牙周炎系统治疗临床诊疗指南(2025版)

牙周炎系统治疗临床诊疗指南(2025版)本指南适用于各级各类医疗机构口腔科、牙周专科执业医师开展牙周炎全周期系统诊疗工作，证据等级采用GRADE分级标准，分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2），所有推荐意见均基于近10年国内外公开发表的大样本临床研究、系统评价及我国人群口腔健康流行病学数据制定。我国第四次全国口腔健康流行病学调查数据显示，我国35~44岁中年人群牙周炎患病率为52.8%，65~74岁老年人群牙周炎患病率达69.3%，12~17岁青少年人群快速进展型牙周炎检出率为0.72%，牙周炎已成为我国成年人失牙的首位原因，系统规范的牙周治疗可使牙周炎患者10年失牙风险降低72%，全因死亡风险降低16%（A类证据）。牙周炎是由牙菌斑生物膜作为始动因子，在局部促进因素（牙石、不良修复体、咬合创伤、食物嵌塞、牙列拥挤）及全身易感因素（糖尿病、吸烟、遗传易感性、免疫缺陷、骨质疏松、激素水平变化）共同作用下，导致牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质）发生慢性进行性破坏的感染性疾病，核心病理改变为结合上皮向根方增殖形成牙周袋、结缔组织附着丧失、牙槽骨吸收，晚期可出现牙松动、移位、脱落，且与糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病、不良妊娠结局、类风湿关节炎、阿尔茨海默病等全身疾病存在明确双向关联（A类证据）。临床诊疗中需注意牙周炎与慢性龈炎的鉴别：慢性龈炎仅存在牙龈的炎症性改变，表现为牙龈红肿、探诊出血，无附着丧失及牙槽骨吸收，探诊深度增加为牙龈肿胀导致的假性牙周袋，通过规范的龈上洁治即可完全恢复健康；牙周炎造成的附着丧失、牙槽骨吸收为不可逆性改变，需通过序列治疗控制炎症进展，无法完全恢复到病前的牙周组织状态。一、系统评估与诊断规范初诊患者需完成全口系统牙周检查，所有检查数据需完整记录于牙周病历中，检查流程与操作规范如下：1.口腔卫生状况评估：采用菌斑指数（PLI，Silness&Loe法）、牙石指数（CI）记录全口菌斑、牙石分布，使用2%碱性品红菌斑显示剂涂布全口牙面，冲洗后记录菌斑覆盖牙面的百分比，初诊患者菌斑百分比≥20%提示口腔卫生维护能力不足，需强化个性化口腔卫生指导（B类证据）。2.牙龈炎症评估：采用牙龈指数（GI）、探诊出血（BOP）记录全口牙龈炎症状态，探诊后观察10秒判断是否出血，BOP位点占比≥30%提示牙龈炎症处于活动期；探诊后溢脓（SUP）位点提示局部存在活动性感染灶，需优先处理（A类证据）。3.牙周袋深度（PD）与附着丧失（CAL）测量：使用标注Williams刻度的牙周探针，探诊力度控制在20~25g（相当于探针轻压指甲盖出现发白形变的力度），每颗牙测量6个位点（近中颊、颊侧正中、远中颊、近中舌、舌侧正中、远中舌），记录每个位点的PD、CAL值。其中PD≥4mm伴BOP的位点判定为病理性牙周袋位点，CAL是判断牙周炎严重程度的核心指标，测量时需注意排除牙龈退缩、牙龈增生导致的PD值偏差。4.牙槽骨吸收评估：常规拍摄全口曲面体层片初步判断全口牙槽骨吸收水平，对PD≥6mm、CAL≥5mm的位点需加照根尖片（平行投照），必要时行锥形束CT（CBCT）检查，明确牙槽骨吸收的类型（水平吸收、垂直吸收、混合吸收）、吸收程度（按吸收量占根长比例分为：Ⅰ度≤1/3根长，Ⅱ度1/3~1/2根长，Ⅲ度1/2~2/3根长，Ⅳ度≥2/3根长）、根分叉病变受累情况、根尖周组织状态及是否存在根折、根管侧穿等合并病变。