.1%，重点科室手卫生依从率全部达到95%以上。此外，我院严格落实医疗废物、污水排放监测管理，全年规范收集转运医疗废物128.6吨，全部交由有资质的单位处置，无泄漏、丢失事件发生，每月对医院污水进行采样监测，全年监测12次，各项指标全部合格，符合环保和感控要求。本年度是新冠病毒感染实施乙类乙管后的第一年，年初面对新冠病毒感染医疗救治高峰，我院感控部门迅速调整防控策略，统筹做好医疗救治中的感控工作，针对发热门诊、急诊、呼吸内科、ICU等重点救治区域，指导优化诊疗流程，落实分区管理，规范医护人员个人防护，统筹调配防护物资，高峰期间保障了一线医护人员的防护安全，全院医护人员职业暴露发生率较上一轮疫情下降了40%，未发生医护人员聚集性感染，保障了医疗救治工作的平稳有序开展。在日常工作中，我们持续强化重点部门和重点环节的感控管控：针对ICU，严格落实侵入性操作感控规范，要求置管时严格执行最大无菌屏障，优先选择锁骨下静脉置管，每日评估置管必要性，尽早拔管，定期对医护人员进行操作培训考核，有效降低了三管感染发生率；针对手术室，严格落实洁净手术室环境管理，定期更换高效滤网，每月监测空气洁净度，规范术前皮肤准备，推广不剃毛备皮法，严格落实术前抗菌药物预防使用时机要求，全年术前30分钟-1小时抗菌药物给药正确率达到99.2%，有效降低了手术部位感染风险；针对血液透析中心，严格落实分区管理，对乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染者实行分区透析，专用透析器械，定期对工作人员和患者进行经血传播疾病筛查，全年未发生经血传播的院内感染事件；针对新生儿科，严格落实暖箱、蓝光箱、奶具、衣物的消毒隔离制度，落实新生儿分区护理，强化医护人员手卫生，全年未发生新生儿感染聚集性疫情；针对消毒供应中心，严格落实器械清洗、消毒、灭菌全流程质量管控，坚持物理监测每锅必做，化学监测每包必查，生物监测每周一次，全年完成灭菌监测12860锅次，物理监测、化学监测合格率100%，生物监测合格率100%，未发生因灭菌不合格导致的感染事件；针对内镜中心、口腔科等侵入性操作较多的门诊科室，严格落实软式内镜清洗消毒规范，要求每镜一洗一消，定期开展内镜消毒质量监测，全年采样监测126份内镜样本，合格率100%，保障了门诊操作安全。在多重耐药菌防控方面，我们建立了“检出-预警-干预-追踪”的全流程管理机制，要求临床科室对多重耐药菌感染患者必须张贴接触隔离标识，诊疗物品专用，医护人员接触患者前后严格手卫生，环境增加消毒频次，患者转诊时提前告知接收科室隔离要求，全年多重耐药菌跨科室转诊告知率达到100%。同时，我们联合药学部门持续推进抗菌药物合理应用管理，落实抗菌药物分级处方权限管理，定期公示各科室抗菌药物使用率、病原学送检率，全年全院住院患者抗菌药物使用率为58.2%，较去年下降1.5个百分点，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率为28.6%，符合国家不超过30%的要求，抗菌药物病原学送检率达到68.7%，较去年提升3.2个百分点，从源头上减少了多重耐药菌的产生。本年度我院坚持问题导向，持续推进感控质量持续改进，建立了“督查-反馈-整改-复查”的闭环管理机制。全年组织开展了2次全院性的院感专项大检查，每月开展一次常规院感督查，每两周对重点部门进行一次专项督查，全年累计查出各类感控问题128项，全部建立问题台账，明确整改责任人和整改时限，整改完成后组织复查，全年问题整改完成率达到100%。