多发伤急诊评估处置指南（2025版）

多发伤急诊评估处置指南（2025版）1.概述与适用范围多发伤是指在同一致伤因子作用下，机体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的严重损伤，且其中至少一处损伤危及生命。这些损伤即使单独存在也属于严重创伤范畴。多发伤具有伤情重、变化快、生理紊乱严重、并发症多、死亡率高等特点，是急诊急救领域面临的严峻挑战。本指南旨在规范2025年度多发伤患者的急诊评估与处置流程，强调早期识别、快速复苏、损伤控制及多学科协作（MDT），以降低致残率和死亡率。本指南适用于各级医疗机构急诊科及院前急救人员。针对成人及儿童多发伤患者的诊疗具有指导意义，但在特殊环境（如战场、灾难现场）下需结合实际情况灵活调整。核心原则遵循“先救命，后治伤”、“先重后轻”及“白金10分钟”与“黄金1小时”理念。2.院前急救与转运决策院前急救是多发伤救治链的起始环节，其质量直接决定患者后续生存率。急救重点在于快速脱离危险环境、初步生命支持及控制致命性大出血。2.1现场评估与安全性急救人员到达现场后，首先必须确保现场环境安全，避免造成二次伤害。在确保安全的前提下，通过望、闻、问、触快速判断损伤机制及严重程度。需特别注意是否存在被掩埋、高空坠落、交通肇事等高能量损伤机制，这往往预示着多发伤的高风险。2.2初始评估与处置遵循ABCDE法则进行快速评估与干预：A(Airway)气道管理：检查气道是否通畅。清除口腔异物（呕吐物、血液、假牙等），对于昏迷患者，使用仰头举颏法或托下颌法开放气道。若存在颅面颌骨骨折，应行气管插管或建立外科气道。B(Breathing)呼吸管理：观察呼吸频率、深度及胸廓起伏。处理张力性气胸（立即穿刺减压）、开放性气胸（封闭敷料）、连枷胸（固定）等危及生命的呼吸损伤。给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在94%以上。C(Circulation)循环管理：控制明显外出血（加压包扎、止血带使用）。建立大孔径静脉通道（≥16G），初期输注晶体液（平衡盐液），避免过度复苏。评估毛细血管充盈时间、皮肤色泽及脉搏。D(Disability)神经功能：快速评估意识状态（AVPU法：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）及瞳孔大小、对光反射。E(Exposure/Environment)暴露与环境控制：充分暴露患者全身以发现隐匿性损伤，同时注意保暖，防止低体温。2.3止血带使用规范对于四肢致命性大出血，当加压包扎无效时，应尽早使用止血带。止血带应置于伤口近心端5-10cm处，且尽可能靠近伤口。记录上止血带时间，连续使用时间不超过2小时，必要时需进行间隙放血。注意避免在关节或骨折部位直接绑扎。2.4转运原则与院前通知遵循“就近、就急、就能力”原则。对于严重多发伤患者，应直接转运至具备创伤救治能力的区域级创伤中心。在转运途中，应持续监测生命体征，并向接收医院急诊科提前通报伤情，包括患者年龄、致伤机制、生命体征、已采取的急救措施等，启动院内创伤团队响应。3.急诊科初始评估与复苏患者到达急诊科后，立即进入创伤复苏单元。由高年资急诊医师主导，麻醉科、外科、影像科、检验科协同配合。3.1首次评估（PrimarySurvey）再次按照ABCDE程序进行系统化评估，但深度和干预力度远超院前阶段。3.1.1气道与颈椎保护所有多发伤患者均应假设存在颈椎损伤，直至排除。在气道管理过程中，必须严格进行轴线位颈椎固定（ManualIn-lineStabilization,MILS）。对于GCS评分≤8分、严重面部损伤、气道失去保护性反射或氧合难以维持的患者，应立即进行快速序列诱导（RSI）气管插管。插管首选经口途径，操作过程避免颈椎过伸。若插管失败，应立即启动外科气道建立流程（环甲膜切开或气管切开）。3.1.2呼吸与通气听诊双侧呼吸音，排查血胸、气胸。对于呼吸困难或血氧饱和度持续下降者，需鉴别是否存在气道梗阻、肺挫伤、误吸或心脏压塞。胸部X线检查（uprightsupinefilm）应在初期稳定后尽快进行，但在血流动力学不稳定时，不应为了拍片而延误复苏。对于高度怀疑张力性气胸者，可先进行穿刺减压，随后置入胸腔闭式引流管。3.1.3循环与出血控制建立两条以上大孔径静脉通路，首选上腔静脉系统通路（如肘正中静脉、颈内静脉）。若外周静脉穿刺失败，立即实施骨髓腔内输液（IO）。