胸部CT筛查肺结节规范中国专家共识（2025版）

胸部CT筛查肺结节规范中国专家共识（2025版）一、前言与背景概述肺癌目前在全球范围内仍是导致癌症死亡的首要原因，其高死亡率与早期发现率低密切相关。随着医学成像技术的飞速发展，尤其是低剂量计算机断层扫描（LDCT）的广泛应用，肺结节的检出率呈爆发式增长。然而，高检出率并未直接转化为生存率的显著提升，反而带来了大量的过度诊断、过度治疗以及患者群体的焦虑情绪。为了规范胸部CT在肺结节筛查中的应用，提高早期肺癌的检出效率，同时避免不必要的医疗资源浪费，中华医学会放射学分会及相关领域专家团队结合最新循证医学证据与人工智能技术进展，共同制定了《胸部CT筛查肺结节规范中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为各级医疗机构提供标准化、同质化的操作指南，涵盖筛查人群界定、扫描技术规范、结节测量评估、风险分层管理及随访策略等全流程内容。二、筛查人群的精准界定并非所有人群均需进行高频度的胸部CT筛查。科学界定筛查对象是发挥筛查效益最大化的前提。依据我国肺癌流行病学特征及危险因素分布，本共识将筛查人群分为高危人群、中危人群及低危人群，并制定了差异化的筛查策略。1.高危人群高危人群定义为肺癌发病率显著高于普通人群的群体，建议进行年度低剂量CT筛查。具体标准如下：（1）年龄：50周岁至75周岁。（2）吸烟史：吸烟指数≥400包/年（每天吸烟包数×吸烟年数），包括已戒烟但戒烟时间不足15年者。（3）环境或职业暴露史：长期接触石棉、铍、铀、氡等致癌物质或厨房油烟、煤烟等污染环境。（4）既往肿瘤史：曾患其他恶性肿瘤或有肺部慢性疾病史（如慢阻肺、肺纤维化）。（5）家族遗传史：一级亲属（父母、子女、同胞兄妹）有肺癌病史。2.中危人群指年龄在40岁以上，50岁以下，或吸烟指数虽未达到400包/年但存在被动吸烟或轻度职业暴露的人群。对此类人群，共识建议根据个体意愿及经济条件，进行选择性筛查，筛查间隔可适当延长。3.低危人群年龄小于40岁且无任何上述危险因素者，不建议进行常规CT筛查，推荐采用症状监测或年度健康体检中的胸片检查作为替代。三、胸部CT扫描技术规范化高质量的CT图像是准确检出和定性肺结节的基础。为了在保证图像质量的前提下有效降低辐射剂量，本共识对扫描设备、参数设置及图像重建提出了明确要求。1.扫描设备与模式必须使用多排螺旋CT（16排或以上）进行扫描。扫描模式应采用容积扫描，而非轴扫。对于常规筛查，必须采用低剂量扫描技术（LDCT）。2.扫描参数设定（1）管电压：推荐使用100kVp或120kVp。对于体型瘦小者（BMI<18.5），可采用100kVp以进一步降低剂量。（2）管电流：采用自动管电流调制技术（ATCM），参考质量指数（mAs）设定范围为30-50mAs。（3）螺距：建议设置在1.0-1.5之间，以兼顾扫描速度和图像质量。（4）层厚与层间距：扫描原始层厚建议≤1mm，重建层厚≤1mm，且必须采用重叠重建（重叠率30%-50%），以利于微小结节的显示及多平面重组（MPR）。3.图像重建技术强制要求使用迭代重建（IR）或深度学习图像重建（DLIR）技术。这些技术能够在显著降低图像噪声的同时，保持或提升空间分辨率和低对比度分辨率，对于肺结节的边缘特征显示至关重要。严禁仅使用传统的滤波反投影（FBP）重建算法进行结节评估。4.辅助技术对于肺内可疑结节，建议在薄层图像基础上进行最大密度投影（MIP）重建，MIP层厚建议为5-10mm，有助于在复杂背景中检出结节并排除血管断面干扰。四、肺结节的定义、分类与测量规范在临床实践中，对肺结节的准确描述和测量是制定随访策略的核心依据。本共识摒弃了模糊的描述性语言，推行标准化的术语和测量方法。1.肺结节定义肺结节是指肺部类圆形的局灶性密度增高影，边界清楚或不清楚。根据直径大小可分为：微小结节：直径＜5mm。小结节：直径5mm-10mm。肺结节：直径10mm-30mm。肺肿块：直径＞30mm（此类不在本共识筛查重点范畴，应按肺癌诊疗规范处理）。