男性性腺功能减退症诊疗中国专家共识（2026版）

男性性腺功能减退症诊疗中国专家共识（2026版）一、概述与定义男性性腺功能减退症是由于睾丸功能减退导致雄激素缺乏，进而引起一系列临床症状和代谢异常的综合征。本共识的制定旨在规范临床诊疗路径，解决目前存在的诊断标准不一、治疗指征模糊、随访监测缺失等问题，为泌尿外科、男科及内分泌科医师提供可执行的决策依据。1.1流行病学与疾病负担男性性腺功能减退症随年龄增长发病率显著上升。据2024年行业测算数据显示，40~49岁男性患病率约为2%~6%，60~69岁升至10%~20%，80岁以上超过30%。除年龄因素外，肥胖（BMI≥30kg/m²）、2型糖尿病、代谢综合征、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及长期使用糖皮质激素均为显著的高危因素。若不及时干预，该病将导致骨质疏松、肌少症、性功能障碍及情绪认知障碍，显著增加心血管疾病全因死亡率。1.2核心定义与诊断阈值男性性腺功能减退症的诊断必须同时满足临床症状和生化证据两个维度，单纯睾酮水平降低而无症状者通常不予治疗。总睾酮：晨起（08:00~11:00）采样，两次检测TT均低于12.1nmol/L（350ng/dL）。游离睾酮：若性激素结合球蛋白（SHBG）异常（如肥胖、甲亢、高龄），需计算或测定游离睾酮（cFT或FT）。FT低于225pmol/L（65pg/dL）视为异常。临床症状：必须存在明确的性功能减退（如性欲减退、勃起功能障碍）、体能下降或情绪障碍。二、病因分类与病理生理机制准确的病因分类决定了治疗策略是单纯的睾酮补充还是针对下丘脑-垂体轴的病因治疗。临床需根据促性腺激素（LH、FSH）水平将病因精准定位至睾丸水平、垂体水平或下丘脑水平。2.1原发性性腺功能减退病变位于睾丸本身，表现为高促性腺激素性性腺功能减退（HH），即LH和FSH升高，T降低。Klinefelter综合征：最常见遗传病因（47,XXY）。临床表现为小睾丸（容积<6mL）、硬结、不育、男性乳房发育。病理机制：多余X染色体导致生精小管玻璃样变，Leydig细胞数量减少。睾丸损伤/切除：睾丸扭转、外伤、放疗（剂量>20Gy）或化疗（烷化剂）直接破坏睾丸间质细胞。腮腺炎性睾丸炎：病毒感染导致生精上皮破坏，青春期后感染常导致不可逆的T分泌衰竭。2.2继发性性腺功能减退病变位于下丘脑或垂体，表现为低促性腺激素性性腺功能减退（HH），即LH和FSH降低或正常偏低，T降低。Kallmann综合征：伴嗅觉丧失或减退的低GnRH性症。风险演化：GnRH神经元迁移受阻→下丘脑GnRH脉冲式分泌缺失→垂体LH/FSH合成受阻→青春期不发育。垂体肿瘤：泌乳素瘤最常见。高泌乳素抑制GnRH分泌。处理原则：优先使用多巴胺受体激动剂（如卡麦角林）降低泌乳素，若T未恢复再考虑TRT。功能性抑制：剧烈运动、严重应激、营养不良或阿片类药物（如美沙酮）抑制GnRH脉冲分泌。2.3迟发性性腺功能减退与年龄相关的混合型减退，既存在睾丸Leydig细胞功能衰退，也存在下丘脑-垂体轴调节功能下降。常伴随代谢综合征，表现为T水平缓慢下降，SHBG水平变异导致总T与游离T水平不一致。三、临床表现与评估量表临床症状的量化评估是决定是否启动治疗的关键。仅凭生化指标而不评估临床症状属于过度医疗；反之，忽视生化指标仅凭症状治疗则缺乏安全性保障。3.1核心症状群性功能症状：性欲减退（发生率>70%）、晨勃消失、勃起功能障碍（ED）、射精量减少或不育。躯体症状：肌量减少（握力下降）、肌力下降、体脂增加（尤其是腹部内脏脂肪）、骨量减少或骨质疏松、潮热、盗汗。心理认知症状：精力不足、易疲劳、情绪低落、抑郁倾向、记忆力减退、睡眠障碍。