医院感染第三季度总结2篇

医院感染第三季度总结(2篇）第一篇202X年第三季度我院严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》要求，围绕年度感控工作目标完成各项监测、干预、培训工作，现将本季度院感防控工作开展情况总结如下。一、本季度核心工作完成情况（一）主动监测与目标性监测达标情况本季度全院共出院12865人次，累计报告医院感染病例274例，院感发病率为2.13%，较第二季度的2.21%下降0.08个百分点，符合三级甲等医院院感发病率低于3%的控制要求。按感染部位统计，下呼吸道感染116例，占比42.34%；泌尿道感染58例，占比21.17%；手术部位感染32例，占比11.68%；消化道感染27例，占比9.85%；其他部位感染41例，占比14.96%，感染部位分布与往年同期基本一致，下呼吸道感染占比偏高主要与第三季度呼吸道传染病高发、老年慢性病患者收治占比提升有关。重点部门监测方面，ICU本季度出院189例，发生院感20例，院感发生率为10.58%，符合评审标准要求的低于15%的控制目标；新生儿病房出院362例，发生院感3例，发生率0.83%，远低于2%的控制标准。多重耐药菌监测方面，本季度全院临床科室共检出多重耐药菌326株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）89株，检出率为28.7%；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）42株，检出率13.5%；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）11株，检出率3.4%，所有检出菌株的占比与上季度基本持平，未出现耐药菌检出率异常升高的情况。手卫生与消毒灭菌效果监测方面，本季度院感科随机抽查18个临床科室共620人次的手卫生执行情况，全院手卫生依从性为96.13%，较第二季度的94.28%提升1.85个百分点，其中医师依从性95.2%、护士依从性97.8%、保洁及转运人员依从性89.1%；外科手消毒合格率100%，洗手方法正确率98.2%，达标情况良好。本季度共完成各类消毒灭菌效果监测样本468份，涵盖空气、物体表面、医护人员手、无菌器械、使用中消毒剂、透析用水、内镜等，合格465份，整体合格率99.36%，不合格的3份样本为急诊留观室门把手、内科病房监护仪按键的物体表面菌落数超标，排查原因为保洁人员消毒浓度配置错误、消毒频次不足，已经现场督促整改，复测合格。内镜中心120份内镜消毒样本、血液透析科3次共24份透析用水及透析液样本监测结果全部符合国家标准要求。传染病相关院感监测方面，第三季度为流感、诺如病毒、腺病毒感染高发期，本季度门急诊共接诊有发热呼吸道症状患者1236人次，完成呼吸道病原体检测892人次，检出流感阳性182例、腺病毒阳性47例、诺如病毒阳性27例，所有阳性病例均落实分诊隔离，未发生院內聚集性疫情。（二）重点环节与重点人群感控干预落实情况器械相关感染防控方面，本季度继续落实侵入性器械每日评估、尽早拔管的核心要求，ICU累计留置导尿管1268天，发生导尿管相关尿路感染（CAUTI）2例，发病率为1.58‰，低于国家要求的3‰控制标准；累计留置中心导管982天，发生中心导管相关血流感染（CRBSI）1例，发病率1.02‰，远低于2‰的控制标准；累计机械通气762天，发生呼吸机相关性肺炎（VAP）2例，发病率2.62‰，低于5‰的控制标准，四类重点器械相关感染全部达标。手术部位感染防控方面，本季度监测Ⅰ类切口手术1246例，发生手术部位感染3例，发生率0.24%，远低于国家标准要求的1.5%，术前0.5-1小时预防性抗菌药物给药时机合格率为98.7%，术前皮肤准备全部采用剪毛代替剃毛，降低了皮肤损伤引发的感染风险。多重耐药菌防控方面，本季度落实“早筛查、早隔离、早干预”要求，对所有近3个月有住院史、广谱抗菌药物使用史、免疫抑制治疗的入院高危患者，24小时内完成多重耐药菌肛拭子/鼻拭子筛查，本季度共筛查高危患者426例，检出带入性耐药菌32株，第一时间落实接触隔离，张贴隔离标识、配备专用诊疗用品，要求医护人员操作时落实手卫生和个人防护，本季度多重耐药菌院内续发传播率为2.1%，较上季度下降1.1个百分点，防控效果明显。