进修学习汇报江西省妇幼保健院进修学习汇报

江西省妇幼保健院

进修学习汇报医院介绍•医院在岗人员1774人•13个临床科室,10个医

技科室,6个保健科室,21个职能科室•12个省级医疗中心•7个全省医学领先专业

学科产科门诊的高危管理•随着二胎政策的放开

，

高危妊娠的人群越来越多

，为了规范高危孕产妇管理

，提升孕•产妇危急重症救治能力

，切实保障母婴安全

。产科门诊严格要求

，创新管理举措

，建立•了高危孕产妇"无色”管理机制

，力求使高危妊娠的管理既到位又实效。

产科门诊就诊流程首诊负责制

，

按严重程度分绿（低风险)、黄（

一般风险)、橙（较高风险)、

红（高

风险)、

紫（传染病)。

一对一服务"五色管理”•针对所有孕妇进行"五

色”高危专案管理•严格执行高危妊娠管理

上报•对本科室不能处理的妊

娠合并症及并发症

，

及时转诊。

•合理就医,严密随访•定期汇报,持续改进•对高危建卡人数,专案管理人数,失访人数及特殊情况转归人数进行每月,每季度,每年的汇总和分析,做好持续质量改进。

制胜一球,收益一生•举办母乳喂养知识竞赛•针对母乳喂养的问题及

新生儿如何护理,进行

了仔细的讲解•在喂养的道路上为孕产

妇们护航。

我------为什么要减胎？•一次妊娠同时怀有两个或两个以上胎儿称为多胎妊娠

，

多

胎妊娠中98%为双胎妊娠。

•在妊娠6—14周超声检查发现为多胎妊娠时

，

应该进行绒

毛膜性•的判断

。在双胎妊娠中

，

根据绒毛膜性的可分为:单绒毛

膜单•羊膜囊双胎

、单绒毛膜单羊膜囊双胎

、双绒毛膜双羊膜囊

双胎目录•1.妊娠期糖尿病的管理•2.双胎的管理•3.低分子肝素、阿司匹林的应用•

4.妊娠期的合理用药•5.常见四维报告的解读妊娠期糖尿病的管理妊娠合并糖尿病包括两种情况：1.妊娠合并糖尿病（PGDM)：

妊娠前已患有糖尿病，2.妊娠期糖尿病（GDM)：

妊娠前糖代谢正常

，

妊娠期才发现的糖尿病(>90%)糖尿病对妊娠的影响1.对孕妇的影响：①

妊娠早期自然流产：

多见于PGDM孕妇

，

孕期及妊娠早期高血糖

，

易导致胎儿畸形甚至胎儿发育停止

，

最终发生流产

，流产率达15%-30%。②妊娠期高血压疾病:发生率比非糖尿病孕妇高2-4倍

，

孕期空腹血糖越高越易发生妊娠期高血压

，

可能与严重胰岛素抵抗状态和高胰岛素血症有关。③羊水过多：

发生率比非糖尿病孕妇高10倍。④感染：

可引起糖尿病酮症酸中毒的发生⑤难产

、产道损伤

、手术产增加

、产程延长

、产后出血⑥GDM孕妇再次妊娠复发率增加

，

远期患糖尿病

、心血管系统疾病概率增加。

糖尿病对妊娠的影响2.对胎儿的影响①

巨大胎儿：

最常见的胎儿并发症

，

发生率为25%-42%②胎儿生长受限：

发生率为21%，

主要发生于PGDM孕妇

，

妊娠早期高血糖抑制胚胎发育

，

糖尿病孕妇胎盘血管病变影响胎儿发育。③早产：

合并羊水过多、感染易发生早产④胎儿畸形：

孕前及妊娠早期高血糖是导致胎儿畸形的高危因素，发生率为正常妊娠的7-10倍。⑤胎儿宫内窘迫

、胎死宫内：

妊娠中晚期发生的糖尿病酮症酸中毒所致。

妊娠合并糖尿病•孕前糖尿病（PGDM)又称糖尿病合并妊娠•以下任何一项标准应诊1.空腹血糖》7.0mmol/L2.75g口服葡糖糖耐量试验（OGTT):餐后2小时血糖》11.1mmol/L3.糖化血红蛋白（HbA1c)》6.5%•妊娠24—28周及28周后首次就诊行75gOGTT•75gOGTT诊断标准:1.空腹<5.1mmoI/L2.餐后1小时<10.0mmol/L3.餐后2小时<8.5mmol/L以上任何一点血糖达到或超过上述标准即可诊断GDM•GDM的高危因素:1.年龄》35岁