CBCT检查仅适用于存在复杂骨缺损、拟行牙周再生手术或种植治疗的患者，不推荐作为初诊常规检查（B类证据）。5.牙松动度检查：采用镊子夹持牙冠或抵住咬合面中央窝做颊舌向、近远中向、垂直向晃动，记录松动度：Ⅰ度为颊舌向松动幅度≤1mm，无近远中及垂直向松动；Ⅱ度为颊舌向松动幅度1~2mm，伴或不伴近远中向松动，无垂直向松动；Ⅲ度为松动幅度≥2mm，伴垂直向松动或牙移位。检查时需区分牙体本身的松动与急性炎症期的暂时性松动，避免将炎症消退后可恢复稳定的患牙误判为无保留价值。6.咬合与食物嵌塞检查：记录正中咬合、前伸咬合、侧方咬合时的早接触点、咬合干扰，排查是否存在咬合创伤——咬合创伤本身不会导致牙周炎，但会加重已存在牙周炎患者的附着丧失和骨吸收进展（A类证据）。同时评估食物嵌塞类型：垂直型食物嵌塞多因邻面接触点不良、充填式牙尖、咬合面溢出沟消失导致，可通过调磨、修复改善；水平型食物嵌塞多因牙龈退缩、邻间隙增大导致，需通过清洁工具维护解决，无法完全消除。7.全身病史采集与危险因素评估：详细询问患者糖尿病病史（需记录近3个月糖化血红蛋白HbA1c水平）、心血管疾病病史、凝血功能异常病史、药物过敏史、长期用药史（重点关注钙通道阻滞剂、免疫抑制剂、抗癫痫药物是否导致药物性牙龈增生，双膦酸盐类药物使用史）、吸烟史（记录吸烟年限、每日吸烟量，计算吸烟指数：每日吸烟支数×吸烟年限，≥400支/年为重度吸烟）、妊娠计划、精神压力状态、免疫缺陷疾病史等。现有证据显示，HbA1c≥7%的糖尿病患者牙周炎进展风险是血糖控制良好者的2.8倍，重度吸烟患者（每日≥20支）牙周治疗疗效下降47%，失牙风险升高3.2倍（A类证据）。诊疗中需注意鉴别牙周脓肿与根尖周脓肿：牙周脓肿感染来源为牙周袋，牙髓活力多正常，脓肿位置靠近龈缘，X线显示牙槽嵴顶吸收；根尖周脓肿感染来源为感染根管，牙髓无活力，脓肿位置靠近根尖区，X线显示根尖周骨质破坏，二者治疗方案存在本质差异，需避免误诊。完成所有检查后，按照2017年世界牙周病分类研讨会标准结合2024年欧洲牙周病学会更新的临床判定细则进行分期分级诊断：分期依据疾病严重程度与治疗复杂度分为4期：Ⅰ期（早期）为CAL1~2mm，最大PD≤4mm，牙槽骨吸收<1/3根长，无牙周炎相关失牙，仅需基础治疗即可控制炎症；Ⅱ期（中度）为CAL3~4mm，最大PD≤5mm，牙槽骨吸收1/3~1/2根长，无牙松动移位，无牙周炎相关失牙；Ⅲ期（重度伴组织缺损）为CAL≥5mm，存在PD≥6mm位点，牙槽骨吸收达1/2~2/3根长，存在Ⅱ度及以上根分叉病变、垂直型骨缺损，牙周炎相关失牙≤4颗，需联合手术治疗控制炎症；Ⅳ期（重度伴功能障碍）在Ⅲ期病理改变基础上，牙周炎相关失牙≥5颗，存在牙移位、扇形外展、咬合创伤、咀嚼功能下降，需多学科联合诊疗。分级依据疾病进展速度与危险因素分为3级：A级（缓慢进展）为过去5年CAL进展<2mm，骨吸收量/年龄比值<0.25，无吸烟史及全身易感因素，治疗反应好；B级（中等进展）为过去5年CAL进展2~3mm，骨吸收量/年龄比值0.25~1.0，每日吸烟<10支，HbA1c<7%，常规治疗后炎症可控；C级（快速进展）为过去5年CAL进展≥3mm，骨吸收量/年龄比值>1.0，每日吸烟≥10支，HbA1c≥7%，存在遗传易感因素，常规治疗后炎症控制难度大，既往归类为“侵袭性牙周炎”的病例均纳入C级范畴。