白内障围手术期管理中国专家共识（2025版）

白内障围手术期管理中国专家共识（2025版）白内障作为全球首位的致盲性眼病，其手术治疗已从传统的复明手术迈向精准屈光性手术时代。随着我国人口老龄化的加剧，白内障手术量逐年攀升，同时患者对术后视觉质量的需求也日益提高。围手术期管理作为连接手术技术与术后效果的桥梁，其规范化、精细化程度直接关系到手术的安全性、有效性及患者的最终满意度。本共识旨在结合最新临床证据与国内顶尖专家的临床经验，从术前评估、术中管理、术后护理及特殊人群干预等多维度，构建一套符合中国国情的白内障围手术期管理体系。第一章核心理念与多学科协作机制现代白内障围手术期管理已不再局限于眼科单一学科范畴，而是强调整体性、预见性与个体化。核心理念在于“关口前移，全程管控”，即在手术前充分识别并干预潜在风险，术中实施微创与精准操作，术后实施定制化康复与随访。多学科协作（MDT）机制在复杂白内障及伴有全身基础疾病的患者中尤为重要。眼科医师应与内分泌科、心血管内科、呼吸内科、麻醉科及检验科紧密配合。例如，对于糖尿病患者，需协同内分泌科将围手术期血糖控制在安全范围；对于长期服用抗凝药物的患者，需与心内科共同评估停药与桥接治疗的血栓及出血风险。建立院内白内障快速康复（ERAS）路径，通过标准化临床路径表单，实现医患沟通、术前检查、手术排程、术后随访的无缝衔接，从而降低并发症发生率，提高床位周转率与医疗质量。第二章术前精准评估与准备2.1眼部综合评估术前眼部评估不仅是对手术指征的确认，更是手术方案设计的依据。2.1.1视力与屈光状态：需进行裸眼视力、矫正视力及小孔视力检查。对于屈光介质重度混浊者，需进行视网膜视力评估（如激光干涉仪）以预测术后视力恢复潜力。2.1.2裂隙灯与眼底检查：详细记录晶状体混浊程度（LOCSIII分级），排查角膜内皮病变、浅前房、瞳孔散大困难及晶状体半脱位。若眼底窥不清，常规进行眼部B型超声检查，排除视网膜脱离、玻璃体积血等禁忌证。2.1.3角膜内皮与地形图：角膜内皮细胞计数是评估手术安全性的关键指标。对于内皮细胞计数<1000个/mm²的患者，需谨慎选择手术方案，必要时考虑非超声乳化术式。角膜地形图有助于排除圆锥角膜等亚临床病变，并为散光型人工晶状体（ToricIOL）植入提供精准数据。2.1.4眼部生物测量与公式选择：光学生物测量仪（如IOLMaster或Lenstar）为首选，需精确测量眼轴长度（AL）、角膜曲率（K）、前房深度（ACD）和晶状体厚度（LT）。针对不同眼轴及屈光状态，推荐使用以下公式以最小化屈光预测误差：眼轴长度（AL）范围推荐计算公式备注AL<22.0mm(短眼轴)HofferQ,Haigis,BarrettUniversalII短眼轴需避免使用SRK/T，误差较大22.0mm≤AL<26.0mm(正常眼轴)SRK/T,Holladay1,BarrettUniversalII正常眼轴各公式差异较小，Barrett更为全能AL≥26.0mm(长眼轴)BarrettUniversalII,Hill-RBF,SRK/T需进行Wang-Koch眼轴修正，避免术后远视漂移既往有屈光手术史BarrettTrue-K,Haigis-L需结合术前历史数据或Scheimpflug成像系统测量的角膜前后表面曲率2.2全身状况评估高龄患者常伴随多种全身性疾病。术前常规进行血压、血糖、心电图、凝血功能及感染性疾病筛查。高血压患者血压应控制在160/100mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖建议控制在8.0mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）<8.0%较为安全。对于存在严重心肺功能障碍不能耐受平卧位手术的患者，需联合麻醉科评估，必要时改为全麻下手术或暂缓手术。2.3术前用药与眼表管理预防术后眼内炎是术前准备的重中之重。推荐术前3天起，患眼滴用广谱抗生素眼液（如左氧氟沙星或莫西沙星），每日4次。术前半小时，使用5%聚维酮碘消毒结膜囊，保持至少3分钟以上，此为降低眼内炎发生率的最有效单一干预措施。对于伴有干眼症或睑板腺功能障碍的患者，术前应进行人工泪液及热敷治疗，因健康的眼表不仅是患者舒适度的保证，更是术中切口愈合、减少散光及术后精确验光的生物学基础。第三章术中管理规范与并发症预防3.1手术麻醉与无菌操作表面麻醉（滴眼液）是现代白内障超声乳化术的常规麻醉方式，具有创伤小、恢复快的优点。