内镜黏膜下剥离术临床指南（2026版）

内镜黏膜下剥离术临床指南（2026版）前言内镜黏膜下剥离术作为消化内镜领域的一项里程碑式技术，自问世以来已彻底改变了早期消化道肿瘤及癌前病变的治疗格局。相较于传统的内镜黏膜切除术，ESD具有能够实现整块切除大病灶、提供完整病理学评估、降低局部复发率等显著优势，已成为治疗早期食管癌、早期胃癌及早期结直肠癌的首选治疗方式。随着内镜器械的革新、操作技巧的精进以及循证医学证据的不断积累，ESD的适应症范围正在逐步扩大，技术细节也在日益标准化和精细化。本指南旨在汇集国内外最新的临床研究成果与专家共识，结合当前医疗技术的发展趋势，对ESD的临床应用进行全面、系统的规范，为消化内镜医师提供科学、实用的临床决策依据，以期提高手术成功率，降低并发症发生率，最终造福广大患者。一、适应症与禁忌症1.1食管病变的适应症食管ESD的适应症界定主要基于病变浸润深度及范围，严格把握适应症是保证疗效的关键。对于绝对适应症，包括病变局限于上皮层或黏膜固有层（M1、M2期），且无淋巴结转移风险的早期食管癌及癌前病变。具体标准为：病变侵犯深度限于黏膜肌层以上；病灶纵轴直径小于3cm且累及食管周径小于3/4圈；病变数目不超过3个。对于此类病变，ESD的根治率极高，5年生存率接近95%以上。相对适应症则涵盖了部分经过筛选的黏膜下层浅层浸润癌。若病变浸润至黏膜下层（SM1），且内镜下评估无血管淋巴管浸润，细胞分化程度较高，亦可以考虑行ESD治疗。此外，对于部分高龄、一般情况差无法耐受外科手术的患者，即使病变范围略大于上述标准，在充分知情同意并权衡风险收益比后，ESD亦可作为一种替代治疗方案。针对食管大面积病变，特别是环周累及超过3/4甚至接近全周的病变，ESD术后极易发生难治性食管狭窄。近年来，随着预防狭窄技术的进步（如激素注射、口服激素、生物膜覆盖及内镜下球囊扩张等），此类病变的治疗指征正在适度放宽，但需严格在具备丰富治疗经验的中心开展。1.2胃部病变的适应症早期胃癌的ESD治疗适应症已得到广泛认可，其核心原则是排除淋巴结转移的可能性。绝对适应症包括：分化型黏膜内癌（cT1a），无论溃疡是否存在，病灶直径小于等于2cm；分化型黏膜内癌，无溃疡，病灶直径大于2cm；未分化型黏膜内癌，无溃疡，病灶直径小于等于2cm。此类病灶的淋巴结转移风险极低，ESD可达到与外科手术相当的根治效果。扩大适应症（相对适应症）则基于日本胃癌协会的分类标准及大量回顾性研究数据。包括：分化型黏膜内癌，伴有溃疡，但直径小于等于3cm；分化型黏膜下层浅层浸润癌（SM1，浸润深度小于500μm），直径小于等于3cm。对于这部分病变，虽然理论上存在微小的淋巴结转移风险，但在某些特定条件下，ESD仍可作为根治性手段。临床医师需结合患者的CT影像、内镜超声（EUS）结果及超声内镜引导下的细针穿刺（FNA）结果进行综合判断。1.3结直肠病变的适应症结直肠ESD主要针对那些传统EMR难以治愈切除的病变。绝对适应症包括：黏膜下层深层浸润风险极低的病变，即抬举征阳性且通过放大内镜或pitpattern分型判断为非浸润性的腺瘤或早期癌；对于无法通过EMR实现整块切除的颗粒型侧向发育型肿瘤（LST-G），尤其是结节混合型；非颗粒型侧向发育型肿瘤（LST-NG），尤其是假凹陷型；以及直径大于2cm的广基锯齿状病变（SSA/P）伴异型增生。此外，对于高度可疑黏膜下浅层浸润但患者拒绝外科手术的病变，亦可作为诊断性ESD的指征。对于结肠ESD，由于肠壁较薄、操作空间受限且肠蠕动频繁，技术难度高于上消化道。因此，在考虑适应症时，除了病变本身的特征外，还需充分评估操作者的技术能力及肠道的准备情况。1.4禁忌症禁忌症的把握直接关系到患者生命安全，分为绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症包括：1.明确的黏膜下深层浸润（SM2）或更深层次的病变，且伴有淋巴结转移或远处转移。2.