3.2推荐评估工具临床医师必须使用标准化量表进行基线评估和疗效监测。AMS问卷：男性衰老症状问卷。总分≥37分提示存在中重度男性更年期症状；治疗有效判定标准为总分下降≥15%。IIEF-5量表：国际勃起功能指数。评分≤21分提示ED；用于评估TRT对性功能的改善效果。ADAM问卷：用于筛查，但特异性较低，阳性结果需结合生化指标确认。四、诊断流程与实验室检查规范诊断过程必须遵循“筛查-确认-病因查找”的三步法，严禁单次睾酮检测即确诊。所有检测必须在晨起08:00~11:00进行，排除昼夜节律影响。4.1必查项目血清睾酮：首选化学发光法（CLIA）或液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS，为金标准）。若首次结果<12.1nmol/L，必须在间隔2~4周后复查，以排除一过性降低。LH、FSH：用于区分原发性和继发性。泌乳素（PRL）：排除高泌乳素血症。雌二醇（E2）：评估芳香化酶活性，尤其是肥胖患者。血常规、肝肾功能：作为治疗前的基线安全指标。4.2选查项目SHBG：在肥胖、甲状腺功能异常或高龄患者中，计算游离睾酮指数（FTI=TT×100/SHBG）。精液分析：有生育需求者必查。骨密度（BMD）：T<8nmol/L或存在脆性骨折史者，使用DXA测量腰椎和髋部BMD。垂体MRI：确诊继发性且LH/FSH极低或合并高泌乳素/头痛视野缺损者。4.3鉴别诊断需与以下疾病严格区分：甲状腺功能异常：甲减可表现为乏力、性欲减退，查TSH、T3、T4鉴别。抑郁症：严重抑郁可导致继发性T降低，但抗抑郁治疗后T多可恢复。贫血：严重贫血导致乏力，需查血常规、铁代谢鉴别。五、治疗原则与适应症治疗的核心目标是恢复血清睾酮至生理水平，缓解症状，改善生活质量，并维持肌肉骨骼健康。治疗决策必须基于风险获益比（Risk/BenefitAnalysis）。5.1适应症必须同时满足以下3条方可启动治疗：有明确的临床症状（性功能减退、体能下降、心理症状）。晨起血清TT<12.1nmol/L（350ng/dL），且两次检测确认。排除禁忌症。5.2禁忌症禁忌症分为绝对禁忌和相对禁忌，存在绝对禁忌症严禁使用TRT。5.2.1绝对禁忌症前列腺癌：确诊或高度怀疑者。TRT会刺激前列腺癌细胞生长（AR信号通路激活）。乳腺癌：男性乳腺癌。未控制的严重充血性心力衰竭（NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级）：体液潴留可能诱发心衰失代偿。红细胞增多症：基线Hct>54%或Hb>185g/L：TRT会进一步刺激EPO分泌，增加血栓风险。未治疗的睡眠呼吸暂停综合征（OSA）：TRT可能加重呼吸道黏膜水肿，导致缺氧加重。5.2.2相对禁忌症需在多学科协作（MDT）下谨慎评估，并在治疗期间严密监测：良性前列腺增生（BPH）伴严重的下尿路症状（IPSS>19）。未控制的糖尿病或严重肥胖。血脂严重异常。六、治疗方案与药物选择治疗方案的选择需兼顾疗效、患者依从性、副作用及生育需求。对于有生育需求的患者，严禁直接使用外源性睾酮，应首选hCG或GnRH泵治疗。6.1睾酮补充治疗（TRT）方案6.1.1短效制剂（推荐作为初始治疗）十一酸睾酮软胶囊：用法：餐后服用（需含脂饮食以促进淋巴吸收），起始剂量80~120mgbid，2~3周后根据血药浓度调整。优势：肝毒性极低，停药后恢复快。劣势：需每日多次服用，血药浓度波动大。睾酮凝胶：用法：每日1次，涂抹于肩部、上臂或腹部（避开乳头），剂量50~100mg/日。优势：模拟生理性释放，稳态好，皮肤刺激少。风险：存在经皮肤接触转移给伴侣或儿童的风险（需穿衣遮盖或洗澡后涂抹）。6.1.2长效制剂（推荐用于维持期）十一酸睾酮注射液：用法：肌内注射，起始1000mg，6周后注射第2次，之后每10~14周注射1次。