2.密度分类与影像特征根据结节密度，将其分为以下三类，其恶性概率及管理策略截然不同：（1）实性结节：结节完全掩盖肺实质，呈均匀软组织密度。（2）纯磨玻璃结节（pGGN）：结节密度淡薄，不掩盖其内的血管和支气管纹理。（3）部分实性结节（mGGN）：结节既含磨玻璃密度，又含实性软组织密度，其恶性概率通常最高，需高度警惕。此外，报告中应详细描述结节的形态学特征，包括边缘（分叶、毛刺、胸膜牵拉）、内部结构（空泡征、空气支气管征、含气空洞）以及与血管的关系（血管穿行、血管集束）。3.测量规范（1）测量方法：推荐在薄层轴面图像上测量结节的长径和短径，取其平均值记录。对于不规则结节，应测量最大层面上的最大径。（2）体积测量：鼓励具备条件的单位使用软件自动体积测量。体积测量较直径测量能更敏感地反映结节体积倍增时间（VDT），特别是对于亚实性结节。（3）实性成分测量：对于部分实性结节，必须分别测量结节总体径和内部实性成分的径线，实性成分的大小是决定是否需要干预的关键指标。五、人工智能辅助决策系统的应用2025版共识特别强调了人工智能（AI）在肺结节筛查全流程中的辅助作用，但同时也明确了AI的定位是辅助而非替代医生诊断。1.结节检出AI算法在检出微小结节（尤其是＜5mm的结节）及被血管遮挡的结节方面具有显著优势，可作为放射科医生的“第二阅片者”，有效降低漏诊率。2.自动量化分析AI能够提供精确的体积、密度、平均CT值等定量参数，并能自动提取纹理特征进行良恶性概率预测。这些数据为风险分层提供了客观依据。3.质量控制与随访提醒AI系统可自动对比历史影像，计算结节的体积倍增时间，并依据共识指南自动生成随访建议，减少人为记忆偏差导致的随访失误。4.局限性与注意事项尽管AI性能不断提升，但存在假阳性（将血管断面、瘢痕误判为结节）和假阴性风险。所有AI提示的结节必须由高年资医师进行复核确认；对于AI未检出但临床可疑的区域，必须进行人工排查。六、肺结节的风险评估与随访策略本共识依据结节的大小、密度及影像特征，结合患者临床风险因素，制定了详细的分层管理策略。随访的核心目的是监测结节的生长变化，而非立即干预所有结节。1.实性结节管理策略对于实性结节，管理主要依据其直径大小。具体随访方案如下表所示：结节大小（实性）处理建议与随访频率备注＜4mm无需常规CT随访；年度LDCT筛查即可恶性概率＜1%4mm-6mm12个月后复查LDCT；如稳定，无需进一步随访除非患者具有高危临床因素6mm-8mm6个月后复查LDCT；如稳定，18个月后再次复查需关注边缘特征≥8mm考虑行增强CT、PET-CT或非手术活检实性成分增大或形态恶性征象明显建议手术干预2.亚实性结节管理策略亚实性结节（GGN）的生物学行为较为惰性，随访周期通常较实性结节长，但需长期监测。结节类型与大小处理建议与随访频率关键监测点孤立性pGGN≤5mm不建议常规随访，或年度LDCT筛查极少为侵袭性癌孤立性pGGN＞5mm3个月后复查LDCT；如稳定，建议年度LDCT持续随访3-5年观察是否增大或出现实性成分孤立性mGGN＜8mm3、6、12、24个月复查LDCT，随后年度随访重点监测实性成分大小孤立性mGGN≥8mm3个月后复查；若持续存在且实性成分增多，建议活检或手术实性成分＞5mm或＞8mm高度可疑多发pGGN（≤2个）遵循孤立性pGGN原则需排除炎症多发pGGN（＞2个）3-6个月复查，随后根据最大结节制定随访计划需考虑转移瘤或肺内转移可能3.结节生长的定义在随访过程中，判断结节是否具有临床意义的生长标准如下：（1）实性结节：直径增长≥2mm。（2）亚实性结节：实性成分增长≥2mm，或整体结节增长≥2mm。（3）体积倍增时间（VDT）：实性结节VDT＜400天，亚实性结节VDT＜600天通常提示恶性风险高。七、多学科诊疗（MDT）与干预决策当肺结节表现出高度恶性特征，或在随访过程中出现明确进展时，应启动多学科诊疗流程，避免单一科室视角的局限性。1.MDT核心成员应包括呼吸科、胸外科、放射科、肿瘤科及病理科医师。对于疑难病例，可邀请介入科或核医学科参与。