医疗废物与污水管理方面，本季度全院共规范转运处置医疗废物126.8吨，全部交由具备资质的第三方处置机构处置，交接记录完整可追溯，未发生医疗废物泄漏、丢失、违规处置事件。院感科联合后勤管理处开展了2次医疗废物分类专项督查，共检查68个临床医技科室，发现问题18项，主要为部分科室锐器盒未满提前封口、损伤性废物混入生活垃圾、感染性废物标识填写不规范，已经现场督促整改，完成复核，整改率100%。本季度医院污水季度监测结果显示，余氯、粪大肠菌群、化学需氧量等所有指标均符合国家排放标准要求。（三）培训考核与宣传教育开展情况本季度共开展全院性感控培训2次，分别为《多重耐药菌感染预防与控制中国专家共识（2023版）解读》《秋冬季呼吸道传染病院感防控要点》，累计参训1248人次，培训后闭卷考核合格率为98.2%。要求各临床科室每月至少开展1次科室级感控培训，本季度全院共完成科室级培训112次，覆盖所有临床医技科室，培训内容结合科室风险点定制，如儿科培训诺如病毒感染防控、ICU培训器械相关感染防控、内镜中心培训内镜消毒灭菌规范。针对新入职人员，本季度对126名新入职医护、进修实习人员开展了岗前感控培训，考核合格后方可上岗，考核合格率100%。针对后勤第三方人员，开展了1次专项培训，内容涵盖手卫生、环境消毒、医疗废物分类、职业暴露防护，累计参训89人，考核合格率94.3%，不合格3人重新培训合格后上岗。本季度结合感染防控需求开展了手卫生专项宣传提升活动，在全院各诊疗区域补充更换速干手消1260瓶，调整手消摆放位置320处，方便医护人员随时取用；制作手卫生宣传展板12块，放置在门急诊、病房大厅，向患者及陪护宣传手卫生知识；组织手卫生知识答题活动，全院1300余名医护人员参与，平均分达到95.6分，有效提升了全员手卫生意识。（四）应急管理与物资准备情况本季度组织了1次全院性院感暴发应急演练，模拟场景为儿科病房诺如病毒感染聚集性疫情处置，从病例发现、网络报告、流调溯源、患者隔离、环境消杀、密切接触者管理到响应终止，全流程推演，共有36名来自儿科、感控科、医务部、疾控科、后勤部门的人员参与，演练后组织点评梳理，共发现3个问题：一是一线护士聚集性病例报告流程不熟练，二是终末消毒消毒剂浓度配置不规范，三是各部门协同衔接不畅，针对问题已经修订完善了《院感暴发应急预案》，优化了报告流程，明确了各部门职责，整改到位。应急物资储备方面，院感科联合设备科对全院感控应急物资进行了全面盘点，本季度口罩、速干手消、各类消毒剂、防护服、隔离衣等物资储备量满足30天满负荷运转需求，所有物资均在有效期内，无过期、短缺情况。二、现存问题分析（一）不同科室、不同岗位感控意识差距较大门诊医师手卫生依从性明显低于住院医师，本季度抽查门诊手卫生依从性仅为91%，部分医师接诊多个患者间隙因就诊忙简化手卫生流程；部分低风险科室如康复科、中医科，因日常院感发生率低，对感控工作重视程度不足，存在医疗废物分类不规范、环境消毒频次不足的问题；部分临床医师对多重耐药菌隔离的重要性认识不足，遇到床位紧张时，存在未按要求安置隔离患者、隔离标识更新不及时、患者转出后终末消毒不到位的情况。（二）第三方后勤人员感控管控难度大保洁、转运、保安等第三方人员流动性大，人员更换频繁，新入职人员培训不到位，对消毒方法、消毒剂浓度配比、医疗废物分类要求掌握不熟练，本季度消毒监测不合格的3份样本，均为保洁操作不规范导致；部分后勤人员个人防护意识不足，接触污染环境后不落实手卫生，存在携带病原体传播的风险。（三）感控兼职人员作用发挥不到位大部分临床科室的感控医师、感控护士均为兼职，本身承担大量临床工作，可用于感控工作的时间不足，多数仅能完成院感科布置的任务，很少主动开展科室内部的感控自查和干预，对科室存在的潜在风险不能及时发现整改，主动感控的格局尚未形成。（四）多重耐药菌防控仍有短板本季度检出的11株CRE中，有3株为社区带入，部分急诊收入院的高危患者，因抢救忙，未能及时完成多重耐药菌筛查，存在潜在的院内传播风险；部分科室对环境中多重耐药菌的清消重视不足，高频接触物表的消毒频次不够，增加了接触传播的概率。三、第四季度工作计划一是针对本季度发现的问题建立整改台账，明确责任科室和整改期限，院感科逐个复核整改结果，对整改不到位的科室，扣除相应绩效考核分数，倒逼整改落实。二是强化分层分类培训，针对后勤第三方人员建立每月新入职培训、每季度全员再培训的长效机制，考核不合格不得上岗；针对门诊医师开展手卫生专项督导，每周不定期抽查，通报抽查结果，提升手卫生依从性。