机理：在注射部位形成药物储库，缓慢释放入血。注意：注射后需观察30分钟防过敏；注射完毕后需按压针孔≥2分钟防药液返流。睾酮皮贴/埋植剂：用法：每24小时更换皮贴，或每3~6个月皮下埋植。注意：皮贴易致接触性皮炎（发生率>30%）。6.2生育需求患者的治疗方案外源性睾酮会负反馈抑制垂体LH/FSH，导致生精停滞。方案分层表达：首选：人绒毛膜促性腺激素。用法：2000~3000IU，每周2~3次肌注。机理：模拟LH作用，刺激Leydig细胞产生内源性睾酮，同时维持高浓度睾酮以维持性功能，且不抑制生精。备选：hCG联合尿促性素（HMG，含FSH）。若hCG单用6个月精液无改善，联合HMG75IU，每周2~3次，以直接刺激生精小管。禁选：任何外源性睾酮制剂（凝胶、注射、口服），除非在取精冻存后或已放弃生育。七、疗效监测与安全随访TRT是一种终身或长期的替代治疗，缺乏监测的盲目用药将导致严重医疗风险。随访必须包含疗效评估和安全性监测两个维度。7.1随访时间节点与检测项目随访时间检测项目目标与判定标准异常处置基线TT、LH/FSH、Hct、PSA、IPSS确立诊断，排除禁忌-1个月症状评估（AMS）确认无急性不良反应若出现严重呼吸暂停或水肿，立即停药3个月TT、Hct、PSATT达中青年正常范围（15~20nmol/L）Hct>54%：暂停用药或放血；PSA升高>0.75ng/mL：泌尿外科会诊6个月TT、Hct、PSA、骨密度维持疗效，监测骨代谢变化调整剂量每年TT、Hct、PSA、肝肾功能、乳腺、前列腺指检（DRE）长期安全性监控若PSA>4ng/mL或DRE异常，停药并活检7.2前列腺安全监测规范前列腺癌风险是TRT争议焦点。重点章节三要素：为什么：外源性雄激素可能通过AR信号通路促进隐匿性前列腺癌生长。怎么做：基线PSA>4ng/mL或DRE异常者必须行穿刺活检排除癌变方可用药。治疗期间每6个月复查PSA。出问题怎么办：若PSA协同升高（连续2次），且PSA升高速率>0.75ng/mL/年，必须立即停药并转诊泌尿外科。PSA升高>4ng/mL为绝对停药指征。7.3血液系统安全监测机理：睾酮刺激肾脏EPO生成，增加红细胞压积。风险演化：Hct持续升高→血液粘稠度增加→静脉血栓栓塞（VTE）/脑卒中风险增加。处置：Hct>54%：暂停TRT或进行放血治疗（Phleletomy，抽取300~500mL全血），待Hct恢复至<50%后以原剂量50%恢复给药。八、特殊情况处理8.1男性乳腺癌与TRT男性乳腺癌是绝对禁忌症。若患者因严重性腺功能减退症痛苦不堪，必须在乳腺外科及肿瘤科MDT讨论下，确认原发灶根治切除5年以上且无复发迹象，方可极谨慎考虑，但原则上仍不推荐。8.2严重肥胖与代谢综合征肥胖患者SHBG降低，TT测定值可能偏低但FT正常。优先生活方式干预（减重5%~10%）。若FT仍低且症状明显，可试用TRT，但需警惕E2转化增加导致乳房发育痛（可联用芳香化酶抑制剂）。8.3老年患者（>65岁）老年患者对TRT的获益与风险比存在较大个体差异。原则：小剂量起始（如推荐剂量的50%），密切监测心血管事件。若合并未控制的心衰、近期发生过心梗（<6个月），严禁使用。九、附录附录A：男性性腺功能减退症筛查路径图高风险人群识别：年龄>45岁+糖尿病/肥胖/骨质疏松/性功能障碍。初筛：晨起TT+AMS问卷。确诊：若TT<12.1nmol/L且AMS阳性→复查TT+LH/FSH/PRL。治疗决策：排除禁忌症→制定方案→基线记录。附录B：治疗随访检查表（SOP）患者姓名：________诊疗号：______启动治疗日期：________检查项目基线1月3月6月12月备注症状评估(AMS/分)目标：下降≥