伴有严重的心肺功能不全，无法耐受内镜检查及长时间的麻醉镇静。3.凝血功能障碍严重，且经纠正后仍无法达到安全手术标准。4.急性消化道穿孔或严重消化道感染。5.患者精神状态异常，无法配合检查或拒绝签署知情同意书。相对禁忌症包括：1.病变位于憩室内或憩室旁，ESD穿孔风险极高。2.术后瘢痕组织内的复发灶，由于纤维化严重，剥离难度极大，穿孔风险增加。3.服用抗血小板药物或抗凝药物且停药后存在高血栓风险的患者，需多学科协作评估。表：ESD绝对与相对适应症对照表部位病变类型绝对适应症扩大/相对适应症禁忌症（深度相关）食管早期食管癌/鳞癌T1a-M1/M2,anysize(limitedlength)T1a-M3orT1b-SM1,<3cm,well-differentiatedT1b-SM2ordeeper胃早期胃癌分化型UL(-)anysize;分化型UL(+)≤3cm;未分化型UL(-)≤2cm分化型UL(+)>3cm;分化型SM1<3cmSM2ordeeper;lymphovascularinvasion(+)结直肠LST/腺瘤/早癌LST-G(mixednodular);LST-NG(pseudo-depressed);largeSSA/PT1a-SM1(lowrisk)consideringpatientstatusT1b-SM2ordeeper;massivefibrosis二、术前准备与评估2.1患者评估充分的术前评估是确保手术顺利进行的前提。首先，必须进行详细的病史采集和体格检查，重点关注既往手术史（特别是腹部手术史可能影响结肠ESD操作）、心血管疾病史、呼吸系统疾病史以及药物过敏史。实验室检查应涵盖血常规、凝血功能、感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）以及生化指标。对于老年患者，需常规进行心电图及肺功能评估，必要时请麻醉科会诊，评估麻醉风险。其次，是对病变本身的精准评估。术前内镜检查应包括常规白光内镜观察、色素内镜检查（如卢戈氏碘染色用于食管、靛胭脂染色用于胃肠）、放大内镜结合窄带成像技术（NBI）或蓝激光成像（BLI）。这些技术有助于判断病变的边界、表面微血管形态及腺管开口类型，从而初步预测病理类型及浸润深度。影像学检查如超声内镜（EUS）和计算机断层扫描（CT）对于评估病变浸润深度及周围淋巴结转移情况至关重要。EUS能清晰显示消化道壁的层次结构，对于判断黏膜下肿瘤的起源层次及性质具有独特优势；腹部增强CT或盆腔CT则用于排查远处脏器转移及腹膜后淋巴结肿大。2.2抗栓药物管理随着老龄化社会的到来，接受ESD治疗的患者中服用抗血小板或抗凝药物的比例日益增加。围手术期的抗栓药物管理需要平衡出血与血栓的风险。根据欧美及亚太地区的最新共识，对于低血栓风险的患者，建议术前停用阿司匹林5-7天；对于高血栓风险（如近期放置冠脉支架、房颤、人工瓣膜置换术后）的患者，需心内科会诊后决定是否停药或使用肝素桥接治疗。对于氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12受体拮抗剂，通常建议术前停用5-7天。华法林通常需停用5天，并在INR恢复正常后手术。新型口服抗凝药（NOACs）如利伐沙班、达比加群等，建议术前停用24-48小时（视肾功能而定）。术后应根据创面愈合情况及止血效果，尽早（通常24-48小时后）恢复抗栓治疗。表：抗栓药物围手术期管理策略药物类别具体药物术前停药时间术后恢复时间备注抗血小板药阿司匹林5-7天术后次日或确认止血后低危患者可停；高危患者视情况继续或短期停用氯吡格雷5-7天术后确认止血后停药期间是否肝素桥接需心内科评估替格瑞洛5-7天术后确认止血后出血风险较高抗凝药华法林5天(INR<1.5)术后1-2天必要时肝素桥接利伐沙班24-48小时术后24小时肾功能不全者需延长停药时间达比加群24-48小时术后24小时同上肝素低分子肝素12-24小时术后24小时桥接治疗使用2.3器械与设备准备高质量的器械是保障ESD成功的物质基础。