二、系统治疗总体原则与目标牙周炎系统治疗遵循“消除感染、阻断进展、重建功能、长期稳定”的原则，按照标准化分阶段流程开展全周期诊疗，牙周炎为慢性感染性疾病，类似高血压、糖尿病，需医患共同配合实现长期控制，不存在一次性治愈的治疗方案。系统治疗的核心目标包括：一是消除全口牙龈炎症，实现BOP位点占比<10%，无溢脓位点，PD≥4mm位点占比<5%，无PD≥6mm位点（A类证据）；二是阻断附着丧失与牙槽骨吸收进展，实现年平均CAL进展<0.1mm，无进行性骨吸收；三是重建牙周生理形态，消除感染死角，建立便于患者自我维护的牙龈、骨组织外形，通过再生手术尽可能修复已缺损的牙周支持组织；四是恢复咀嚼功能，通过修复、正畸、松动牙固定等手段重建稳定咬合，修复缺失牙，改善咀嚼效率；五是协同管理全身危险因素，通过改善牙周健康辅助降低糖尿病、心血管疾病等全身疾病的进展风险；六是建立终身维护机制，帮助患者掌握规范的自我口腔维护方法，坚持定期复查，实现牙周健康长期稳定。三、第一阶段：牙周基础治疗（病因治疗）规范牙周基础治疗是所有牙周治疗的核心，任何后续手术、修复、正畸治疗都必须建立在规范的基础治疗之上，无规范基础治疗的侵入性操作会加速牙周组织破坏。基础治疗周期为4~8周，治疗完成后4~6周进行疗效复评，确定后续治疗方案，具体操作规范如下：1.个性化口腔卫生指导（OHI）：需在初诊及每次复诊时结合患者菌斑显示结果开展针对性指导，避免泛泛宣教。具体内容包括：①刷牙方法指导：推荐使用巴氏（Bass）刷牙法，将牙刷毛与牙长轴呈45°角对准龈牙交界区，小幅度水平颤动（颤动幅度≤1颗牙宽度），每次颤动5~10次后沿牙长轴拂刷，每次刷牙时长不少于2分钟，每日2次，睡前刷牙优先级更高；牙刷选择刷头覆盖2~3颗牙、刷毛软硬适中（尼龙丝直径0.20~0.25mm）的手动牙刷，或符合安全标准的声波电动牙刷，大样本随机对照研究显示，声波电动牙刷的菌斑清除效率较手动牙刷高21%，更适合手部灵活性差的老年患者、残障人群（A类证据）。②牙间隙清洁指导：所有存在邻面接触的牙均需使用邻面清洁工具，邻面间隙<0.5mm者推荐使用牙线，采用“C形包绕”法贴合牙面刮除邻面菌斑，避免拉锯式拉扯损伤牙龈乳头；邻面间隙≥0.5mm、存在牙龈退缩或根分叉病变者，需根据间隙大小选择对应直径的牙间隙刷，其邻面菌斑清除效率较牙线高32%，不推荐使用木质牙签暴力压迫牙龈乳头，避免造成牙龈损伤与退缩（B类证据）；佩戴固定矫治器、固定桥修复体的患者，可配合使用冲牙器辅助清洁修复体周围、弓丝下方的菌斑，但冲牙器无法替代牙刷、牙间隙刷的机械清洁作用（C类证据）。③化学菌斑控制指导：不推荐长期使用含抗菌成分的漱口水作为日常菌斑控制手段，避免造成口腔菌群失调、牙面着色、味觉改变等不良反应，仅在牙周急性炎症期、牙周手术后1~2周内，可在医师指导下使用0.12%~0.2%氯己定含漱液，每日2次，每次10ml含漱1分钟，连续使用不超过2周（A类证据）。2.