手术患者身份与部位核对规范指南（2025版）

手术患者身份与部位核对规范指南（2025版）第一章总则与核心原则一、制定背景与目的随着外科技术的不断演进与医疗环境的日益复杂，手术安全已成为衡量医疗机构质量管理水平的核心指标。在各类手术不良事件中，患者身份识别错误与手术部位错开属于“绝对不应该发生”的严重不良事件。为从根本上杜绝此类隐患，进一步规范手术全流程的身份与部位核对工作，特制定本指南。本指南旨在通过建立标准化、信息化、闭环式的核对机制，强化手术团队的责任意识，降低人为差错风险，保障患者生命安全。二、适用范围本规范适用于各级各类医疗机构内所有实施麻醉的手术及有创操作，包括但不限于住院部手术室、日间手术中心、门诊手术室、介入诊疗中心、内镜中心及产房等涉及侵入性操作的区域。三、核心原则1.双重及以上身份识别原则：严禁仅以床号或房间号作为识别依据。必须同时采用患者姓名及至少一项其他唯一性标识（如住院号、医保卡号或身份证号）进行确认。2.主动确认原则：意识清醒的患者，由手术团队成员主动询问，要求患者自行复述姓名等基本信息，而非使用封闭式提问（如“你是张三吗？”）。3.多环节核查原则：核对工作必须贯穿于术前评估、转运交接、麻醉诱导前、手术划皮前及离开手术室前等各个关键节点。4.部位唯一标识原则：对于涉及双侧、多重结构（如手指、脚趾）、多平面或脊柱的手术，必须在术前由主刀医师在患者身体上进行不可逆的体表标记。5.闭环管理原则：每一次核对均应有书面记录或电子系统留痕，确保核对过程可追溯、可质控。第二章角色职责与分工手术核对是一项高度依赖团队协作的工作，各岗位人员必须明确自身职责，做到各司其职、相互制约。一、主刀医师/手术医师主刀医师是手术部位正确性的最终责任人。其核心职责包括：在术前完成手术部位的体表标记；在查房或术前谈话时明确告知患者手术部位及术式；主导“手术划皮前”的最终核对环节；对疑难或特殊病例的部位确认进行最终裁定。二、麻醉医师麻醉医师主要负责患者身份与麻醉相关信息的核对。在麻醉诱导前，需独立核对患者身份、过敏史、术前禁食情况、麻醉同意书签署状态及拟实施手术部位是否与麻醉方案匹配。三、手术室巡回护士巡回护士是核对流程的组织者与执行者。负责在患者入室时、麻醉前及划皮前各节点的身份核对；检查手术部位标识的清晰度与正确性；宣读核对清单并记录核对结果；在发现任何疑义时拥有“一票否决权”，有权要求暂停手术直至疑点消除。四、病房责任护士病房护士是核对链条的起点。负责为患者佩戴正确的身份腕带；在术前一日及术日晨对拟手术部位进行初步核对；护送或交接患者时与手术室人员进行双人核对并签字。第三章术前准备阶段的核对流程术前阶段的核对是防范错误的第一道防线，重点在于信息的准确传递与患者的充分参与。一、病房术前评估与核对1.腕带信息核对：责任护士在为患者佩戴腕带时，需双人核对。腕带信息应包括姓名、性别、年龄、住院号、科室等。若腕带损坏或信息模糊，必须立即更换。2.术前访视核对：手术医师及病房护士在进行术前谈话和访视时，必须让患者亲自指认手术部位（如“请指出今天是做哪条腿的手术”）。对于无法准确表达的患者，需由法定监护人代为指认并确认。3.手术部位标记规范：标记时机：通常在患者进入手术室前，在病房内完成。标记工具：使用不易被酒精等消毒液擦除的外科记号笔。标记方法：主刀医师亲自在手术切口处或其附近皮肤上做标记。推荐使用“YES”字样或手术医师姓名首字母缩写，严禁仅使用“X”或箭头指向，以免产生歧义。特殊部位标记：对于腔镜手术，需在体表标明穿刺孔位置；对于脊柱手术，需结合影像学资料在体表标明大致节段；对于口腔、鼻腔等无法直接在皮肤标记的部位，需在病历及手术通知单上以图文形式明确左右及具体解剖位置。