三是强化秋冬季呼吸道传染病防控，第四季度为呼吸道传染病高发期，加大对门急诊、儿科、呼吸科、ICU的监测频次，落实聚集性疫情日报告制度，提前做好应急准备，一旦发现聚集性病例第一时间处置，避免院感暴发。四是提升感控队伍能力，组织全院兼职感控医师护士开展专项培训和技能竞赛，落实兼职感控人员的岗位补贴，调动工作积极性，推动主动感控落地。五是持续强化多重耐药菌防控，严格落实高危患者入院筛查制度，确保24小时内完成筛查，对检出的多重耐药菌患者100%落实接触隔离，降低院内传播风险。第二篇202X年第三季度为呼吸道传染病与感染性疾病高发时段，我院作为区域医疗中心，暑期儿童就诊量同比增长32%，接诊重症感染、免疫低下患者数量持续增加，院感防控压力显著提升，本季度我院聚焦高风险科室、高风险环节开展院感防控专项强化管理，现将工作开展情况总结如下。一、重点科室主动监测与风险排查开展情况（一）儿科系统监测排查本季度儿科门急诊累计接诊12865人次，出院患者2168人次，监测报告院感病例62例，院感发生率2.87%，较第二季度上升0.75个百分点，上升原因主要为暑期儿童聚集就诊、呼吸道传染病高发，感染病例以流感、腺病毒、诺如病毒引起的呼吸道、消化道感染为主，全部为散发病例，未发生聚集性疫情。院感科每周对儿科门急诊、普通病房、新生儿病房、PICU开展一次专项巡查，本季度累计排查出风险问题12项，包括：儿科门诊候诊区空气消毒不及时、公用玩具未定期消毒、留观病房病床单元终末消毒不彻底、新生儿病房暖箱外表面消毒频次不足，针对所有问题已经逐项制定整改措施，完成整改复核，整改率100%。新生儿病房本季度共收治新生儿362例，其中早产儿89例、极低出生体重儿23例，发生院感3例，发生率0.83%，符合控制标准，感染病例均为轻度皮肤软组织感染，经治疗后全部痊愈，未发生扩散；本季度对新生儿病房的暖箱、蓝光箱、奶具、医护人员手开展专项监测，共采集样本68份，全部合格，未检出致病性微生物。（二）呼吸与危重症医学科监测排查本季度呼吸科出院患者892例，RICU出院重症患者112例，院感发生率8.7%，主要为下呼吸道多重耐药菌感染，本季度对所有入住RICU、住院超过48小时、使用机械通气的患者开展主动病原体筛查，累计筛查216例，检出多重耐药菌48株，其中MRSA18株、CRPA12株、CRE5株，全部第一时间落实接触隔离。本季度每月对RICU高频接触物表（门把手、床头桌、监护仪按键、呼吸机面板）开展耐药菌抽样监测，累计采集样本72份，未检出CRE等高传播风险耐药菌，环境消毒合格。本季度RICU机械通气天数426天，发生VAP1例，发病率2.35‰，符合控制标准。（三）门诊重点区域监测排查发热门诊本季度累计接诊发热患者1562例，严格落实分区诊治、一医一患一诊室、每日通风消毒的要求，所有医护人员落实标准防护，本季度未发生医护人员职业暴露，未发生交叉感染。口腔门诊本季度开展侵入性操作3268台次，严格落实一人一用一消毒灭菌，本季度采集消毒灭菌样本128份，全部合格，未发生因消毒不合格引发的感染事件。内镜中心本季度完成胃肠镜检查治疗4682例次，累计监测内镜消毒样本36份，全部合格，内镜清洗消毒流程符合规范，追溯记录完整。手术中心本季度完成手术3689台，其中三级以上手术1862台，Ⅰ类切口手术感染率0.21%，远低于控制标准，消毒灭菌质量全部合格。（四）职业暴露监测排查本季度全院累计报告职业暴露18例，其中针刺伤15例、黏膜暴露3例，所有暴露均发生在临床操作过程中，原因主要为操作不规范、锐器使用后处置不当。暴露源检测结果显示17例为阴性，1例为乙肝表面抗原阳性，已经及时为暴露者接种乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗，完成6个月随访，未发生感染，所有职业暴露均按照规范流程处置，记录完整，无迟报、漏报情况。