液体复苏策略：2025版指南推荐对于活动性出血未控制的休克患者，采取“限制性液体复苏”策略（允许性低血压），维持收缩压在80-90mmHg（平均动脉压65mmHg）左右，直至彻底止血。但对于颅脑损伤合并多发伤患者，为维持脑灌注压，收缩压目标应适当提高至≥100mmHg。损伤控制复苏：早期输注血液制品。推荐红细胞:血浆:血小板的比例为1:1:1。避免大量输注晶体液导致血液稀释和凝血功能障碍。常规使用氨甲环酸（TXA），首剂1g静脉推注（10分钟内），后续1g持续输注超过8小时，最好在伤后3小时内使用。3.1.4神经系统评估与残疾采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）精确评估意识水平。检查瞳孔大小、形态及对光反射。注意脊髓休克表现（肢体弛缓性瘫痪、深浅反射消失）。3.1.5暴露与体温控制剪除所有衣物，全面检查身体背面、会阴及腋窝等隐蔽部位。低体温是创伤“致死三联征”（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）之一。复苏室温度应维持较高，使用加温输液仪、加温毯、呼吸道加温湿化等措施，核心体温目标维持在36℃以上。3.2辅助检查在初始评估中的应用在复苏过程中同步进行快速辅助检查：床旁超声（FAST）：重点评估腹腔、心包有无积液（游离液体）。对于血流动力学不稳定的患者，FAST是快速判断内出血的首选手段。影像学检查：早期进行骨盆正位X光片及胸部X光片。对于脊柱损伤，脊柱全长CT扫描在排除颈椎、胸椎及腰椎骨折方面具有极高价值。实验室检查：立即查血型、交叉配血、血常规、凝血功能（PT、APTT、ININ、纤维蛋白原）、动脉血气分析（含乳酸水平）、电解质及血糖。乳酸清除率是评估复苏效果和预后的重要指标。表：多发伤初始复苏实验室检查项目及意义检查项目临床意义备注血常规评估失血程度（Hb、Hct），血小板计数动态监测，初期Hb可能未反映真实失血量凝血功能发现创伤性凝血病（TCIC），指导成分输血TEGB/ROTEM较传统凝血功能更敏感、快速动脉血气评估氧合、通气、酸碱平衡及乳酸乳酸≥4mmol/L提示严重休克及组织灌注不良血型与交叉配血为大量输血做准备紧急情况下可输注O型红细胞电解质与血糖评估内环境紊乱，排除低血糖昏迷创伤应激常致高血糖4.二次评估与全面检查在完成ABCDE评估并初步稳定生命体征后，进行从头到足的二次评估。目的是发现所有解剖损伤，防止漏诊。4.1病史采集在患者意识清醒且条件允许时，采集AMPLE病史：A(Allergies)：过敏史。M(Medications)：长期用药史（特别是抗凝药、降压药）。P(Pastmedicalhistory/Pregnancy)：既往病史、妊娠状态。L(Lastmeal)：最后一次进食时间（评估麻醉误吸风险）。E(Events/Environment)：受伤经过细节及现场环境。4.2分部位详细体格检查按解剖顺序进行系统性检查：头面部：检查头皮血肿、颅骨骨折征象（熊猫眼、Battle征）、耳鼻溢液（CSF漏）、面部骨折、眼球活动、眼底情况。颈椎：触诊压痛、畸形。虽已行CT，仍需结合体格检查排除韧带损伤。胸部：检查胸壁压痛、反常呼吸（连枷胸）、皮下气肿。心音听诊排除心包填塞（Beck三联征：低血压、心音遥远、颈静脉怒张）。腹部：视诊（挫伤、开放伤）、听诊（肠鸣音）、叩诊（移动性浊音）、触诊（压痛、反跳痛、肌紧张）。注意腹膜后血肿可能表现隐匿。骨盆与会阴：挤压分离试验检查骨盆稳定性。检查尿道口出血、会阴部血肿、阴囊血肿（提示后尿道损伤或骨盆骨折）、直肠指检（直肠出血、前列腺位置浮动）。四肢与脊柱：检查畸形、肿胀、骨擦音、肢端血运、感觉、运动功能（5P征：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）。检查背部、臀部有无压痛及淤斑。4.3损伤严重度评分在全面评估后，应进行损伤严重度评分，以判断预后及指导分诊。ISS(InjurySeverityScore)：基于AIS（简明损伤定级），取身体三个最严重损伤区域（头颈、面部、胸部、腹部/盆腔、四肢/骨盆、体表）最高AIS值的平方和。ISS>16分定为严重多发伤。RTS(RevisedTraumaScore)：基于GCS、收缩压、呼吸频率的生理评分，用于现场和急诊初期评估。TRISS：结合ISS、RTS及年龄、伤型（穿透/钝性）的综合概率生存预测。