二、转运与交接核对患者从病房转运至手术室等候区时，必须进行严格的交接核对。1.交接人员要求：病房护士与转运人员（或手术室护士）必须进行面对面交接。2.交接内容：核对患者腕带信息、手术同意书、麻醉同意书、术前检查报告（特别是影像学资料）、手术部位标识情况。3.交接单签字：交接双方必须在《手术患者交接记录单》上双签名，确认交接无误。第四章手术室内部的核对流程患者进入手术室后，核对工作进入最密集、最关键的阶段，必须严格执行“三步核查法”。一、第一步：患者入室核对（麻醉诱导前）患者接入手术间后，麻醉实施前，由麻醉医师、巡回护士与手术医师（或第一助手）共同进行。1.核对方式：巡回护士手持病历及核对单，大声宣读患者信息，要求清醒患者复述。2.核对内容：患者身份信息（姓名、住院号等）。手术同意书及麻醉同意书是否签署完整。拟实施手术名称及部位是否与病历、手术通知单一致。过敏史、既往病史、植入物情况。术前禁食水时间及肠道准备情况。影像学资料是否为患者本人，且显示部位与拟手术部位一致。二、第二步：手术划皮前核对此环节为阻断错误发生的最后一道防线，必须在手术正式开始前、患者麻醉完成且体位摆放完毕后进行。此时，手术团队必须暂停手中所有非紧急工作，进行“Time-Out”（暂停核对）。1.参与人员：主刀医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士及其他参与手术的人员（如体外循环师等）。2.执行流程：巡回护士主导，要求全场安静。巡回护士大声宣读：患者姓名、拟实施手术名称、手术部位（包括左右侧及具体解剖位置）。手术医师确认：主刀医师需明确回应“信息正确”，并再次确认手术部位标识清晰可见，且已位于手术野内。麻醉医师确认：确认麻醉方式及麻醉深度适宜，患者生命体征平稳。器械护士确认：确认所需特殊器械、植入物已备齐且无菌。抗生素使用确认：确认术前预防性抗生素是否已按规范时间输注。影像资料确认：主刀医师再次确认手术间内显示的影像资料与患者及手术部位一致。3.记录：核对无误后，巡回护士在《手术安全核查表》上记录核对时间，所有参与核对的核心人员签字。在未完成此步骤前，严禁切开皮肤。三、第三步：患者离开手术室前核对（手术结束后）手术结束，患者在离开手术室进入复苏室或ICU前进行。1.核对内容：患者身份信息。实际实施的手术名称及部位。手术标本信息：确认标本瓶标签上的患者姓名、住院号、标本部位及名称与病历记录一致。引流管及敷料情况：确认各引流管标识清晰，敷料包扎完好。患者皮肤状况：检查有无压疮或电刀灼伤。物品清点：器械护士与巡回护士确认手术器械、纱布、缝针等清点无误。2.交接：巡回护士与护送人员及接收科室护士进行交接并双签名。第五章特殊场景下的核对管理临床实践中存在多种复杂情况，常规核对流程可能面临挑战，需采取针对性措施。一、意识不清或无法配合的患者对于昏迷、严重认知障碍、婴幼儿或全麻状态下接入手术间的患者，无法进行主动复述。1.核对替代人：必须由患者法定监护人、直系亲属或授权委托人参与核对。2.病历溯源：除腕带外，需严格核对病历首页照片（如有）、指纹（新生儿）或足印，并由两名医护人员共同确认身份。二、急诊抢救手术急诊手术往往时间紧迫，但核对标准绝不能降低。1.绿色通道流程：对于濒危患者，若无法核实身份，暂以“无名氏+编号”作为临时身份，但在后续治疗中一旦确认真实身份，必须立即更新所有系统及腕带信息。2.授权核对：如患者家属未及时赶到，由急诊科主任或总值班医师签字担保，先行手术，巡回护士需在核对单上注明“急诊抢救，家属未到场”，并保留相关录音录像证据。