乳腺结节评估与随访中国专家共识（2026版）

乳腺结节评估与随访中国专家共识（2026版）随着乳腺影像学检查的普及，尤其是高频超声和乳腺X线摄影的广泛应用，乳腺结节的检出率显著提高。这一现状既带来了乳腺癌早期诊断的机遇，也引发了关于过度诊疗和患者焦虑的挑战。为了进一步规范乳腺结节的临床评估与随访管理，优化医疗资源分配，提高诊断准确性并改善患者预后，专家组结合近年来最新的循证医学证据、影像学技术进展以及临床实践经验，在既往共识的基础上进行了深入研讨与修订，形成了《乳腺结节评估与随访中国专家共识（2026版）》。本共识旨在为各级医疗机构临床医师提供科学、规范、可操作的指导建议。一、流行病学与临床背景乳腺结节并非一种独立的疾病，而是临床触诊或影像学检查发现的乳腺占位性病变的统称。在成年女性中，乳腺结节的检出率高达30%至50%，但其中恶性比例仅占7%至10%左右。绝大多数结节为良性，如纤维腺瘤、乳腺囊肿、乳腺腺病等。然而，随着生活方式的改变及筛查意识的提升，我国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，且呈现年轻化趋势。因此，如何在海量发现的良性结节中精准识别出早期恶性病变，避免良性结节的过度干预，同时确保恶性病变得到及时治疗，是当前乳腺外科领域面临的核心问题。本共识强调“精准评估、分层管理、个体化随访”的原则，倡导以影像学引导为核心的多学科协作（MDT）模式。二、临床评估与病史采集在制定评估与随访策略前，全面细致的临床评估是基础。临床医师不应仅依赖影像学报告，而应结合患者的个人史和家族史进行综合判断。1.病史采集重点现病史：详细询问结节的发现方式（自查、体检或影像筛查）、生长速度、是否伴有疼痛（疼痛性质与月经周期的关系）、乳头溢液（颜色、性状、单孔或多孔）以及皮肤改变等。既往史：重点关注乳腺良恶性疾病史、既往乳腺活检病理结果、胸部放射治疗史（如霍奇金淋巴瘤放疗）、激素替代治疗史及口服避孕药史。家族史：一级亲属（母亲、姐妹、女儿）及二级亲属的乳腺癌或卵巢癌病史，遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（HBOC）家族史，以及已知的BRCA1/2等基因突变携带情况。月经与生育史：初潮年龄、绝经年龄、未生育、初产年龄晚、哺乳时间短等均为乳腺癌相关风险因素。2.体格检查规范视诊：观察双侧乳房大小、形状是否对称，皮肤有无红肿、橘皮样改变、浅表静脉扩张，乳头有无内陷、偏斜或糜烂。触诊：采用正确的触诊手法（象限或顺时针），注意结节的部位、大小、质地、活动度、边界是否清晰以及与胸壁的粘连情况。同时必须检查区域淋巴结，包括锁骨上、下淋巴结及腋窝淋巴结。三、影像学检查方法与选择影像学检查是乳腺结节评估的核心手段。不同的检查方法各有优劣，合理选择影像学检查组合至关重要。1.超声检查超声是评估中国女性乳腺结节的首选影像学方法，尤其适用于致密型乳腺。它具有无辐射、实时动态、可重复性强等优点。常规灰阶超声：重点观察结节的形态（纵横比、形态规则度）、边缘（光整、模糊、毛刺、成角）、内部回声（均匀性、有无钙化）、后方回声特征。彩色多普勒血流显像（CDFI）：评估结节内部及周边血流信号分布情况，有助于鉴别良恶性。弹性成像技术：包括应变弹性和剪切波弹性，通过评估组织硬度辅助诊断。恶性结节通常硬度高于良性结节。自动乳腺全容积扫描（ABVS）：可提供乳腺的冠状面图像，有助于发现多灶性病变及重建立体结构。2.乳腺X线摄影X线摄影是乳腺癌筛查的金标准，能够发现微小钙化及结构扭曲。对于40岁以上女性，建议作为常规检查手段与超声联合应用。适应证：40岁以上女性筛查、临床触及肿块、超声发现可疑钙化、腋窝淋巴结肿大查因。局限性：在致密型乳腺中，病灶与腺体组织对比度低，敏感性下降，需结合超声。3.磁共振成像（MRI）乳腺MRI具有极高的软组织分辨率和多参数成像特点，是超声和X线的重要补充。