内镜主机应配备高清晰度的图像处理系统，推荐使用具有NBI、FICE或BLI等光学染色功能的内镜。对于上消化道ESD，前视镜或斜视镜均可，但对于某些特定部位（如胃体大弯后壁、贲门），带有副送水功能的内镜或弯曲部可调的内镜能提供更好的视野。结直肠ESD则推荐使用电子结肠镜，必要时可使用透明帽辅助。ESD专用切开刀的选择至关重要。目前常用的有钩刀、IT刀（Insulated-tipknife）、混合刀、海博刀等。钩刀操作灵活，适合初学者；IT刀因其头端的绝缘设计，能有效减少穿孔风险，适合大面积剥离；海博刀则集喷射注水与高频电切于一体，简化了操作步骤。此外，还需要配备热活检钳、止血夹、金属钛夹、注射针、圈套器等辅助器械。高频电发生器需根据切开刀的类型选择合适的切割模式（如Endo-cutQ,Dry-cut等）及凝固模式（如Swift-coag,Forced-coag）。电刀的功率设置需根据器官壁厚度及切割阶段动态调整，一般切开时功率较高，凝固时功率略低。三、标准手术操作流程3.1标记在病变边缘进行标记是确保完整切除的第一步。利用针刀或APC在病变周围约5mm-10mm的正常黏膜处进行多点电凝标记。标记点的间距不宜过宽，一般间隔2mm-3mm，以便在剥离过程中能够清晰识别边界。对于平坦或凹陷型病变，标记点应尽量靠近病变边缘；对于隆起型病变，标记点应位于病变基底部外侧。在食管进行碘染色后，标记点应位于染色的淡染区外缘。3.2黏膜下注射黏膜下注射的目的是将黏膜层与黏膜下层及固有肌层分离，形成“液体垫”，以防止电切过程中损伤肌层，并为剥离提供操作空间。注射液的配置常用生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠或玻璃酸钠。透明质酸钠因其黏度高，能维持较长时间的黏膜抬举，是目前理想的注射液，但成本较高。临床上常采用生理盐水混合少量的肾上腺素（1:10000）和靛胭脂染料，肾上腺素有助于收缩血管减少出血，染料则能使黏膜下层显色，便于辨别层次。注射针应斜行刺入标记点外侧的黏膜下层，先在一点注射使局部隆起，然后多点补充注射，直至病变整体明显隆起。若病变抬举征阴性，即注射后病变不能隆起，往往提示病变已浸润至固有肌层或存在严重的纤维化，此时应慎重考虑继续ESD的风险。3.3环形切开完成充分的黏膜下注射后，沿标记点外侧缘利用切开刀逐步切开黏膜层。切开顺序通常建议从肛侧开始，逐渐向两侧及口侧延伸。切开过程中，助手应配合做好吸引工作，保持视野清晰，并及时进行黏膜下补充注射，始终保持“液体垫”的存在。切开时，刀头应始终保持在视野内，采用短促、点状的切割动作，避免长时间通电导致深层热损伤。对于小血管可同步进行预防性凝固。若在切开过程中遇到出血，应及时利用刀头或电止血钳进行止血，切忌在血泊中盲目切割。3.4黏膜下剥离黏膜下剥离是ESD中最耗时、技术要求最高的环节。剥离通常从肛侧开始，利用切开刀或专用剥离刀（如IT刀、Flush刀）在黏膜下层进行钝性或锐性分离。刀头应紧贴黏膜肌层，向固有肌层侧推进。剥离时需时刻关注刀头的方向和深度，利用内镜的旋转和弯曲功能寻找合适的剥离角度。在剥离过程中，反复的黏膜下注射是维持操作空间的关键。对于较大的血管，建议先使用电止血钳或热活检钳进行预凝处理，避免剥离过程中出血导致视野模糊。若遇到明显的纤维化区域，应小心操作，适当使用IT刀的钩拉功能或利用圈套器辅助牵引，避免强行剥离导致穿孔。近年来，牵引技术在ESD中的应用极大地提高了手术效率。常用的牵引方法包括：牙线夹牵引法、圈套器-橡皮条牵引法、S-O夹牵引法及磁力牵引法。良好的牵引能充分暴露剥离面，使术者能够更直观地分辨血管和层次，从而缩短手术时间，降低并发症发生率。3.5创面处理病变完整剥离后，需对创面进行细致的处理。首先，应仔细检查创面是否有残留的病变组织，如有可疑残留，需使用圈套器或APC追加切除或烧灼。创面裸露的血管是术后迟发性出血的隐患，应使用电止血钳或APC进行彻底的凝固止血。