三、双侧器官及多部位手术此类手术属于高风险范畴，极易发生左右错位。1.术前多学科讨论：明确手术方案，如双侧分期手术还是同期手术。2.标识强化：除常规体表标记外，需在手术通知单及核对单上用红笔加粗标注“左/右”或具体解剖结构名称。3.Time-Out强化：在划皮前，主刀医师需再次向团队明确先做哪一侧，做完一侧后需重新进行局部核对，再进行另一侧手术。四、术中变更手术方案当术中探查发现与术前诊断不符，需要扩大切除范围或改变手术部位时。1.暂停操作：手术团队应暂停当前非必要的操作。2.重新评估：主刀医师需告知麻醉医师及巡回护士方案变更情况。3.家属沟通：巡回护士负责联系等待区家属，由主刀医师或授权医师进行知情同意补充签字（紧急情况除外）。4.记录：巡回护士必须在护理记录单上详细记录方案变更时间、内容及沟通结果。第六章信息化技术在核对中的应用随着智慧医疗的发展，信息技术已成为提升核对准确率的重要辅助手段。2025版指南特别强调信息化手段的深度嵌入。一、条码与RFID技术1.条码腕带：为患者佩戴带有二维码或条形码的腕带，腕带信息与医院HIS系统及LIS系统实时对接。2.扫码核对：巡回护士使用PDA或移动终端扫描患者腕带，系统自动比对当前手术间排班信息。若患者信息与该手术间预约信息不符，终端将报警并锁定后续操作。二、生物识别技术针对特殊患者（如严重烧伤、多指离断等无法佩戴腕带的情况），可引入生物识别技术。1.面部识别：在术前等候区设置人脸识别系统，与公安系统或医院信息系统比对确认身份。2.指纹/虹膜识别：对于清醒且具备条件者，作为补充核对手段。三、电子手术安全核对系统废弃传统纸质核对单，全面推行电子化核对。1.强制闭环：电子系统可设置流程强制点，若未完成“入室核对”，系统将无法进入“麻醉诱导”模块；若未完成“Time-Out”，系统将无法记录“手术开始”时间。2.电子签名：核对完成后，主刀医师、麻醉医师、巡回护士需输入各自工号及密码或进行电子手写签名，确保责任到人且不可篡改。3.数据留痕：系统自动记录每次核对的精确时间及耗时，便于后期质量追溯与数据分析。四、影像学三维重建与配准技术对于复杂肿瘤、脑外科及脊柱外科手术，将患者术前CT/MRI影像进行三维重建，并在术中通过导航系统与患者实际体位进行配准。在Time-Out环节，手术团队需共同确认三维重建图像上的虚拟切口与患者体表标记是否完全吻合，从空间维度上杜绝部位错误。第七章异常事件处理与持续质量改进任何制度的执行都离不开有效的监督与反馈机制。建立非惩罚性的不良事件报告文化及科学的改进体系，是保障核对规范长效落地的关键。一、差错分级与定义为统一管理标准，对核对环节出现的问题进行明确定义与分级：1.未遂事件：核对过程中发现信息不符或部位标识有误，但在手术开始前予以纠正，未对患者造成伤害。2.轻微差错：手术团队未能严格按照流程执行核对（如漏签、核对不全），但最终未导致手术错误。3.严重不良事件：因核对失误导致手术部位错开、手术对象错误，或因核对不严导致严重医疗损害。二、强制报告制度1.所有未遂事件及差错均必须通过院内不良事件管理系统上报，严禁瞒报、漏报。2.对于未遂事件，鼓励上报，并纳入科室正向绩效考核，以此发现系统漏洞。3.发生严重不良事件，需在2小时内立即上报医务处及医疗质量管理部门，并启动紧急干预预案。三、根本原因分析（RCA）针对发生的严重不良事件或频发的同类未遂事件，相关科室必须在事件发生后3个工作日内成立专项小组，开展RCA分析。1.还原事件经过：通过时间轴详细梳理事件发生的全过程。2.寻找近端与远端原因：从人员操作、设备状态、环境因素、管理制度及信息系统五个维度剖析，避免简单归咎于“个人疏忽”。