2.干预指征并非所有随访中的结节都需要手术。符合以下条件之一者，建议进行临床干预（手术或活检）：（1）影像学高度怀疑恶性（如分叶、毛刺、胸膜牵拉、血管穿行）且结节≥8mm。（2）随访过程中结节直径增大≥2mm或实性成分增多。（3）PET-CT显示高代谢（SUV值增高）。（4）患者因结节产生严重焦虑，严重影响生活质量，且结节形态允许进行局部切除。3.活检技术的选择（1）术前定位：对于位于肺外周带的小结节（尤其是磨玻璃结节），VATS（电视辅助胸腔镜手术）术前定位至关重要，推荐使用Hook-wire定位、注射医用胶或三维重建引导下的经肺表面穿刺定位。（2）穿刺活检：适用于位于外周、贴近胸壁的实性结节。对于纯磨玻璃结节，穿刺活检阳性率低且存在气胸风险，不推荐常规使用。4.手术方式对于早期肺癌（以GGO为主），手术原则是“肺段切除+系统性淋巴结采样”，在保证肿瘤根治性的前提下，最大程度保留肺功能。应尽量避免全肺叶切除。八、特殊人群的筛查与结节管理针对特定生理或病理状态的人群，筛查策略需进行个性化调整。1.青年人群（＜40岁）此年龄段检出肺结节多为炎性肉芽肿或良性错构瘤。对于检出的实性小结节，建议首选抗炎治疗或短期观察（2-4周），避免直接纳入长期癌症随访流程，以免造成不必要的辐射和心理负担。2.高龄人群（＞75岁）需评估患者的预期寿命和合并症。对于合并严重心肺功能不全者，即使发现可疑结节，也应优先考虑非手术的活检或立体定向放疗（SBRT），而非激进手术。3.免疫缺陷人群如器官移植受者、长期服用免疫抑制剂者或HIV感染者。此类人群若检出肺结节，需首先排除机遇性感染（如真菌、结核）。在抗感染治疗无效后，再按肿瘤流程进行管理。九、影像报告的规范化书写影像报告是临床医生决策的依据，其规范性直接影响后续诊疗。本共识推荐采用结构化报告模式。1.报告必备要素（1）检查技术：明确标注LDCT及扫描参数。（2）结节描述：位置（肺叶、肺段、距胸膜距离）、大小（径线或体积）、密度（实性/纯磨玻璃/部分实性）、形态学特征（边缘、内部）。（3）对比意见：如有历史片，必须对比大小、密度的变化。（4）风险评估：依据Lung-RADS分级或本共识建议给出风险分类（如1类：阴性；2类：良性；3类：不确定；4类：可疑恶性）。（4）随访建议：明确给出下一次复查的时间间隔。2.禁止使用的模糊术语报告中严禁使用“建议密切随访”、“请结合临床”、“不排除XXX”等无具体时间指向的模糊用语，必须给出可执行的时间节点建议。十、质量控制与辐射安全1.设备质控必须建立严格的CT设备日常维护和定期性能检测制度，确保CT值（水、空气）的准确性、空间分辨率的稳定性。2.诊断质控建议建立科室内部的肺结节病例库和双盲读片制度，定期进行漏诊率和误诊率的统计分析，特别是对AI辅助诊断的假阳性病例进行复盘，持续优化诊断流程。3.辐射剂量管理严格执行“合理可行尽量低”（ALARA）原则。对于筛查人群，必须记录每次扫描的剂量长度乘积（DLP）和有效剂量（ED）。对于年轻女性患者，需注意对乳腺的屏蔽防护。4.数据安全与隐私保护在使用AI云平台进行辅助诊断时，必须对患者影像数据进行脱敏处理，严格遵守国家医疗数据安全相关法律法规，保护患者隐私。十一、医患沟通与心理疏导肺结节检出后的“结节焦虑”是当前社会普遍存在的心理问题。专家共识强调，医生在提供诊疗服务的同时，必须承担起健康教育的责任。1.科学普及向患者明确解释：检出肺结节不等于患有肺癌。在筛查人群中，超过90%的肺结节为良性（炎性结节、肉芽肿、淋巴结、错构瘤等）。2.风险告知如实告知结节的恶性风险概率，避免过度恐吓，也要避免轻视忽视。对于低风险结节，应鼓励患者回归正常生活，定期复查即可。3.随访依从性管理建立随访提醒机制，通过电话、短信或微信等方式提醒患者按时复查，同时解释复查的必要性，防止患者因“无症状”而忽视随访，导致延误病情。十二、未来展望随着影像组学、深度学习及液体活检（ctDNA、甲基化）技术的发展，肺结节的评估将进入“影像+分子”的多模态时代。未来的共识更新将更