远离尿毒症专题知识讲座专家讲座

远离尿毒症远离尿毒症专题知识讲座第1页慢性肾衰主要病因70年代:1.慢性肾炎2.间质性肾炎3.糖尿病肾病90年代:1.糖尿病肾病(USA:40%)

2.高血压肾损害(USA:33%)

3.慢性肾炎(USA:10%)

4.慢性间质性肾炎

5.缺血性肾病

6.其它：囊性肾病变(如PKD)远离尿毒症专题知识讲座第2页慢性肾衰竭病因组成改变趋势19901992199419961998020406080100120140糖尿病高血压多囊肾AJKD,远离尿毒症专题知识讲座第3页肾脏结构肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉远离尿毒症专题知识讲座第4页肾脏微细结构肾脏过滤生成尿液基本单位，200万潜力巨大，但受损后极难再生集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉远离尿毒症专题知识讲座第5页肾脏功效一部动力强大超自动化机器!经过排泌尿液,去除(蛋白质)代谢废物和进入人体有害物资经过产生尿液,调整体内水,电解质和酸碱平衡含有内分泌功效，产生和分解一些激素（肾素、促红素、维生素D3等)远离尿毒症专题知识讲座第6页糖尿病肾病基本概念糖尿病糖代谢异常为主因所致肾小球硬化,是糖尿病微血管病变一部分,是１型和２型糖尿病最常见合并症之一１型患者糖尿病肾病发病率为30％～40％,２型患者约为15％～60％,糖尿病肾病发病率与病程相关。因为95％糖尿病病人为2型患者,故在糖尿病肾病中,２型患者占绝大多数。发病隐匿,早期无症状远离尿毒症专题知识讲座第7页糖尿病对肾脏影响高血糖细胞外液血浆和系膜蛋白糖基化膜选择性肾血流量增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿超滤过肾脏超负荷远离尿毒症专题知识讲座第8页哪些人更轻易患糖尿病肾病?遗传性:家族聚集性难以控制高血糖:根本原因高血压:收缩压长久>140mmHg，

肾功效将以每年6％速度下降。膳食高蛋白摄入:增加肾脏

负担，造成尿中白蛋白排出增加。其它原因:吸烟者，高脂血症远离尿毒症专题知识讲座第9页临床表现蛋白尿水肿高血压肾功效衰竭远离尿毒症专题知识讲座第10页糖尿病肾损害分成五期远离尿毒症专题知识讲座第11页Ⅰ期肾小球高滤过期特点：高滤过率及肾脏肥大期;微量白蛋白尿测定可阴性远离尿毒症专题知识讲座第12页Ⅱ期无临床症状肾脏损害期（正常白蛋白尿期)特点：肾小球结构遭到损害，出现微量白蛋白尿。远离尿毒症专题知识讲座第13页Ⅲ期早期糖尿病肾病期（微量白蛋白尿期)远离尿毒症专题知识讲座第14页Ⅲ期特点:连续性微量白蛋白尿，血压有上升趋势，这也是患心血管疾病指标之一。常发生于糖尿病发病10～15年后，并随病程而上升远离尿毒症专题知识讲座第15页Ⅲ期高滤过是病人连续微量白蛋白尿原因之一,还有长久代谢控制不良原因。血压轻度升高,成人高血压发生率伴随微量白蛋白尿增加而增加,降低血压可部分降低尿微量白蛋白排出。病人肾小球结构改变更显著。远离尿毒症专题知识讲座第16页Ⅳ期蛋白尿期:临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期远离尿毒症专题知识讲座第17页Ⅳ期