对于可见的小穿孔或较深的肌层缺损，应使用金属钛夹进行闭合。特别是对于食管和结肠的微小穿孔，及时夹闭往往能避免外科手术。对于胃部ESD，若创面较大或预防迟发性穿孔，也可使用金属夹缝合或OTSC（Over-The-Scope-Clip）系统闭合。四、并发症及防治策略4.1出血出血是ESD最常见的并发症，包括术中出血和术后迟发性出血。术中出血多发生在切开或剥离过程中损伤小动脉。预防措施包括：切开时充分注射，保持黏膜下垫厚度；对可见血管进行预凝固。一旦发生出血，切忌盲目使用电刀止血，以免损伤周围组织甚至导致穿孔。正确的做法是先冲洗创面，明确出血点，使用电止血钳夹住出血点血管基部，进行柔和而充分的凝固，直至血管变白或停止出血。术后迟发性出血通常发生在术后24小时至30天内，高峰期为术后48-72小时。高危因素包括：病变位于胃中下段、病变直径大于2cm、使用抗凝药物、操作时间过长等。预防术后出血的关键在于术中彻底的创面血管处理。对于高危患者，术后可延长禁食时间，并常规使用质子泵抑制剂（PPI）静脉滴注，对于胃部ESD，建议PPI使用8周以上。若发生迟发性出血，首选急诊内镜检查，寻找出血点并使用电止血钳或金属夹止血，大部分患者可通过内镜下治疗成功止血。4.2穿孔穿孔的发生率相对较低，但后果较为严重。多见于剥离过深、肌层损伤严重或盲目电切。一旦发生术中穿孔，应立即停止剥离，吸净腔内的气体和液体，防止空气栓塞。若穿孔较小，可尝试利用金属钛夹从穿孔的一侧向另一侧逐步夹闭，封闭破口。若穿孔较大或夹闭困难，应立即进行外科手术会诊。术后需禁食、胃肠减压，并给予广谱抗生素抗感染治疗。随着内镜缝合技术的发展，越来越多的穿孔可以在内镜下得到安全有效的处理。4.3狭窄狭窄主要见于食管ESD术后，特别是环周切除范围超过3/4或全周切除的病例。胃窦部及幽门前区的大面积ESD也可能导致幽门狭窄。预防狭窄的措施包括：术中尽量保留部分正常黏膜；术后口服或局部注射糖皮质激素（如泼尼松龙）；使用生物可降解支架植入；以及术后定期的内镜下球囊扩张术。目前，激素联合球囊扩张是预防和治疗ESD术后狭窄的主流方案。对于狭窄风险极高的患者，术者应在术前即制定详细的预防和随访计划。五、术后管理与病理评估5.1术后常规管理术后当日需密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度及腹部体征。严格禁食禁水，给予补液及抑酸治疗（胃ESD）或抗生素预防感染（结直肠ESD）。术后第一天，若无腹痛、腹胀、发热等异常情况，且血常规无明显感染征象，可逐渐进食流质或半流质饮食。饮食应从少量温凉液体开始，逐渐过渡。对于食管ESD患者，应避免过烫、粗糙食物；对于胃部ESD患者，避免辛辣刺激性食物。术后应继续监测血红蛋白变化，警惕隐性出血。对于使用了抗凝药物的高危患者，应在确认止血稳定后，尽早恢复抗凝治疗。5.2病理学评估病理学评估是判断ESD治疗效果的金标准，也是决定后续治疗方案的依据。切除标本应立即展平，用细针固定在泡沫板或软木板上，保持黏膜面朝上，放入足量的10%中性福尔马林液中固定。固定时间通常不少于24小时。病理医生需对标本进行详细的取材和切片，包埋时应垂直于切缘，以便准确测量浸润深度和切缘情况。病理报告应包括：肿瘤大小、组织学类型、分化程度、浸润深度（黏膜层或黏膜下层）、垂直切缘及水平切缘是否有肿瘤累及、是否有脉管癌栓及神经侵犯。基于病理结果，可将ESD治疗分为治愈性切除和非治愈性切除。治愈性切除的标准包括：整块切除，切缘阴性，无脉管神经侵犯，且浸润深度符合上述绝对或扩大适应症的标准。若不符合上述任一条件，则为非治愈性切除。5.3随访计划对于治愈性切除的患者，应进行长期的内镜随访。食管ESD术后建议在3、6、12个月进行内镜复查，此后每年一次。复查时应进行碘染色，仔细观察原切除疤痕及周边是否有异型增生或复发灶。胃部ESD术后建议在6、12个月进行内镜复查，此后每年一次。对于未分化型癌或扩大适应症的患者，随访频率应