龈上洁治术操作规范：采用超声洁治器或手动洁治器去除全口龈上牙石、菌斑及外源性色素，操作要求为：①超声洁治器根据牙石厚度调整至中低功率，工作尖与牙面呈15°角，避免工作尖垂直指向牙面或长时间停留在同一位置造成牙釉质、牙骨质损伤；②操作按象限依次进行，避免遗漏邻面、牙颈部、错位牙牙面等清洁死角；③植入普通心脏起搏器（无抗核磁功能）的患者、传染性疾病活动期患者禁止使用超声洁治器，需采用手动器械完成操作；④洁治完成后用探针逐牙检查残留牙石，使用颗粒适中的抛光膏低速抛光牙面，避免过度抛光导致牙体硬组织磨损；⑤操作过程中严格执行感控要求，采用强吸引减少气溶胶扩散，做好医患防护。3.龈下刮治与根面平整术（SRP）操作规范：SRP是基础治疗的核心环节，目的是去除牙周袋内根面的龈下牙石、病变牙骨质及袋壁炎性肉芽组织，使根面光滑坚硬，消除龈下感染。操作要求为：①根据患者耐受度选择局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，保证治疗过程无痛，避免因患者疼痛导致操作不彻底；②可根据患者耐受情况选择分区段治疗（全口分4~6个区段，每次完成1~2个区段）或一次性全口SRP，现有证据显示二者1年疗效无显著差异，一次性全口SRP可减少复诊次数，降低不同区段间龈下菌斑交叉定植风险（B类证据）；③刮治器工作端与根面保持70°~80°贴合，采用连续冠向刮治动作，每完成一个位点的刮治后用探针探查根面光滑度，避免遗漏牙石或过度刮除健康牙骨质——健康牙骨质是牙周再附着的重要基础，过度刮除会导致术后牙本质敏感、牙周新附着形成困难；④超声龈下刮治与手动龈下刮治的远期疗效无显著差异（A类证据），临床可结合使用，超声工作尖用于去除大块龈下牙石，手动刮治器用于根面精细平整；⑤激光辅助治疗需严格掌握适应症，在SRP基础上联合Er:YAG、Nd:YAG激光行袋内照射，可使PD额外减少0.3~0.5mm，BOP占比降低10%左右，但激光无法替代机械清创的核心作用，不推荐单独使用激光治疗牙周炎（B类证据），操作时需设置合适功率，做好眼部防护，避免热损伤。4.局部危险因素去除：基础治疗阶段需同步去除所有菌斑滞留因素：①拆除或调磨存在悬突、边缘不密合、压迫牙龈的不良充填体、修复体，消除菌斑滞留区；②充填所有邻面龋、根面龋，恢复正常邻面接触关系，减少食物嵌塞；③在牙龈炎症初步控制、牙周袋深度稳定后，调磨早接触点与咬合干扰，建立稳定的正中咬合关系，对松动度较大、存在明显咬合创伤的患牙，采用纤维带、树脂行暂时性松动牙固定，分散咬合力促进牙周组织修复（B类证据）；④及时拔除无保留价值的患牙：对牙槽骨吸收达根尖1/3以上、松动度Ⅲ度、根折、根管治疗无效的患牙，尽早拔除避免感染灶长期存在影响邻牙健康，减少无效治疗投入。5.药物治疗规范：牙周药物治疗仅为机械清创的辅助手段，绝对不能替代机械治疗，需严格掌握用药指征避免抗生素滥用：①局部药物：仅用于SRP后仍存在PD≥5mm伴BOP的局限性深牙周袋，可在袋内放置2%米诺环素软膏、25%甲硝唑凝胶等缓释制剂，使袋内有效药物浓度维持7天左右，可使位点PD额外减少0.4~0.6mm（A类证据），不推荐对所有牙周袋常规使用局部药物。②全身抗生素：仅适用于C级快速进展型牙周炎、牙周脓肿伴全身感染症状（发热、颌面部间隙感染）、急性坏死性溃疡性龈炎患者，不推荐对所有牙周炎患者常规全身使用抗生素（A类证据）。抗生素使用需在全口SRP基本完成、菌斑生物膜结构被破坏后给药，以提高药物渗透效率，常用方案为阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，每日3次，连续服用7天；青霉素过敏患者可选用多西环素100mg每日2次（首剂加倍），或克林霉素300mg每日3次，疗程均为7天。