3.制定改进计划：针对根本原因提出切实可行的整改措施，如修订流程、增加物理屏障或强化系统强制功能，并明确整改责任人及完成时限。四、PDCA循环与质量监控1.质控指标建立：医疗机构应设定明确的手术核对依从性指标，如“Time-Out执行率”、“手术部位标识合格率”、“手术安全核查表完整填写率”等，目标值应设定为100%。2.日常稽查：科室质控员每日对手术核对情况进行抽查，院级质控部门每月进行不定期隐蔽式现场督导。3.数据分析反馈：每月汇总质控数据，通过鱼骨图、柏拉图等工具分析未达标原因，形成质控报告并在全院范围内通报，督促持续改进。第八章培训考核与依从性管理规范能否落地，最终取决于手术团队的专业认知与执行意愿。必须建立常态化的培训与考核机制。一、分层培训体系1.新员工岗前培训：所有新入职的医师、护士、麻醉师必须接受手术核对规范的专项培训，通过理论及情景模拟考核后方可获得手术权限。2.在职继续教育：每年至少组织一次手术安全核对的更新培训，引入最新案例分享及国内外前沿经验，强化全员的警示意识。3.跨学科联合培训：定期开展外科、麻醉科、手术室的多学科联合演练，模拟大出血抢救、术中变更方案等极端场景下的核对流程，提升团队默契度。二、考核机制1.理论考核：涵盖本指南的所有核心条款，特别是特殊场景下的处理原则。2.情景模拟考核：设置标准化患者（SP）或模拟假人，观察受试者在入室核对、Time-Out等环节的操作规范性。3.结果应用：将核对规范依从性纳入医师、护士的定期考评体系，作为年度评优、职称晋升及手术权限动态调整的重要参考指标。三、安全文化建设管理层应致力于营造“人人讲安全、事事重核对”的科室文化。打破传统的等级观念，鼓励低年资护士或年轻医师在面对高年资医师操作不规范时敢于发声“叫停”。通过设立“手术安全吹哨人”制度，保障基层人员在提出安全疑虑时免受任何形式的打击报复。第九章附件：标准化核对清单与记录表单为规范操作，特制定以下标准化表单，各医疗机构可根据实际情况进行微调，但核心要素不得删减。附表一：手术患者交接与核对清单核对阶段核对项目核对内容与标准执行人确认方式签名/时间病房交接身份信息姓名、住院号与腕带一致病房护士/转运员扫码/人工知情同意书手术同意书、麻醉同意书签署完整病房护士查阅原件部位标记手术部位标识清晰、规范（YES/首字母）病房护士视觉确认术前准备禁食水时间达标、肠道准备完成、影像资料齐备病房护士询问/查看入室核对身份再确认腕带与手术通知单一致，患者复述姓名巡回护士/麻醉师主动询问/扫码过敏与病史药物过敏史、既往病史、特殊情况记录麻醉医师查阅病历部位确认患者指认部位与标识、手术单一致巡回护士/手术医师患者参与划皮前暂停核对全员就位，暂停非紧急操作巡回护士口头宣读核心信息姓名、手术部位（左/右）、手术方式主刀/麻醉/护士共同确认设备与植入物仪器运转正常、植入物齐备且无误器械护士检查确认抗生素预防性抗生素已按时输注完毕麻醉医师/护士查阅记录离开手术室标本核对标本袋标签信息与患者及病理申请单一致巡回/器械护士逐字核对物品清点器械、纱布、缝针数量清点无误器械/巡回护士双人清点引流与皮肤引流管标识清晰、敷料完好、皮肤无异常巡回护士视觉检查附表二：手术部位标识规范对照表手术类型标识位置标识内容标识人特殊要求普通体表手术切口处或其旁侧“YES”或主刀首字母主刀医师必须在消毒前确认存留腔镜手术拟建立主操作孔处“YES”或主刀首字母主刀医师辅助孔可不标记，但需在病历图示标明脊柱手术后背病变节段体表“YES”或主刀首字母主刀医师需结合C臂机透视确认节段眼/耳/鼻手术患侧额头或