适应证：高危人群筛查（如BRCA突变携带者）、确定病变范围及多灶性/多中心性评估、新辅助化疗疗效评估、植入体隆乳术后评估、隐匿性乳腺癌查找。功能成像：动态对比增强（DCE）和扩散加权成像（DWI）联合应用可显著提高诊断特异性。4.影像学检查策略推荐针对不同年龄段和风险特征的女性，推荐以下检查路径：适用人群首选检查补充检查备注35岁以下，非高危超声一般无需超声发现可疑或无法定性时，可加做X线或MRI35-40岁超声钼靶视腺体类型及临床需求决定40岁以上超声+钼靶MRI联合应用可提高检出率高危人群（BRCA+等）超声+MRI钼靶每年一次增强MRI是必须的致密型乳腺超声钼靶/MRI钼靶在致密型乳腺中效能受限，MRI更优四、乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类解读与应用本共识严格遵循ACRBI-RADS分类标准，并结合中国临床实践进行细化说明。影像科医师应规范使用术语，避免模糊描述。1.BI-RADS1类（阴性）乳腺组织对称，无肿块，无结构扭曲，无可疑钙化。建议常规随访。2.BI-RADS2类（良性发现）单纯囊肿、乳腺内淋巴结、植入体、稳定的术后瘢痕、含脂性病变等。恶性风险几乎为0。建议常规筛查（每年一次）。3.BI-RADS3类（良性可能性大）定义：几乎可以肯定是良性，恶性风险≤2%。特征：圆形或卵圆形，边缘光整，水平生长（平行于皮肤），宽基底，通常无钙化或伴有大的popcorn状钙化（退化型纤维腺瘤）。管理：短期随访（通常为6个月）。若随访2-3年（或连续2-3次检查）保持稳定，则降级为BI-RADS2类（良性）。特殊情况：对于临床可触及的肿块，即使影像学判为3类，也应建议短期随访或穿刺活检，以消除患者焦虑及临床疑虑。4.BI-RADS4类（可疑恶性）此类结节的恶性风险跨度较大，需进一步细分。4A类（低度可疑）：恶性风险2%-10%。包含一些不能完全归入3类的良性病灶，但也需警惕。建议穿刺活检或短期随访（如患者拒绝活检）。若活检为良性，需常规随访。4B类（中度可疑）：恶性风险10%-50%。具备部分恶性征象。建议穿刺活检。4C类（高度可疑）：恶性风险50%-95%。具备明显恶性征象但不具备典型5类特征。建议穿刺活检或手术切除活检。5.BI-RADS5类（高度提示恶性）恶性风险≥95%。具有典型恶性征象，如不规则形态、毛刺边缘、细小多形性钙化、纵横比>1等。建议采取适当的临床处理（通常为手术切除活检）。6.BI-RADS6类（活检已证实的恶性）活检已证实为恶性，但在接受治疗前影像学复查。用于评估治疗反应或确定手术范围。五、临床风险分层与多模型评估单纯依赖影像学BI-RADS分类存在一定的局限性。本共识推荐结合临床风险因素和影像学特征进行综合风险分层，以提高评估的精准度。1.临床风险模型对于BI-RADS3类或4A类结节，引入临床风险模型有助于决策是否进行活检。常用的模型包括：Gail模型：主要用于评估女性未来5年及终身的浸润性乳腺癌风险，适用于有家族史但非遗传性的风险评估。Tyrer-Cuzick模型：包含更详细的家族史及激素因素，对BRCA基因突变风险的估算优于Gail模型。中国女性乳腺癌专项模型：基于中国人群数据建立的模型，更符合中国女性流行病学特征。2.影像组学与人工智能辅助诊断随着人工智能技术的发展，AI辅助诊断系统在乳腺结节评估中展现出巨大潜力。应用价值：AI可自动提取肉眼难以识别的影像组学特征，对结节进行良恶性概率预测，辅助医师减少漏诊和误诊。人机协同：本共识建议将AI作为“第二读片”工具。当BI-RADS分类处于临界值（如3类与4A类之间）时，若AI提示高风险，应下调活检阈值；若AI提示低风险，可适当放宽随访间隔。六、活检策略与病理学评估对于影像学评估提示可疑（BI-RADS4类及以上）或临床高度怀疑的结节，组织病理学检查是确诊的唯一金标准。1.活检指征绝对指征：BI-RADS4B、4C、5类；BI-RADS6类。相对指征：BI-RADS4A类，若合并高危家族史、临床不可触及但影像学进展、或患者心理焦虑严重，可考虑活检。