慢性肾脏病矿物质骨代谢异常诊疗指南（2025版）

慢性肾脏病矿物质骨代谢异常诊疗指南（2025版）第一章概述与流行病学机制慢性肾脏病矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）患者常见的严重并发症之一，它不仅累及骨骼系统，导致骨痛、骨折、骨骼畸形，更是导致心血管事件高发和全因死亡率增加的独立危险因素。随着全球老龄化进程的加速以及糖尿病、高血压等基础疾病导致CKD发病率的上升，CKD-MBD的临床管理面临巨大挑战。2025版诊疗指南在既往循证医学证据的基础上，进一步强调了早期干预、综合管理以及个体化治疗的重要性，旨在通过多维度、全病程的管控，改善患者的生存质量并降低远期死亡率。CKD-MBD的病理生理机制极为复杂，核心环节始于肾脏功能的减退。当肾小球滤过率（GFR）下降时，肾脏排泄磷的能力降低，导致磷潴留。高血磷虽然不一定在早期出现，但细胞外液磷水平的轻微升高即可刺激成骨细胞分泌成纤维细胞生长因子23（FGF-23）。FGF-23水平的升高是CKD-MBD发生的早期关键事件，它通过抑制肾脏近曲小管上的钠-磷共转运蛋白（NaPi-IIa/IIc）来促进尿磷排泄，这是机体维持磷平衡的一种代偿机制。然而，FGF-23同时会抑制1α-羟化酶的活性，阻碍肾脏将25-羟维生素D转化为活性形式的1,25-二羟维生素D（即骨化三醇）。活性维生素D的减少会导致肠道钙吸收减少，同时解除了对甲状旁腺激素（PTH）合成的抑制。随着病情进展，持续的磷潴留、FGF-23升高以及活性维生素D缺乏共同作用于甲状旁腺，导致甲状旁腺细胞增殖，PTH分泌过度，形成继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。高水平的PTH作用于骨骼，增加骨吸收，释放大量的钙和磷入血，形成恶性循环。此外，长期的高磷血症和钙磷代谢紊乱会导致血管平滑肌细胞发生成骨样转分化，促进血管和心脏瓣膜的钙化，这是CKD患者心血管疾病高发的核心病理基础。因此，理解这一“骨-血管轴”的交互作用，对于2025版指南的贯彻实施至关重要。第二章实验室检测指标与临床意义准确的实验室检测是诊断和监测CKD-MBD的基础。临床医师应依据CKD的不同分期，制定个性化的检测频率。对于成人CKD患者，建议从CKD3期开始进行血清钙、磷、全段甲状旁腺激素及碱性磷酸酶（ALP）的检测。由于血清白蛋白水平会影响血清钙的测定结果，对于低白蛋白血症患者，必须使用校正公式计算校正钙，或直接测定离子钙，以避免误诊。指标名称检测频率建议（CKD3-4期）检测频率建议（CKD5期及5D期）临床意义与注意事项血清钙每6-12个月1次每1-3个月1次需关注白蛋白校正后的钙水平。高钙血症增加血管钙化风险，低钙血症则刺激PTH分泌。血清磷每6-12个月1次每1-3个月1次血磷水平应维持在正常范围。长期高磷血症是血管钙化和死亡的强力驱动因子。全段PTH每6-12个月1次每3-6个月1次反映骨代谢状况的重要指标。需结合钙、磷水平综合解读，避免过度抑制导致无动力骨病。碱性磷酸酶(ALP)每6-12个月1次每3-6个月1次主要来源于骨骼和肝脏。骨骼特异性ALP升高提示高转运骨病，是预测骨折和死亡率的独立因子。25-羟维生素D根据基线水平检测根据基线水平检测评估维生素D储存状态。CKD患者普遍缺乏，建议维持在>30ng/mL以上。FGF-23视条件而定视条件而定早期磷代谢紊乱的敏感标志物，水平升高与心血管死亡风险密切相关，目前尚未常规普及。在解读检测结果时，必须警惕趋势变化而非仅仅关注单次数值是否在参考范围内。例如，iPTH水平的持续上升趋势往往比具体的数值更具临床警示意义。