，

超重或肥胖

，

糖耐异常

，PCOS。2.糖尿病家族史3.不明原因死胎死产

，

流产史

，

巨大胎儿分娩史

，

羊水过多妊娠期糖尿病(GDM)的诊断妊娠期糖尿病的管理.妊娠前咨询：（1）有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30%~50%，因此

，

产后1年以上计划妊娠者

，

最好在计划妊娠前行OGTT，

或者至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常

，在妊娠24-28周再行OGTT检查。（2）糖尿病患者应于妊娠前确定糖尿病严重程度

。未经治疗的D.F、R级糖尿病患者一旦妊娠

，

建议尽早终止。（3）准备妊娠的糖尿病患者

，

孕前应将血糖调整至正常水平

，

糖化血红蛋白降至7%以下

，

最好在6.5%以下

。若糖化血红蛋白>8%不建议妊娠

，

应积极控制血糖。

新的ADA和ACOG指南建议PGDM也按照GDM标准以减少巨大儿的发生无论PGDM或GDM,经过饮食及运动管理,血糖仍达不到上述标准,应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一

步控制血糖

。

FPG餐后2小时夜间血糖HbA1c≦5.3mmol/L≦6.7mmol/L

>3.3mmol/L

<5.5mmol/LPGDMFPG

、餐前、夜间血糖餐后峰值血糖HbA1c3.3-5.6mmol/L5.6-7.1mmol/L<6.0%糖尿病孕妇的管理（1)妊娠期血糖控制目标：GDM糖尿病饮食.主食（粗杂粮)：

小米’麦片’燕麦’荞麦’绿豆’红豆。.水果：

西红柿’黄瓜.低糖水果；

袖子2-3片’務猴桃1个。.蛋白质：55g/天’中期增加15g,晚期增加30g..(鸡蛋’鱼’虾’禽肉’瘦猪肉’牛肉’豆类’奶类).上午9-10点加餐’下午3-4点加餐.对于GDM患者’除非有先兆流产’产前出血的’均要每餐后半小时散步30min.分娩时机

，

产后处理•32周以后每周产检一次

，

注意血压

，

水肿

，

尿蛋白

，

肾

功能

，

眼底情况•分娩时机:无需胰岛素治疗可等待至预产期

，

需胰岛素

治疗的39周收入院双胎的孕期监护及处理•双胎绒毛膜性的判读孕6-14周超声确定双胎的绒毛膜性"宫内见2个孕囊

，

每个孕囊都各见1个胚芽”为双绒双胎"宫内见1个孕囊

，

内见2个胚芽”为单绒双胎•通过胎盘间的动-静脉吻合支

，血液从动脉向静脉

分流

，一个胎儿成为供血儿

，

另一个成为受血儿•诊断依据:1.单绒毛膜性双胎；2.双胎出现羊水量

改变

，一胎羊水池深度大于8cm(20周后大于10cm)，

另一胎小于2cm.即可诊断。

单绒双羊特有的并发症

•

1.双胎输血综合征单绒双羊特有的并发症•2.选择性生长受限•主要是胎儿的体重估测

，每一次产检关注B超的体重变化

，若两胎儿体重相差25%，

则要考虑生长受限。•主要因胎盘分布不均

，胎儿存在胎盘边缘附着或帆状插入。

妊娠期监护与分娩时机•1.双绒毛膜性双胎,每4周1次超声监测胎儿生长情况•2.单绒毛膜性双胎,每2周超

声监测胎儿生长发育情况及早

发现单绒双羊的并发症双胎分娩时机•1.无并发症的双绒双羊双胎可期待至孕38周时再考虑分娩,但最晚不超过39周分娩•2.无并发症的单绒双羊双胎在密切监护下可至妊娠35-37周分娩,单

