【1631】神经系统解剖生理及病损定位诊断-感觉系统+反射

神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断——《神经病学》主讲人：医学生文献学习第七节感觉系统一、总论项目内容感觉分类​特殊感觉（视/听/味/嗅→脑神经章节已述）+一般感觉（本节）一般感觉三级​①浅感觉（痛/温/粗触觉）；②深感觉（运动觉/位置觉/振动觉）；③复合感觉（皮质感觉）二、一般感觉传导通路（三级神经元架构）级别位置走行1级​脊神经节周围突→皮肤痛温觉感受器；中枢突→后根外侧部→脊髓后角2级​脊髓后角细胞纤维→白质前连合交叉至对侧→对侧侧索→脊髓丘脑侧束→丘脑腹后外侧核3级​丘脑腹后外侧核丘脑皮质束→内囊后肢→放射冠→中央后回中上部+旁中央小叶后部​1.痛温觉传导通路（脊髓丘脑侧束）二、一般感觉传导通路（三级神经元架构）2.触觉传导通路（双重通路！）类型通路交叉走行精细触觉​后根内侧部→后索（薄/楔束）→同深感觉延髓丘系交叉与深感觉同行粗略触觉​后根→后角固有核大部分经白质前连合交叉至对侧前索，小部分同侧脊髓丘脑前束→延髓合成脊髓丘脑束（脊髓丘系）→同痛温觉行程浅感觉传导通路深感觉传导通路图片（授课前删除该框即可）图片（授课前删除该框即可）二、一般感觉传导通路（三级神经元架构）3.深感觉传导通路（薄束+楔束→内侧丘系）级别位置走行1级​脊神经节周围突→肌腱/肌肉/关节感受器；中枢突→后根内侧部→后索2级​薄束核（骶腰）+楔束核（胸颈）纤维延髓丘系交叉→中线两侧/锥体后方→内侧丘系→丘脑腹后外侧核3级​丘脑腹后外侧核丘脑皮质束→内囊后肢→中央后回中上部+旁中央小叶后部​🔑记忆：痛温觉=前连合交叉（脊髓）；深感觉=丘系交叉（延髓）——交叉水平不同是定位关键！三、脊髓内感觉传导束排列（髓内定位核心！）1.排列顺序传导束位置纤维排列（由内→外/由内→外）脊髓丘脑侧束（痛温觉）侧索颈→胸→腰→骶（内→外）薄束（骶腰深感觉）后索内侧骶→腰→胸→颈（内→外）楔束（胸颈深感觉）后索外侧同上四、节段性感觉支配（皮节）2.四肢节段分布节段体表标志C2​枕外隆突C4​锁骨上窝T4​乳头平面T6​剑突水平T10​脐平面T12～L1​腹股沟/耻骨联合图片（授课前删除该框即可）三、脊髓内感觉传导束排列（髓内定位核心！）2.髓内vs髓外肿瘤定位意义病变类型感觉障碍发展顺序机制髓内肿瘤（如颈段）颈→胸→腰→骶（自上向下）从内侧纤维开始压迫，内侧=颈段纤维髓外肿瘤（如颈段）骶→腰→胸→颈（自下向上）从外侧开始压迫，外侧=骶腰段纤维🔑记忆："髓内从上往下，髓外从下往上"——感觉障碍扩展方向是鉴别髓内/髓外的核心线索。四、节段性感觉支配（皮节）1.经典体表标志节段体表标志C2​枕外隆突C4​锁骨上窝T4​乳头平面T6​剑突水平T10​脐平面T12～L1​腹股沟/耻骨联合四、节段性感觉支配（皮节）3.临床定位要点原则说明重叠支配​绝大多数皮节由2～3个后根重叠支配→单一后根损伤感觉障碍不明显上界修正​脊髓损伤的感觉障碍平面应比实际损伤节段高出1～2个节段​五、周围性感觉支配项目内容机制​脊神经前支交织成丛（颈/臂/腰/骶丛）→重新分配→周围神经特点​每支周围神经含多个节段纤维→体表分布与脊髓节段性分布不同定位价值​周围神经损害→非节段性分布（按神经支配区）；脊髓损害→节段性分布六、复合感觉（皮质感觉）类型内容中枢实体觉识别手中物体形状/质地顶叶皮质图形觉识别皮肤上画的图形/数字顶叶两点辨别觉区分两点的最小距离顶叶定位觉定位刺激位置顶叶重量觉辨别重量差异顶叶🔑复合感觉必须在浅+深感觉完整基础上才能检查——浅/深感觉障碍时复合感觉必然异常。