特点:连续性蛋白尿、高血压和肾小球滤过率下降，伴水肿。此期常发生于I1型糖尿病发病后15～25年。可伴有轻度镜下血尿和少许管型。

远离尿毒症专题知识讲座第18页Ⅳ期每日尿蛋白量可＞2.0g,蛋白尿可不因GFR下降而降低。

糖尿病肾病性水肿多比较严重,可能对利尿药反应差。远离尿毒症专题知识讲座第19页Ⅴ期肾功效衰竭期:终末肾病阶段，又称尿毒症。远离尿毒症专题知识讲座第20页Ⅴ期特点:出现低白蛋白血症、恶心、乏力、氮质血症、心力衰竭、贫血、高血压症状。远离尿毒症专题知识讲座第21页症状早期症状：水肿往往出现于脸部、踝部、腹部、胸部；晚期症状：口臭、厌食、恶心呕吐、出血倾向、下肢颤动、失眠、乏力、注意力不集中（加图)P162远离尿毒症专题知识讲座第22页糖尿病肾病自然进程AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增系膜扩展)高血压显著肾病(Scr,升高GFR降低)早期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前肾病远离尿毒症专题知识讲座第23页糖尿病肾病并发症尿路感染肾乳头坏死神经性膀胱肾病综合征其它急性并发症远离尿毒症专题知识讲座第24页常做检验项目及意义血糖测定尿微量白蛋白尿（UAE：20～200μg/min)及尿常规检验核素肾小球滤过率（GFR)测定和B超测量肾体积眼底检验，可见糖尿病眼底病变。

远离尿毒症专题知识讲座第25页诊疗与判别诊疗长久糖尿病病史出现微量蛋白尿（早期诊疗)、临床蛋白尿，逐步有CRF排除其它原因引发肾损害（尤其DM病史小于6年、显著血尿时)远离尿毒症专题知识讲座第26页诊疗与判别诊疗糖尿病性眼底病变常与肾脏微血管病变相一致必须排除其它可能引发尿蛋白原因。当血尿显著时,必须仔细除外肾乳头坏死、肾肿瘤、结石、肾盂肾炎、膀胱炎或肾炎等。必要时应考虑肾活检明确诊疗。远离尿毒症专题知识讲座第27页预防及治疗糖尿病肾病是一进展性疾病,早期病变常是可逆。早期预防及治疗对降低糖尿病肾病发生,减迟缓性肾功效不全进展有主要临床意义。远离尿毒症专题知识讲座第28页糖尿病肾病治疗目标:延迟缓性肾衰竭进展控制血糖、血压、血脂，戒烟肾功效检验检验眼底亲密观察血压，制订降压计划低蛋白饮食减轻体重远离尿毒症专题知识讲座第29页早期治疗及预防糖尿病肾病治疗分为三个阶段初级预防，预防从正常白蛋白尿阶段进展到微量白蛋白尿阶段;次级预防，预防从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段;临床肾病阶段到肾功效衰竭阶段治疗远离尿毒症专题知识讲座第30页治疗抗感染大量补充水分并利尿降血压降血糖降血脂远离尿毒症专题知识讲座第31页治疗限制饮食中蛋白质含量主动改进心功效血液透析腹膜透析肾移植或肾—胰联合移植补充钙剂与维生素D远离尿毒症专题知识讲座第32页严格控制血糖长时间连续性高血糖在糖尿病肾病发生与发展中起主要作用。早期严格控制血糖是预防及治疗糖尿病肾病主要办法远离尿毒症专题知识讲座第33页严格控制血糖加强胰岛素治疗，使血糖控制在靠近正常水平，可使正常白蛋白尿型糖尿病患者肾血浆流量下降，GFR下降，尿白蛋白排出率下降，可使35%患者防止进入到微量白蛋白尿阶段。对于存在微量白蛋白尿患者，严格控制血糖，使GFR稳定，患者仍停留在微量白蛋白尿阶段。HbA1c<7％远离尿毒症专题知识讲座第34页严格控制血糖在临床糖尿病肾病阶段，严格控制血糖有利于减缓GFR下降，可减轻糖尿病其它肾外合并症。临床糖尿病肾病阶段，口服降糖药易于诱发低血糖，首选半衰期短、肝脏代谢药品（格列喹酮、格列吡嗪等)远离尿毒症专题知识讲座第35页严格控制血糖对单纯饮食及口服药控制不好并已经有肾功效受损时时,使用胰岛素治疗,胰岛素在肾脏降解降低,半衰期延长,胰岛素用量应对应降低。远离尿毒症专题知识讲座第36页控制血压肾小球内高压是糖尿病肾病主要致病原因。有效地降低肾小球内压后可阻止蛋白尿出现,减轻肾功效损害。远离尿毒症专题知识讲座第37页控制血压DN患者理想血压水平为130／85mmHg惯用降压药品包含利尿剂、