此外，不同实验室之间检测试剂盒的差异可能导致iPTH测定结果存在偏差，因此在随访过程中，建议患者在同一医疗机构进行检测，以保证结果的可比性。对于碱性磷酸酶，若排除肝胆疾病引起的升高，其水平的显著增高通常提示高转运骨病，是指导治疗调整的重要依据，特别是在iPTH检测受到干扰时，ALP具有重要的替代参考价值。第三章影像学评估与骨骼病理学检查除了实验室生化指标，影像学检查在CKD-MBD的评估中扮演着不可或缺的角色，主要用于评估血管钙化和骨骼的微观结构改变。血管钙化是CKD-MBD最严重的并发症之一，主要累及冠状动脉、主动脉、外周动脉及心脏瓣膜。侧位腹部X线平片是评估腹主动脉钙化简便且低成本的方法，通过Kauppila评分对血管钙化程度进行量化，有助于预测心血管事件风险。对于透析患者，建议定期进行心脏超声检查，评估心脏瓣膜钙化情况及左心室肥厚程度。电子束CT（EBCT）或多层螺旋CT（MSCT）是量化冠状动脉钙化积分（CAC）的金标准。Agatston评分能够精确反映冠状动脉的钙负荷。虽然指南并不建议对所有CKD患者常规进行CT检查，但对于存在心血管高危因素、需制定激进治疗方案（如甲状旁腺切除术）或进行肾移植评估的患者，进行冠状动脉钙化评分具有重要的指导意义。此外，X线平片检查还可发现骨膜下吸收、骨硬化等特征性改变，有助于诊断严重的继发性甲状旁腺功能亢进骨病。双能X线吸收检测法（DXA）虽然广泛用于普通人群骨质疏松的诊断，但在CKD人群中的应用存在争议。由于CKD-MBD的骨形态学改变复杂，DXA测量的骨密度（BMD）无法准确区分不同类型的肾性骨病，且难以预测骨折风险。因此，对于CKD3-5D期患者，DXA不作为常规筛查项目，但可用于肾移植前后的骨密度评估。骨活检是诊断肾性骨病的金标准，能够准确区分高转运骨病、低转运骨病（包括无动力骨病和骨软化症）及混合性骨病。然而，由于骨活检属于侵入性检查，且对病理科医师的技术要求较高，临床普及率较低。2025版指南建议，当患者出现不明原因的骨折、持续性骨痛、疑诊无动力骨病（iPTH极低且ALP正常）或存在引起骨软化的特殊因素（如铝中毒）时，应考虑进行骨活检，以指导精准治疗，避免盲目使用活性维生素D或手术干预导致病情恶化。第四章治疗目标与综合管理策略CKD-MBD的治疗旨在纠正异常的生化指标，维持骨健康，抑制血管钙化进展，从而降低心血管事件和死亡风险。治疗过程是一个系统工程，需要涵盖饮食控制、药物治疗、透析方式调整以及手术干预等多个层面。治疗的起始点应前移，建议从CKD3期即开始对血钙、血磷、iPTH及维生素D水平进行监测和评估。治疗目标的设定应遵循个体化原则，避免“一刀切”。对于血清磷，建议尽量维持在正常范围（3.5-5.5mg/dL），对于血钙，建议维持在正常范围低限或略低于正常值，以减少钙负荷。对于iPTH的目标值，应根据CKD分期进行分层管理。对于CKD3-5期非透析患者，建议iPTH维持在正常值上限的2-9倍；对于CKD5D期透析患者，建议iPTH维持在正常值上限的2-9倍。需要特别强调的是，iPTH水平的剧烈波动比绝对值异常危害更大，因此在调整药物剂量时，应遵循“小剂量、微调”的原则，避免iPTH水平过快下降。在综合管理策略中，降低高磷血症是核心环节。控制高磷血症主要遵循“3D”原则，即Diet（饮食控制）、Dialysis（充分透析）和Drugs（磷结合剂）。饮食控制是基础，需要限制磷的摄入，但需权衡营养不良的风险。透析患者应保证充分的透析剂量，延长透析时间或增加透析频率有助于增加磷的清除。药物治疗是控制血磷的重要手段，应根据患者的血钙水平、血管钙化程度及并发症情况，合理选择磷结合剂。此外，纠正维生素D缺乏也是治疗的基础。对于25-羟维生素D水平不足的患者，应首先补充营养性维生素D（如胆钙化醇），这不仅有助于改善骨代谢，还可能对免疫功能、心血管系统产生有益影响。