七、病损表现与定位诊断大类说明详见抑制性症状​感觉减退/缺失（传导通路中断）第三章第十二节刺激性症状​感觉过敏/过度/异常/疼痛/感觉性癫痫第三章第十二节1.感觉障碍分类总览图片（授课前删除该框即可）七、病损表现与定位诊断2.八型感觉障碍定位（核心考点！）类型病变部位感觉障碍分布核心特征代表疾病①神经干型​单神经干该神经支配区各种感觉均减退桡/尺/腓总神经损伤②末梢型​多发神经末梢四肢远端手套-袜套样对称、远端重、伴自主神经障碍多发性神经病③后根型​脊神经后根单侧节段性剧烈根痛+感觉缺失椎间盘突出、髓外肿瘤④髓内型​脊髓各结构见下（7种亚型）分离性/传导束性脊髓空洞症、脊髓炎⑤脑干型​脑干交叉性同侧面部+对侧躯体Wallenberg等⑥丘脑型​丘脑对侧偏身（含面）深/触重于痛温、远端重于近端、丘脑痛​脑血管病⑦内囊型​内囊后肢对侧偏身（含面）所有感觉均等缺失+偏瘫+偏盲（三偏）脑血管病⑧皮质型​顶叶皮质对侧单肢/复合感觉精细感觉障碍重、痛温轻、感觉性癫痫皮质梗死/肿瘤（1）总览矩阵七、病损表现与定位诊断2.八型感觉障碍定位（核心考点！）（2）髓内型（7种亚型·最复杂！）亚型受损结构感觉障碍特点关键机制代表疾病后角型​脊髓后角同侧节段性分离性（痛温觉↓、触觉/深感觉保存）痛温纤维入后角换元；精细触觉/深感觉不经后角直接入后索脊髓空洞症、髓内肿瘤后索型​薄束/楔束同侧受损平面以下深感觉+精细触觉缺失→感觉性共济失调深感觉通路中断脊髓痨、亚急性联合变性、糖尿病侧索型​脊髓丘脑侧束对侧平面以下痛温觉缺失、触觉/深感觉保存仅侧束受损脊髓侧索硬化前连合型​前连合（两侧交叉纤维）双侧对称性节段性分离性（痛温消失、深/触保存）交叉纤维集中处受损脊髓空洞症早期半离断型​同侧后索+皮质脊髓侧束+对侧脊髓丘脑侧束同侧深感觉丧失+UMN瘫；对侧痛温觉丧失（交叉性）Brown-Séquard综合征髓外占位、脊髓外伤横贯型​全部传导束平面以下所有感觉缺失，平面上有过敏带完全横断脊髓炎、脊髓压迫症马尾圆锥型​马尾/脊髓圆锥肛门周围及会阴部鞍状感觉缺失；马尾→后根型+剧痛骶神经根集中肿瘤、炎症七、病损表现与定位诊断2.八型感觉障碍定位（核心考点！）（3）脑干型（交叉性感觉障碍·三级定位）脑干水平受损结构感觉障碍表现代表综合征延髓外侧/脑桥下部​三叉脊束核+脊髓丘脑侧束同侧面部+对侧半身痛温觉缺失（触觉保存）→分离性交叉Wallenberg延髓内部​内侧丘系（深感觉）对侧深感觉缺失，痛温觉正常→深浅分离内侧延髓综合征脑桥上部/中脑​内侧丘系+三叉丘系+脊髓丘脑束（已合并）对侧面部+半身所有感觉障碍+同侧脑神经麻痹脑干血管病/肿瘤七、病损表现与定位诊断2.八型感觉障碍定位（核心考点！）（4）丘脑vs内囊vs皮质对照特征丘脑型内囊型皮质型感觉范围​对侧偏身（含面）对侧偏身（含面）对侧单肢/局限区深浅比例​深/触>痛温​均等缺失精细感觉重、痛温轻远端vs近端​远端>近端​均等—丘脑痛​✅特征性❌❌伴随症状​可伴偏身共济失调三偏（偏瘫+偏盲+偏身感觉缺失）刺激性→感觉性癫痫定位价值​3级神经元辐射集中部皮质整合区分离性感觉障碍汇总（核心鉴别！）病变保留的感觉缺失的感觉分布后角触觉、深感觉痛温觉同侧节段性前连合触觉、深感觉痛温觉双侧对称性节段性脊髓丘脑侧束触觉、深感觉痛温觉对侧传导束性延髓外侧（Wallenberg）面部触觉、深感觉面部痛温觉+对侧痛温觉交叉性延髓内部痛温觉深感觉对侧第八节反射项目内容反射定义​机体对触觉/痛觉/肌肉牵张等刺激的非自主反应（最基本神经活动）表现​肌肉收缩、肌张力改变、腺体分泌、内脏反应临床重点​肌肉收缩类反射依赖结构​反射弧完整（任何一处中断→反射减弱/消失）高级中枢调节​皮质对深反射→抑制；对浅反射→易化​一、总论二、反射弧（解剖基础）调节类型高级中枢作用损害后果深反射​皮质→抑制​抑制消失→深反射增强（释放）浅反射​皮质（锥体束）→易化​易化消失→浅反射减弱​感受器→传入神经元（感觉）→中间神经元→传出神经元（前角/脑干运动核）→周围神经（运动纤维）→效应器（肌肉/腺体）🔑记忆："深抑浅易"——深反射受抑制，浅反射受易化。