二、专项干预措施落实情况（一）呼吸道传染病防控流程优化针对第三季度呼吸道传染病高发的特点，我院优化调整了门急诊分诊流程，在门急诊入口增加体温监测和呼吸道症状问诊岗，对有发热、咳嗽、腹泻等症状的患者，免费发放一次性医用口罩，引导至专用诊区就诊，避免与普通患者交叉；候诊区座椅调整间距，增加通风换气频次，每日上下午各开展一次全区域物表消毒，在每两个候诊座位之间配置一瓶速干手消，方便患者和家属取用；儿科门诊公共玩具每日开展两次含氯消毒剂浸泡消毒，避免接触传播；病房对呼吸道感染患者落实分区安置，轻症患者集中安置在同一区域，重症患者单间隔离，严格落实陪护管理制度，非必要不陪护、不探视，确需陪护的固定陪护人员，陪护入院前完成症状筛查，有呼吸道症状的不得陪护，本季度累计排查陪护人员1268人次，劝返有症状陪护23名，有效降低了外部输入感染的风险。（二）多重耐药菌防控专项强化本季度严格落实高危患者入院24小时内多重耐药菌筛查制度，对近3个月有住院史、广谱抗菌药物使用史、年龄大于65岁、接受免疫抑制治疗、既往有多重耐药菌感染史的患者，全部开展筛查，本季度累计筛查高危患者426例，检出带入性多重耐药菌32株，检出率7.5%，全部第一时间落实接触隔离，在病床门口张贴隔离标识，配备专用体温表、血压计等诊疗用品，要求医护人员诊疗操作时最后接触隔离患者，操作后严格手卫生，患者出院转出后立即开展终末消毒，本季度多重耐药菌院内续发感染率为2.1%，较上季度下降1.1个百分点，防控效果明显。院感科每周对ICU、RICU、新生儿病房的高频接触物表开展抽样培养，监测菌落数和耐药菌携带情况，本季度共监测240份样本，不合格3份，均为保洁消毒不到位导致，整改后复测全部合格。（三）手卫生专项提升行动本季度针对感染高发的特点，开展了为期三个月的手卫生专项提升行动，第一步对全院所有诊疗区域的速干手消进行全面盘点，补充过期、缺失的手消共1260瓶，根据医护人员操作习惯调整手消摆放位置320处，确保诊疗床旁、推车、护士站都能随手取用；第二步建立分层督导机制，科室感控护士每日抽查本科室医护人员手卫生依从性，院感科每周开展不定期抽查，对手卫生依从性低于90%的科室，全院通报批评，扣除绩效考核分数，本季度全院手卫生依从性从第二季度的94.28%提升到96.7%，门诊科室依从性从89.1%提升到93.2%，提升效果明显；第三步开展手卫生知识宣传，组织全院医护人员参与手卫生知识答题，平均分达到95.6分，向患者和陪护发放手卫生宣传页5000余份，提升了全员手卫生意识。（四）后勤保障环节专项整治本季度针对医疗废物管理、环境消毒、污水处置开展了专项整治：一是医疗废物分类整治，对全院68个科室开展全覆盖检查，发现问题18项，主要为锐器盒使用不规范、废物混放、标识不清，为每个科室张贴了医疗废物分类指引海报，对负责收集转运的后勤人员开展专项培训，考核合格后上岗，本季度医疗废物分类准确率从整改前的82%提升到95%，未发生医疗废物泄漏、丢失事件。二是环境消毒能力提升，对全院120名保洁人员开展消毒知识专项培训，内容包括消毒剂配比方法、不同对象消毒频次、消毒注意事项，培训后考核，117人合格，3人不合格重新培训合格后上岗；为每个保洁岗配备了配比量杯和浓度试纸，要求每日监测消毒剂浓度，做好记录，本季度消毒效果合格率从第二季度的98.2%提升到99.5%。三是污水处置管控，要求污水站工作人员每日监测余氯含量，做好记录，每季度送第三方机构检测，本季度检测结果所有指标全部符合国家标准，无超标情况。三、培训与应急能力建设情况本季度针对重点科室开展了3次专项培训，分别为《儿科呼吸道传染病院感防控技术》《多重耐药菌主动筛查与隔离规范》《重点部门消毒灭菌质量控制要求》，累计参训426人次，培训后考核合格率97.8%，提升了重点岗位人员的感控能力。本季度组织了一次儿科诺如病毒聚集性感染应急处置演练，参演人员包括儿科医护、感控科、医务部、疾控科、后勤保洁、宣传科共42人，演练从发现3例同期住院患儿出现呕吐腹泻症状、实验室检出诺如病毒阳性开始，依次完成病例报告、流调溯源、患者隔离、病区封闭、终末消毒、密切接触者筛查、健康监测、响应终止全流程推演，演练结束后开展评估，共梳理出4个问题：一是一线护士聚集性病例报告流程不清晰，二是消毒人员个人防护不到位，三是密切接触者登记信息不全，四是部门协同衔接不畅，针对问题已经修订完善了《诺如病毒感染聚集性疫情院感处置预案》，优化了报告流程，明确了各部门职责，进一步提升了我院院感暴发应急处置能力。四、现存问题分析一是人力资源不足导致感控措施落实打折扣，第三季度儿科就诊量同比增长32%，医护人员长期超负荷工作，部分医护人员因忙简化操作流程，接诊多个患儿之间未落实手消毒，病床单元终末消毒不到位；兼职感控人员均为临床骨干，日常临床工作任务重，没有足够时间开展科室感控