在此基础上，根据iPTH水平和钙磷状况，酌情使用活性维生素D及其类似物或拟钙剂治疗。治疗过程中需定期监测血钙、血磷和iPTH，防止高钙血症、高磷血症及抑制过度导致的无动力骨病。第五章高磷血症的详细管理方案高磷血症是驱动CKD-MBD进展的始动因素，因此严格控制血磷是管理的关键。在饮食控制方面，应教育患者识别高磷食物。食物中的磷分为有机磷和无机磷。动物蛋白中的有机磷吸收率约为40%-60%，植物蛋白中的有机磷因以植酸盐形式存在，吸收率较低（约20%-30%）。最为危险的是食品添加剂中的无机磷，其吸收率高达90%-100%，广泛存在于加工食品、可乐、速溶食品中。因此，饮食教育的重点不仅是限制蛋白质总量，更要严格限制含磷添加剂食品的摄入。当饮食和透析控制不佳时，必须启用磷结合剂。目前临床上常用的磷结合剂主要分为含钙磷结合剂、不含钙非铝磷结合剂和含铝磷结合剂。含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）价格低廉，但长期使用会增加钙负荷，导致高钙血症，加速血管钙化，特别是在同时使用活性维生素D的患者中风险更高。因此，2025版指南建议，对于存在高钙血症、动脉钙化严重或无动力骨病风险的患者，应限制含钙磷结合剂的使用，每日元素钙摄入量（含药物和饮食）不应超过1500mg。不含钙非铝磷结合剂包括碳酸镧、司维拉姆等。碳酸镧结合效率高，咀嚼服用，副作用主要为胃肠道反应。司维拉姆不仅结合磷，还具有降低血脂、改善微炎症状态的作用，对于合并心血管疾病的患者可能具有额外获益。新型铁基磷结合剂（如柠檬酸铁、蔗糖羟氧化铁）不仅能够有效结合磷，还能补充铁剂，适用于合并缺铁性贫血的CKD患者，且不易引起胃肠道不适。在药物使用策略上，提倡“分次服用”原则。磷结合剂应随餐服用，以便在胃肠道内与食物中的磷结合，减少磷的吸收。若血磷仍不达标，可增加磷结合剂的剂量或种类，但需注意监测胃肠道耐受性。对于难治性高磷血症，需评估透析充分性，考虑调整透析处方，如增加透析面积、使用高通量透析器或血液透析滤过（HDF），以增加磷的清除。第六章继发性甲状旁腺功能亢进的干预策略当iPTH水平持续升高超过目标范围，且经过严格控制血磷和血钙后仍未下降时，需启动针对SHPT的药物治疗。治疗药物主要包括活性维生素D及其类似物、拟钙剂以及两者的联合应用。活性维生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇）及其类似物（如帕立骨化醇、度骨化醇）可直接作用于甲状旁腺组织的维生素D受体（VDR），抑制PTH基因转录，减少PTH合成与分泌。然而，此类药物会增加肠道对钙和磷的吸收，易导致高钙血症和高磷血症。为了降低这一风险，2025版指南提倡使用静脉注射给药途径（对于透析患者），或选择选择性较高的维生素D类似物，以减少对肠道钙磷吸收的影响。在使用过程中，若出现血钙或血磷升高，应减少活性维生素D剂量或暂时停药，并加强磷的结合治疗。拟钙剂（如西那卡塞、依特卡肽）是治疗SHPT的另一大类重要药物。它们通过激活甲状旁腺主细胞上的钙敏感受体（CaSR），提高受体对细胞外钙离子的敏感性，从而抑制PTH分泌。与活性维生素D不同，拟钙剂不增加肠道钙磷吸收，反而可降低血钙水平。因此，拟钙剂特别适用于合并高钙血症、高磷血症或血管钙化严重的患者。此外，拟钙剂还可缩小甲状旁腺体积，对于药物治疗反应不佳的患者，可能延缓手术时间。临床实践中，常采用活性维生素D与拟钙剂的联合治疗方案。这种联合疗法可以发挥协同作用，在有效控制iPTH的同时，减少各自药物的副作用，避免高钙高磷的发生。使用西那卡塞时，需注意低钙血症的副作用，建议从小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量，并密切监测血钙水平。