三、生理反射分类1.深反射（腱反射/牵张反射）项目内容刺激部位​肌腱、骨膜（本体感受器）反射弧类型​单突触（感觉神经元↔运动神经元直接连接）检查要点​叩击肌腱→被牵张肌肉最明显收缩图片（授课前删除该框即可）三、生理反射分类1.深反射（腱反射/牵张反射）反射名称节段定位肱二头肌反射​C5～6肱三头肌反射​C6～8桡反射​C5～8膝腱反射​L2～4跟腱反射​S1～2三、生理反射分类2.浅反射项目内容刺激部位​皮肤、黏膜、角膜反射弧类型​多突触（脊髓节段弧+皮质→锥体束→前角）临床意义​周围或中枢（锥体束）病变均可使其减弱反射名称节段定位角膜反射​脑桥（Ⅴ传入/Ⅶ传出）咽反射​延髓（Ⅸ传入/Ⅹ传出）腹壁反射（上/中/下）​T7～12提睾反射​L1～2肛门反射​S4～5跖反射​S1～2图片（授课前删除该框即可）四、病损表现与定位诊断1.深反射减弱/消失病因类别具体原因反射弧中断（LMN）周围神经、前根、后根、后根节、前角、后角、后索休克期​脑/脊髓急性损害断联休克期肌肉/NMJ​重症肌无力、周期性瘫痪功能/药物​精神紧张、镇静药、深睡、麻醉、昏迷2.深反射增强（亢进）机制说明锥体束损害​失去皮质下行抑制→释放症状→深反射增强+可扩散反射区扩大​刺激肌腱以外区域也能引出反射（如Hoffmann征、Rossolimo征）非神经系统亢进​神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风（无反射区扩大）---------------特殊体征本质Hoffmann征​牵张反射Rossolimo征​牵张反射四、病损表现与定位诊断深反射定位反射检查法反应肌肉神经节段定位下颌反射叩击下颌中部下颌上举咀嚼肌三叉神经下颌支脑桥肩胛反射叩击肩胛下角肩胛骨向内移动前锯肌胸长神经C5～7肱二头肌反射叩击肱二头肌肌腱肘关节屈曲肱二头肌肌皮神经C5～6肱三头肌反射叩击肱三头肌肌腱肘关节伸展肱三头肌桡神经C6～8桡反射叩击桡骨茎突前臂屈曲、旋前肱桡肌桡神经C5～8膝反射叩击髌韧带膝关节伸展股四头肌股神经L2～4跟腱反射叩击跟腱足向跖面屈曲腓肠肌胫神经S1～2Hoffmann征弹拨中指指甲拇指和示指屈曲指深屈肌正中神经C7～T1Rossolimo征弹拨足趾跖面足趾向跖面屈曲趾短屈肌胫神经L5～S13.浅反射减弱/消失机制说明脊髓反射弧中断​同深反射（LMN损害）锥体束病变​皮质→脊髓前角的易化通路中断生理/特殊状态​昏迷、麻醉、深睡、<1岁婴儿；经产妇/肥胖/老人腹壁反射不易引出UMN和LMN瘫痪均可出现浅反射减弱/消失——这是与深反射的关键区别！四、病损表现与定位诊断浅反射定位反射检查法反应肌肉神经节段定位角膜反射轻触角膜闭眼眼轮匝肌三叉神经、面神经脑桥咽反射轻触咽后壁作呕动作咽缩肌舌咽神经、迷走神经延髓上腹壁反射划上腹壁皮肤腹壁收缩腹横肌肋间神经T7～8中腹壁反射划中腹壁皮肤腹壁收缩腹横肌肋间神经T9～10下腹壁反射划下腹壁皮肤腹壁收缩腹横肌肋间神经T11～12提睾反射划大腿内侧皮肤睾丸上提提睾肌生殖股神经L1～2跖反射划足底外侧足趾向跖面屈曲趾短屈肌胫神经S1～2肛门反射划肛门周围皮肤肛门括约肌收缩肛门括约肌肛尾神经S4～5三、生理反射分类3.病损表现与定位诊断（4）病理反射（锥体束损害的特异性指征）项目内容核心体征​Babinski征（最重要）伴随表现​腱反射亢进+浅反射消失+病理反射等位征​Chaddock（外踝下方）、Oppenheim（