表：格拉斯哥昏迷评分(GCS)标准项目1分2分3分4分5分6分睁眼反应(E)无反应刺痛睁眼呼唤睁眼自动睁眼语言反应(V)无反应只能发声只能呻吟答非所问回答错误回答正确运动反应(M)无反应刺痛定位刺痛躲避刺痛屈曲(去皮质)刺痛伸直(去脑)遵嘱动作(注：GCS总分3-15分，8分以下为昏迷)5.特定部位损伤的急诊处置5.1颅脑损伤多发伤合并颅脑损伤死亡率极高。首要目标是维持脑灌注压（CPP>60-70mmHg）。颅内高压处理：抬高床头30度，保持头颈中立位。避免过度通气（PaCO2维持在30-35mmHg），仅在脑疝征象时使用过度通气（PaCO2<25-30mmHg）作为临时措施。使用渗透性利尿剂（甘露醇0.25-1g/kg或高渗盐水），监测血渗透压及肾功能。手术指征：硬膜外血肿（幕上>30ml、颞部>20ml、厚度>10cm、中线移位>5mm）；硬膜下血肿（厚度>10mm、中线移位>5mm）；脑挫裂伤伴明显占位效应；脑疝。对于GCS评分呈进行性下降者，应急诊行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术。5.2胸部创伤胸部创伤是仅次于颅脑损伤的致死原因。肋骨骨折与连枷胸：镇痛是关键（肋间神经阻滞、硬膜外镇痛）。连枷胸伴反常呼吸导致呼吸困难者，需使用呼吸机正压通气（PEEP）固定胸壁，必要时手术内固定。肺挫伤：限制性液体管理，避免肺水肿。主动脉损伤：对高速车祸或高处坠落患者，若发现胸片示纵隔增宽，需行CT血管造影（CTA）确诊。覆膜支架植入术已成为降主动脉损伤的首选治疗。5.3腹部及盆腔创伤实质脏器（肝、脾）破裂是腹腔内出血的主要原因。脾破裂：Ⅰ-Ⅱ级可采取非手术治疗（绝对卧床、止血、严密监测）；Ⅲ-Ⅳ级或多发伤伴血流动力学不稳定者，行脾切除术。肝破裂：严重肝损伤常伴有大出血及胆漏。非手术治疗需严格筛选。手术多采用填塞止血、肝动脉结扎或肝切除。对于凝血功能障碍者，推荐采用损伤控制外科（DCS）策略，仅行简单填塞，待凝血功能纠正后再行确定性手术。十二指肠及胰腺损伤：由于位置深在，早期诊断困难。上腹部外伤后出现腹痛、腹胀、腰背部疼痛，CT提示腹膜后积气、游离气体，应高度怀疑。多需手术探查及修复。5.4脊柱与脊髓损伤颈椎：影像学检查未发现骨折但伴有严重颈部疼痛或压痛者，需佩戴颈托制动，必要时行MRI检查排除韧带损伤。脊髓休克：表现为损伤平面以下感觉运动完全消失，肌张力低，反射消失。需与脊髓完全断裂鉴别（前者反射可恢复）。大剂量激素治疗：甲基强的松龙冲击治疗目前在学术界存在争议，不作为常规推荐，仅在特定条件下权衡利弊后谨慎使用。6.损伤控制复苏与手术治疗对于生理储备耗竭、严重酸中毒（pH<7.2）、低体温（核心体温<35℃）、凝血功能障碍（INR>1.5）的濒死患者，传统的“一次性完成所有手术”策略会导致“致死三联征”恶化。此时应采用损伤控制策略。6.1损伤控制复苏(DCR)核心内容：1.允许性低血压：控制输液量，直至出血停止。2.早期大量输血：1:1:1比例输注血浆、红细胞、血小板。3.纠正凝血病：尽早使用纤维蛋白原浓缩物、凝血因子Ⅶa（需血小板存在前提下）、氨甲环酸等。6.2损伤控制外科(DCS)手术原则：简短、快速、有效，避免在此阶段进行复杂重建。腹部：仅控制出血（结扎、填塞）和防止污染（结扎破裂肠管、修补破损空腔脏器口），暂不关腹，使用无菌塑料袋或真空封闭引流（VSD）暂时关闭腹腔，避免腹腔间室综合征（ACS）。骨科：骨折仅行外固定支架临时固定，避免髓内钉操作导致的“二次打击”炎症反应。血管：采用临时血管分流或结扎，恢复肢体血供。待患者体温恢复、凝血功能纠正、酸中毒改善（通常在24-48小时后），再返回手术室进行确定性手术（如取出腹腔填塞物、关闭腹腔、骨折内固定）。7.多发伤的ICU管理与并发症防治急诊复苏和初步手术完成后，患者应转入ICU进行综合救治。7.1呼吸支持对于肺挫伤、ARDS患者，应采用肺保护性通气策略：潮气量6-8ml/kg（理想体重），平台压控制在30cmH2O以下，适当PEEP（5-10cmH2O）。对于顽固性低氧血症，可考虑俯卧位通气。7.2营养支持创伤后机体处于高代谢状态。尽早（24-48小时内）开始肠内营养（EN）。首选经鼻空肠管或胃管喂养。肠内营养不仅提供能量，还能维护肠道黏膜屏障，防止细菌移位。目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白需求增加至2-2.5g/kg/d。7.3并发症防治深静脉血栓(DVT)/肺栓塞(PE)