对于不配合、震颤或语言沟通障碍的患者，可采用球周或球后阻滞麻醉。手术室环境需达到层流标准，严格遵循外科洗手及无菌铺巾规范。术中需保持聚维酮碘结膜囊消毒的彻底性，并确保灌注液的无菌及管路系统的密闭性。3.2切口构建与闭合透明角膜切口的大小和构筑直接影响术后散光及切口闭合的稳定性。推荐采用双平面或三平面切口，宽度通常为2.2mm至2.8mm。隧道长度应保持在1.5mm至2.0mm之间，过短易导致切口漏水甚至感染，过长则增加手术操作难度及角膜内皮损伤风险。侧切口应平行于虹膜面，宽度不超过1.0mm，以维持前房稳定性。手术结束前，必须使用灌注针头轻压主切口后唇，检查切口是否达到水密状态，必要时使用10-0尼龙线缝合切口，防止术后低眼压及感染逆流。3.3连续环形撕囊（CCC）与劈核技术连续环形撕囊是白内障手术成功的基石。推荐撕囊直径为5.0mm至5.5mm，确保边缘覆盖IOL光学面0.5mm至1.0mm，以预防后发性白内障（PCO）及保证IOL的长期居中性。对于白色白内障等无红光反射的病例，推荐使用前囊染色剂（如台盼蓝）辅助显影。劈核技术应根据晶状体核硬度灵活选择，对于硬核（IV级及以上），采用“分而治之”或“拦截劈核”技术，减少超声能量释放，保护角膜内皮。提倡使用扭动超声模式，显著降低对角膜内皮的热损伤。3.4人工晶状体（IOL）植入与调整在推注IOL前，务必确认IOL型号、度数及批号无误。对于散光型及多焦点IOL，建议在植入前再次使用标记笔在角膜缘进行轴位标记，或在术中使用数字导航显微镜进行动态引导。IOL植入囊袋内后，需彻底吸除IOL后方的残余粘弹剂，特别是IOL光学面与后囊之间的粘弹剂，以防术后眼压一过性升高。随后，通过旋转或轻压调整IOL位置，确认其在囊袋内完全展开且居中。3.5术中并发症处理预案后囊破裂（PCR）是术中常见且严重的并发症。一旦发生PCR，应立即停止超声乳化，改用低流量灌注。若有玻璃体脱入前房，需进行前段玻璃体切除，彻底清除前房及切口处的玻璃体条索。根据后囊破裂的大小及玻璃体脱出情况，决定是否将IOL植入囊袋内、睫状沟或使用巩膜/虹膜固定型IOL。对于驱逐性脉络膜出血这一极其凶险的并发症，一旦发现眼压骤升、切口关闭困难，应立即缝合切口，停止手术，并给予全身降眼压及糖皮质激素治疗，二期手术再行评估。第四章术后管理与视觉康复4.1术后用药与抗炎抗感染术后管理的核心在于控制炎症反应、预防感染及促进角膜内皮修复。推荐以下标准术后用药方案：药物类型推荐药物举例用药频次与疗程作用机制与注意事项局部抗生素左氧氟沙星/莫西沙星滴眼液术后第1天起，每日4次，持续1-2周预防切口及眼内感染，若无特殊并发症不建议长期使用非甾体抗炎药(NSAIDs)溴芬酸钠/普拉洛芬滴眼液术后第1天起，每日2-3次，持续4周减轻前列腺素介导的炎症反应，预防黄斑囊样水肿(CME)，对眼压影响小糖皮质激素氯替泼诺/醋酸泼尼松龙滴眼液术后第1周每日4次，第2周每日3次，依次递减强效抗炎，需监测眼压，警惕激素性青光眼，一般不超过4-6周人工泪液/凝胶玻璃酸钠/聚乙二醇滴眼液术后立即使用，每日4次，持续1-3个月修复泪膜，缓解干眼症状，促进角膜切口愈合，推荐不含防腐剂剂型4.2术后常见并发症识别与处理4.2.1角膜水肿：轻度的角膜水肿（后弹力层皱褶）在术后前几天内较为常见，多由超声能量及机械刺激引起。通过局部使用高渗盐水（5%氯化钠）及糖皮质激素可加速恢复。若角膜基质严重水肿且持续时间超过2周，需警惕角膜内皮失代偿可能，必要时考虑角膜内皮移植。4.2.2眼压升高：术后早期眼压升高多由于残留粘弹剂阻塞小梁网或前房出血引起。通常在术后6至24小时内发生。若眼压>30mmHg，需给予全身降眼压药物（如静脉滴注甘露醇或口服乙酰唑胺），并局部使用β受体阻滞剂或碳酸酐酶抑制剂。若保守治疗无效，需至手术室进行前房冲洗。4.2.3黄斑囊样水肿（CME）：亦称Irvine-Gass综合征，多见于术后4至6周。患者主诉视力下降伴中心暗点。OCT检查可见黄斑区视网膜增厚及囊样低反射腔隙。治疗上首选局部NSAIDs联合糖皮质激素滴眼液，严重者可考虑球周或玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物。4.2.4术后眼内炎：通常在术后2至7天内爆发，表现为剧烈眼痛、视力锐减、前房积脓及玻璃体混浊。