绒单羊双胎分娩孕周为32-34周低分子肝素及阿司匹林的合理应用•低分子肝素是一类高效

，

相对安全的糖类抗凝剂

，

用于防治自然流产的适应症主要是抗磷脂综合征

，

易栓症

，

反复自然流产

，

反

复生化妊娠

，

反复种植失败有一定的临床疗效。•常用的低分子肝素有那曲肝素钙:4100皮下注射qd*7天•用药期间2到4周定期监测肝肾功能

，

凝血功能

，D-二聚体。

小剂量阿司匹林预防孕妇先兆子痫的指南解读•先兆子痫的发病机制:子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍,胎盘血供不足,缺血缺氧及释放细胞毒性物质,导致的炎症反应,血小板聚集和血管收缩。•正因为阿司匹林具有抗炎,抗血管生成和抗血小板聚集的特性。•目前有足够的证据表明小剂量阿司匹林的预防用药并不增加胎盘

早剥,产后出血和胎儿颅内出血的风险。

阿司匹林的用药时机•预防先兆子痫,早产,胎儿宫内发

育迟缓风险•常用剂量100mg/d(孕12~28周

开始服用)•预防子痫前期同时每日补充叶酸~0.40.8mg•WHO推荐对先兆子痫高危孕妇（既往合并妊娠期高压疾病史

，

慢性肾脏疾病

，

自身免疫性疾病

，I型或II型糖尿病或慢性高血压

，

多

胎妊娠)•孕12~20周开始服用小剂量阿司匹林（剂量75mg/d)直至分娩孕期生病了?该如何选择用药•药品安全性分级A级：

妊娠期可安全使用B级：

有明确指针时慎用C级：

在确有指针时

，

充分权衡利弊是否选用D级：

避免应用

，

在无其他替代药物时才选择

，

使用时密切观察X级：

有致畸突变风险

，

孕妇禁用•注明：

一般给孕妇用药时选A或B级

，

慎选C或D级

，

禁用X级。

对乙酰氨基酚:解热镇痛

，

对孕妇而言是最安全的

。布洛芬、双氯酚酸钠:建议早中期小剂量相对安全

，28周以后是相对禁忌的

，

可导致胎儿肺动脉导管提前闭合

，

甚至死胎

。•化痰的对症处理:氨溴索:妊娠初期3个月慎用桃金娘油:口服安全性高

，

规范使用无危险性。

发热的对症处理孕期的合理用药•细菌性感染：

青霉素

，

头孢类

，

大环内酯类：

妊娠期可用

，

前两者对哺乳期也不影响;过完半衰期后再哺乳。•甲硝唑:早期禁用

，

中晚期告知可使用

，

权衡利弊。•妊娠期霉菌性阴道炎：

氟康唑禁忌

，

咪康唑栓剂

，

克霉唑阴道片可局部低剂量外用•妊娠期糖尿病：

首选胰岛素•妊娠期高血压一线用药：

甲基多巴

，

硝苯地平

，

拉贝洛儿•利尿剂不建议使用

，

加重高凝状态妊娠期乙型肝炎•对于HBV感染的孕妇：28周测定HBV定量

，

病毒定量>10(6~8)/ml,为减

少胎儿宫内感染的风险

，

建议孕28~32周时启动抗病毒治疗。•一线药物:替诺福韦：

每天一次

，

口服300mg,一直持续至分娩

，

产后继续

使用4到12周；

拉米夫定和替比夫定也可用。•妊娠期甲减:左甲状腺素片（A级)，

妊娠期和哺乳期服用相对安全；•甲亢：

甲巯咪唑（B级)，

中晚期用药

，

丙硫氧嘧啶：