今年上半年，迎接了市卫健委组织的医疗机构感控工作专项检查，检查组共反馈问题5项，我院针对反馈问题第一时间制定整改方案，逐项落实整改，按时完成整改并上报整改报告，复查时所有问题全部整改到位。针对去年督查发现的部分临床科室手卫生设施配置不足、位置不合理的问题，今年我院专门投入12万元经费，新增180个速干手消毒剂装置，更换了32个老旧的非手触式洗手龙头，调整了部分手卫生设施的位置，保障了医护人员操作时能够方便进行手卫生，下半年复查显示，手卫生设施配置合格率达到100%。本年度我们积极推动PDCA循环在感控质量改进中的应用，针对ICU手卫生依从性偏低的问题，成立了PDCA改进小组，通过调查分析，梳理出培训不到位、设施不足、意识淡薄、监督缺失四个方面的原因，针对性制定落实了强化培训、完善设施、加强督查、纳入考核四项改进措施，经过半年的改进，ICU医护人员手卫生依从率从改进前的88%提升到了97%，达到了预期目标。针对手术部位感染率偏高的问题，我们开展了PDCA改进，优化了术前皮肤准备流程，规范了术中体温管理，改进了术后切口换药流程，改进后手术部位感染率从去年的0.92%下降到今年的0.76%，改进效果明显。针对医疗废物分类不准确、包装不规范的问题，我们专门组织了保洁人员专项培训，增加了医疗废物管理督查频次，将医疗废物管理质量纳入保洁公司的合同考核，对不合格的予以扣分扣款，经过整改，医疗废物分类合格率从整改前的85%提升到了98%，管理质量明显提升。回顾本年度工作，我院院感防控工作虽然取得了一定的成绩，但仍然存在一些不足，需要在下一步工作中改进：一是部分低年资医务人员和第三方后勤人员感控意识仍有待提升，部分低年资规培生、进修生对感控规范掌握不熟练，手卫生依从性偶尔不达标，保洁、护工等后勤人员流动性大，培训覆盖和考核存在漏洞，仍存在医疗废物分类错误、环境消毒不规范等问题；二是感控专职人员力量不足，按照国家《医院感染管理办法》要求，开放床位1000张以上的医院每250张床位配备1名感控专职人员，我院目前开放床位1200张，应当配备至少5名感控专职人员，目前仅配备4名，专职人员日常承担监测、督查、培训、应急处置等大量工作，已经处于满负荷状态，难以开展更深层次的精细化管理和科研工作；三是部分薄弱环节的感控管理力度不足，近年来我院门诊开展的侵入性操作项目不断增加，包括门诊小手术、医美注射、口腔种植等，部分操作人员感控意识不强，存在消毒不规范、记录不完善的问题，感控督查频次相对较低，仍存在一定的感染风险；四是感控信息化建设有待升级，目前我院使用的感控信息系统只能满足基本的病例上报和预警需求，无法实现与消毒供应中心追溯系统、实验室信息系统、手术麻醉系统的数据互联互通，对院感数据的分析深度不足，难以支撑精细化的感控管理。针对本年度存在的问题，下一年度我院院感工作将重点做好以下几个方面：一是进一步完善感控组织体系，积极向医院申请增加感控专职人员编制，充实感控工作力量，进一步明确三级感控网络的岗位职责，强化科室感控医师、感控护士的培训考核，提升基层感控管理能力，每季度组织一次专兼职感控人员技能考核，将考核结果纳入个人绩效考核，调动专兼职人员的工作积极性；二是强化分层分类培训，提升全员感控意识，针对低年资医务人员、规培进修人员、第三方后勤人员等薄弱人群，优化培训内容和培训方式，增加实操培训比例，落实入职必训、定期复训、考核合格上岗制度，每季度组织一次后勤人员感控知识考核，对考核不合格的予以重新培训，仍然不合格的调整工作岗位，切实提升薄弱人群的感控能力；三是深化重点环节精细化管理，进一步加大对门诊侵入性操作、医美项目等薄弱环节的督查频次，将门诊所有侵入性操作项目全部纳入院感常规监测范围，落实每月监测、每季度督查，及时发现问题及时整改