一旦怀疑眼内炎，应立即进行前房水及玻璃体穿刺取材进行微生物培养及药敏试验，并同期行玻璃体腔注射广谱抗生素（如万古霉素联合头孢他啶）。若视力降至光感以下，需急诊行玻璃体切割术。4.3屈光误差与视觉康复管理尽管生物测量日益精准，术后仍可能发生屈光误差。对于轻度误差（球镜或柱镜<1.00D），可通过佩戴框架眼镜矫正，且多见于多焦点IOL植入后的神经适应期。若发生严重的屈光误差影响日常生活，在排除测量误差及IOL偏心倾斜后，可考虑在术后3个月屈光状态稳定后，行角膜屈光手术（如LASIK或PRK）或IOL置换术进行二次矫正。术后应建立完善的随访机制，建议随访节点为术后1天、1周、1个月及3个月，全面评估眼压、切口愈合、IOL位置及眼底状况。对于植入多焦点IOL的患者，需加强术后视觉训练与神经适应指导。第五章伴发全身及眼部疾病患者的特殊管理5.1糖尿病患者的围手术期管理糖尿病患者由于存在血-视网膜屏障破坏及微循环障碍，术后炎症反应往往更为剧烈，CME及PCO发生率显著增高。术前必须严格控制血糖，对于血糖波动大或合并糖尿病视网膜病变（DR）的患者，需行眼底荧光素血管造影（FFA）及OCT检查。若存在重度非增殖期或增殖期DR，建议先行全视网膜光凝（PRP）或抗VEGF治疗后再行白内障手术。手术操作应尽量轻柔，避免过多扰动虹膜，防止瞳孔散大困难及虹膜后粘连。术中推荐植入肝素表面修饰的IOL，以减少术后纤维素性渗出。5.2服用抗凝/抗血小板药物患者的管理随着老龄化及心血管疾病发病率上升，长期服用抗凝及抗血小板药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷）的患者日益增多。白内障手术通常为局部微创手术，出血风险主要集中在球后/球周麻醉及结膜下注射环节。在表面麻醉下进行常规透明角膜切口超声乳化术，出血风险极低。共识建议：对于单纯服用阿司匹林或氯吡格雷的患者，无需术前停药；对于服用华法林的患者，建议术前检测国际标准化比值（INR），若INR<2.5，可不停药手术。若患者因其他专科疾病需停用抗凝药物，需请专科医师评估心血管血栓风险，必要时采用低分子肝素进行桥接治疗。术中应避免使用锐器进行球后麻醉，推荐使用表面麻醉或针尖钝圆的球周麻醉。药物类别代表药物围手术期管理建议恢复服药时间抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷单纯白内障手术无需停药；若需全麻或有出血倾向，请心内科评估术后次日或根据心血管风险评估抗凝药物华法林INR<2.5可表面麻醉下手术；INR过高或需球后麻醉者需术前停药3-5天及桥接术后24-48小时，止血确切后新型口服抗凝药(NOACs)达比加群、利伐沙班半衰期较短，术前停药24-48小时即可，肾功不全者需延长术后6-12小时，视止血情况而定5.3合并青光眼的白内障患者管理白内障合并青光眼的患者，围手术期处理需兼顾降眼压与防并发症。对于闭角型青光眼，单纯白内障摘除可解除瞳孔阻滞，加深前房，具有显著降眼压效果。对于开角型青光眼或眼压控制不良者，可考虑行白内障超声乳化联合微小切口青光眼手术（MIGS），如房角镜辅助下内路小梁切开术（GATT）或iStent植入。术前需使用足量抗青光眼药物将眼压控制在正常范围。术中需特别注意避免眼压剧烈波动，防止视网膜中央动脉阻塞。术后由于炎症反应及糖皮质激素的使用，眼压可能反跳，需密切监测并适时调整降眼压药物。5.4高度近视与真性小眼球患者的管理高度近视眼轴长、巩膜薄弱、后巩膜葡萄肿常见，且常伴玻璃体液化及视网膜变性。生物测量时易产生误差，需采用光学生物测量并结合A超校验。术中前房较深，但晶状体悬韧带脆弱，需注意防止后囊破裂及晶状体半脱位。真性小眼球患者眼前段拥挤、巩膜壁厚、脉络膜渗漏风险极高。此类患者术中严禁使用高负压，应保持低灌注压，必要时采用预前穿刺放液或巩膜切开术防止驱逐性脉络膜出血。IOL度数计算需特别注意近视漂移问题，倾向于保留-1.00D至-3.00D的轻度近视，以便于患者近距离阅读。5.5儿童白内障患者管理儿童白内障不仅影响视力，更会阻碍视觉系统的正常发育导致弱视。手术时机至关重要：单眼致密性先天性白内障应在出生后4至6周内手术，双眼者可在10周内手术。由于儿童眼球处于发育期，IOL计算必须考虑到“近视漂移”现象，常规预留轻度远视。儿童术后炎症反应极其剧烈，后发性白内障发生率接近100%。因此，儿童白内障手术应常规行后囊连续环形撕囊及前段