阻滞剂、

阻滞剂、钙拮抗剂及血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)远离尿毒症专题知识讲座第38页降压药选择首选血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)(降低蛋白尿，延缓肾功减退)出现微量白蛋白尿时开始使用ACEI惯用ACEI类药品包含开博通、依那普利、苯那普利、锡拉普利等远离尿毒症专题知识讲座第39页降压药选择使用ACEI早期,可能会有肌酐轻度升高,但两周左右会恢复到用药前水平当血清肌酐已超出3mg/dl,则无必要使用ACEIACEI可造成部分患者干咳远离尿毒症专题知识讲座第40页降压药选择ACEI不能耐受时可选取血管担心素受体II拮抗剂钙离子拮抗剂利尿剂:可使血糖升高、高尿酸血症，不作为一线药品阻滞剂可干扰糖代谢可能使血糖升高，使用是应注意远离尿毒症专题知识讲座第41页调脂治疗HMG-CoA还原酶抑制剂降脂降低蛋白尿延缓肾小球硬化远离尿毒症专题知识讲座第42页饮食疗法糖尿病肾病第一、二期应以低蛋白、低胆固醇及不饱和脂肪酸饮食为主。

远离尿毒症专题知识讲座第43页第三期饮食特点碳水化合物占总量50%蛋白质每日每千克（千克)理想体重0.8～1.0克，约占总热量20%。如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，防止食用动物内脏、蛋黄等。用脂肪补足其余30%热量，选择如菜油、玉米油、花生油、芝麻油、橄榄油等。远离尿毒症专题知识讲座第44页第四期饮食特点碳水化合物、脂肪供给同第三期蛋白质每日每千克（千克)理想体重0.8克，选择含优质蛋白质食物及海参、海蜇皮、酸牛奶、脱脂奶粉、牛奶等有高血压和（或)伴显著浮肿者，限制钠盐（每日2～3克)，当每日尿量＜500毫升时，更应严格控制钠盐，并严格限制水分摄入，每日摄入量≤1000毫升远离尿毒症专题知识讲座第45页第五期饮食特点饮食要清淡易消化,提议一星期内连续6天低蛋白饮食,第七天自由选择饮食有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入。可选取如产瘦肉、鸡肉、牛肉、大白菜、花菜、莴笋、冬瓜、西红柿等食物,而不用如豆腐、蘑菇、紫菜、芝麻酱、雪里蕻、虾米等食物远离尿毒症专题知识讲座第46页DN营养治疗（显性、连续蛋白尿期)正常血糖水平__已不能阻滞或逆转肾病进展，但有利于预防、改进肾外并发症。严格控制血压—本期治疗重点<130/85mmHg低蛋白饮食+开同严格:0.6g/kg·d+开同远离尿毒症专题知识讲座第47页开同—酮酸1.-酮（羟)酸在体内转氨酶作用下能与氮结合生成对应EAA，降低BUN生成2.-酮（羟)酸制剂无增高肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率不良反应3.-酮（羟)酸制剂能升高血钙，降低血磷及血清甲状旁腺素水平远离尿毒症专题知识讲座第48页高蛋白饮食造成肾小球高滤过150-60 0 120240(min)餐前餐后肾小球滤过率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d酮酸不引起高滤过90110130远离尿毒症专题知识讲座第49页糖尿病肾病低蛋白饮食益处不会造成肾脏高滤过，有效降低蛋白尿、改进代谢性酸中毒改进DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等)延缓肾功效损害进展远离尿毒症专题知识讲座第50页糖尿病肾病低蛋白饮食益处★

延缓肾损害进展

减轻肾小球硬化（与球内高压、

高灌注及高滤过

相关)

减轻肾间质纤维化肾小球毛细血管丛肾小囊出球小动脉入球小动脉

远离尿毒症专题知识讲座第51页低蛋白饮食减慢肾衰进展I低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgbw/d)减慢GFR下降,而与性别,年纪,糖尿病病程,血压及血糖控制等原因无关.01020304050

80706050403020100低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天)

普通蛋白饮食肾小球滤过率(ml/min)治疗时间（月)(ZELLERetal.1991)远离尿毒症专题知识讲座第52页怎样实施低蛋白饮食治疗

美国糖尿病协会（ADA)对DN病人低蛋白饮食治疗提议：从临床DN期开始低蛋白饮食治疗肾功效正常DN病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d远离尿毒症专题知识讲座第53页糖尿病肾病饮食方案低蛋白饮食+开同+高碳水化合物饮食热量供给（依据BMI适当调整)热量供给（依据BMI适当调整)热量供给（依据BMI适当调整)热量供给（依据BMI适当调整)热量供给（依据BMI适当调整)热量供给（依据BMI适当调整)热量供给（依据BMI适当调整)热量供给（依据BMI适当调整)热量