随访中发现进展：BI-RADS3类结节在随访过程中增大或形态发生改变，应立即进行活检。2.活检方式选择空芯针穿刺活检（CNB）：首选方法。可获取足够的组织进行免疫组化检测（ER、PR、HER2、Ki-67），为后续治疗提供依据。建议使用14G或更粗的穿刺针，每侧病灶至少取3-4条组织。真空辅助微创旋切活检（VAB）：适用于临床不可触及的影像学可见病灶、多发肿块、以及部分乳腺良性病变（如纤维腺瘤、乳头状瘤）的切除。VAB具有获取组织量大、准确性高、血肿形成少、不留疤痕等优点。细针穿刺抽吸活检（FNA）：主要用于鉴别囊肿或实性肿块，但因无法评估组织结构，且存在假阴性率，在乳腺结节诊断中的应用逐渐减少，仅推荐用于特定情况（如明确淋巴结性质）。3.病理报告规范病理报告应包含标本类型、肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、切缘情况（若为切除活检）、免疫组化指标及分子分型。对于不典型增生（ADH）、小叶原位癌（LCIS）等高危病变，需在备注中提示临床医师注意后续处理。七、随访策略与管理规范随访是乳腺结节管理的重要组成部分。本共识根据结节的初始评估结果及病理结果，制定了详细的随访路径。1.未活检结节的影像学随访针对未进行穿刺活检的良性或可能良性结节，需制定严格的随访计划，以监测病情变化。初始BI-RADS分类随访间隔随访建议稳定后处理1类/2类1年常规进行年度筛查（超声±钼靶）维持常规筛查3类6个月首次短随访（超声为主）若连续2-3年稳定，转为1年常规筛查4A类（未活检）3-6个月密切随访（超声±钼靶）若稳定可延长至6个月，若进展建议活检2.活检证实良性结节的随访纤维腺瘤：若活检证实为纤维腺瘤且影像学与病理学符合，通常无需手术切除，建议每6-12个月随访一次超声。乳腺腺病/硬化性腺病：此类病变有一定非典型增生风险，建议每6-12个月随访。不典型增生（ADH/ALH）：属于癌前病变，恶性风险显著增高。建议行开放性手术切除或真空辅助完整切除，术后每6个月密切随访。乳头状瘤：若为中央型乳头状瘤（伴或不伴不典型增生），建议手术切除；若为外周型且无不典型增生，可视情况随访或切除，随访间隔为6个月。3.恶性结节治疗后随访乳腺癌术后的随访遵循乳腺癌诊疗指南，重点监测同侧复发、对侧新发癌及远处转移。术后2-3年内：每3-6个月复查一次，包含临床体检、超声（患侧及对侧、区域淋巴结）。3-5年后：每6个月复查一次。5年后：每年复查一次。年度检查：每年进行一次乳腺X线摄影（保乳术后患者）或对侧乳腺X线摄影；保乳术后放疗患者可每年进行一次胸壁或乳腺MRI检查（高危人群）。4.特殊人群的随访妊娠期女性：发现乳腺结节首选超声检查。若为良性可能性大（BI-RADS3类），可产后处理；若为可疑恶性（BI-RADS4类以上），可妊娠中期进行穿刺活检。MRI检查因钆剂可通过胎盘，原则上禁用，仅在利大于弊且必须评估时使用。哺乳期女性：哺乳期积乳囊肿常见，若伴有感染需抗炎治疗。对于哺乳期发现的实性结节，需警惕炎性乳癌或妊娠相关乳腺癌，应积极评估，必要时终止哺乳后穿刺。植入体隆乳术后：建议使用Eklund技术进行钼靶检查，或优先选择超声和MRI（无对比剂增强序列）。八、心理干预与医患沟通乳腺结节的诊断过程常给患者带来巨大的心理压力，主要表现为“恐癌心理”和焦虑情绪，这种心理负担有时会转化为过度治疗的要求。临床医师在提供专业技术服务的同时，必须重视人文关怀。1.知情告知医师应使用通俗易懂的语言向患者解释结节的性质、BI-RADS分类的含义、恶性风险概率以及不同处理方案（随访、活检、手术）的利弊。避免使用模棱两可的术语加重患者疑虑。2.风险沟通对于选择随访观察的患者，必须明确告知随访的必要性及潜在风险（即极少数恶性可能被漏诊），并签署知情同意书。强调“短期随访”是避免不必要手术的安全策略，而非“放弃治疗”。3.心理支持对于高度焦虑且结节评估为低风险的患者，医师应给予充分的心理疏导，必要时建议转诊心理专科。