若发生低钙血症，可补充钙剂或活性维生素D。对于药物治疗无效，即iPTH持续超过800pg/mL（约88.0pmol/L），且伴有高钙、高磷难以控制，或甲状旁腺超声提示存在结节性增生（直径>1cm）的患者，应考虑行甲状旁腺切除术（PTX）。手术方式主要包括甲状旁腺全切除术+自体移植术和甲状旁腺次全切除术，可有效缓解骨痛、瘙痒等症状，改善生活质量。第七章骨骼异常的特异性治疗CKD-MBD相关的骨骼异常主要表现为肾性骨营养不良（ROD），包括高转运骨病（如纤维囊性骨炎）和低转运骨病（如无动力骨病、骨软化症）。不同类型的骨病治疗方案截然相反，因此精准诊断至关重要。高转运骨病主要由SHPT引起，PTH水平升高，骨形成和骨吸收均增加。治疗重点在于控制过高的PTH，如前所述，使用活性维生素D和拟钙剂。对于严重的高转运骨病伴骨折或骨畸形，在控制iPTH后，骨痛可显著缓解，骨密度可部分恢复。低转运骨病，特别是无动力骨病，在近年来的发病率逐渐上升，主要与高龄、糖尿病、过度使用活性维生素D或钙剂等因素有关。其特征是PTH水平正常或偏低，骨转化率低，骨矿化障碍。此类患者发生骨折和血管钙化的风险极高。治疗无动力骨病的关键是“去刺激”，即停用活性维生素D和钙剂，避免低钙血症，维持较高的血钙水平（正常值高限），同时避免使用抑制骨代谢的药物。在某些情况下，间断使用低剂量PTH类似物（如特立帕肽）可能促进骨形成，但需在严密监测下进行。骨软化症在CKD患者中相对少见，多由铝中毒（源于含铝磷结合剂或透析液污染）或严重维生素D缺乏引起。铝中毒性骨病需使用去铁胺治疗以清除铝沉积，并严格避免铝的接触。对于维生素D缺乏引起的骨软化症，则需补充足量的营养性维生素D和活性维生素D。在治疗骨骼异常时，还需关注骨折的急性处理。CKD患者骨折愈合能力差，假关节形成风险高。手术治疗需谨慎评估，术后需加强营养支持和骨代谢指标的调控。双膦酸盐类药物可抑制骨吸收，用于治疗普通人群骨质疏松，但在CKD-MBD患者中，尤其是低转运骨病患者，使用双膦酸盐可能加重骨代谢抑制，导致骨坏死风险增加。因此，对于eGFR<30mL/min/1.73m²的患者，一般不建议使用双膦酸盐，除非确诊为高转运骨病且病情需要，并需在专家指导下使用。第八章特殊人群的诊疗考量在CKD-MBD的管理中，儿童、肾移植受者及老年患者属于特殊人群，其病理生理特点和治疗目标与普通成人CKD患者存在显著差异，需制定个性化的诊疗方案。儿童CKD-MBD患者正处于生长发育的关键时期，对维生素D和钙的需求量较高。严重的代谢性骨病可导致生长迟缓、身材矮小和骨骼畸形。治疗目标不仅是维持生化指标正常，更要保障正常的生长发育和身高增长。因此，对于儿童患者，建议维持较高的血钙水平（正常值高限）和iPTH水平（正常值上限的2-3倍），以提供足够的骨转化动力。营养性维生素D的补充尤为重要，需维持25-羟维生素D水平在较高范围。活性维生素D的使用可适当放宽指征，以控制严重的SHPT，但需密切监测高钙尿症和肾结石风险。磷的限制需适度，以免限制蛋白质摄入影响生长发育。肾移植受者随着肾功能恢复，钙磷代谢会发生变化。术后早期，高水平的PTH可能持续存在，导致高钙血症。随着移植肾功能的恢复，骨化三醇分泌增加，肠道钙吸收增加，高钙血症可能加重，甚至导致移植肾功能受损。因此，术后需密切监测血钙和iPTH。对于持续性高钙血症伴iPTH升高的患者，可考虑使用西那卡塞或行甲状旁腺切除术。另一方面，移植后常因免疫抑制剂（如糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂）的使用导致骨量丢失，发生骨质疏松。建议进行DXA检查，并根据情况使用双膦酸盐或活性维生素D预防骨折。老