用药前需询问过敏史，评估肝肾功能，8岁以下儿童禁用多西环素避免牙着色，严格按疗程服药避免耐药菌产生。对长期服用钙通道阻滞剂导致药物性牙龈增生的患者，需在内科医师评估后调整用药方案，否则单纯手术切除后增生复发率达60%以上。基础治疗后疗效评估需在治疗完成后4~6周进行，复查全口PD、BOP、CAL、松动度及菌斑控制水平：显效标准为BOP占比<10%，所有位点PD≤4mm，无溢脓，菌斑百分比<20%，患者掌握自我维护方法，该类患者可直接进入牙周支持治疗阶段；有效标准为BOP占比10%~20%，PD≥5mm伴BOP位点占比<5%，无PD≥6mm位点，菌斑百分比20%~30%，该类患者可对残留炎症位点行再次刮治联合局部用药，观察1~2个月后复评；无效标准为BOP占比≥20%，存在≥5个PD≥5mm伴BOP位点或存在PD≥6mm位点，菌斑百分比≥30%，炎症持续活动，该类患者需排查是否存在未控制的全身危险因素、依从性差、局部复杂骨缺损/根分叉病变导致清创不彻底等问题，存在手术适应症者进入牙周手术治疗阶段。四、第二阶段：牙周手术治疗规范牙周手术治疗的适应症为：基础治疗后1~3个月复查，仍存在PD≥5mm伴BOP/溢脓位点，且符合以下情况之一：存在垂直型骨缺损、Ⅱ度及以上根分叉病变，基础治疗无法在盲视下彻底清除感染；牙周袋深度≥6mm，探诊明确存在根面残留牙石；牙龈形态异常（牙龈增生、附着龈过窄、系带附着异常、明显牙龈退缩）影响自我清洁或美观；需通过骨增量手术为后续修复、种植创造条件。手术禁忌症包括：HbA1c>7.5%的血糖未控制患者、6个月内发生急性心肌梗死/脑卒中患者、凝血功能异常、长期服用抗凝药物未调整凝血指标、每日吸烟≥20支且无法戒烟、自我维护能力极差的患者，需先纠正禁忌症后再评估手术可行性。常用术式选择规范如下：①牙周翻瓣术：为最基础的牙周术式，适用于深牙周袋、复杂根分叉病变的清创，通过内斜切口翻开黏骨膜瓣，在直视下彻底清除根面牙石、肉芽组织，修整不规则牙槽骨形态，复位后悬吊缝合保证瓣与根面紧密贴合，术后1周拆线，2周内术区避免刷牙，使用氯己定含漱控制菌斑。②牙周再生性手术：适用于三壁/二壁骨下袋、Ⅱ度根分叉病变位点，在翻瓣清创基础上，联合植骨材料（自体骨、异种骨、人工合成骨替代材料）与屏障膜（可吸收胶原膜为主），引导牙周膜细胞、成骨细胞优先定植于根面，形成新的牙骨质、牙周膜与牙槽骨，现有证据显示三壁骨袋位点经再生治疗可获得3~4mm的骨充填、2~3mm的CAL改善（A类证据），植骨联合引导性组织再生术（GTR）的疗效优于单一使用植骨材料或屏障膜。③根分叉病变专项手术：Ⅰ度根分叉病变（仅可探及根分叉外形，无法水平探入）经基础治疗即可控制；Ⅱ度根分叉病变（探针可水平探入但未穿通）优先选择GTR联合植骨术实现牙周再生；Ⅲ/Ⅳ度根分叉病变（根分叉区完全贯通）根据患牙保留价值选择隧道成形术、根向复位瓣术、截根术、半牙切除术等，建立便于清洁的解剖形态，消除感染死角。④膜龈手术：适用于附着龈宽度<2mm、系带附着位置过高、牙龈退缩导致根面敏感或美观缺陷的患者，其中结缔组织移植联合冠向复位瓣治疗MillerⅠ/Ⅱ度牙龈退缩的根面覆盖率可达90%以上（A类证据），为目前牙龈退缩治疗的金标准术式。⑤切除性手术：适用于牙龈增生经基础治疗无法消退、浅水平骨吸收无再生条件的位点，包括牙龈切除术、骨成形术，通过切除过度增生组织、修整骨形态建立便于清洁的牙龈外形，该类术式会导致一定程度的附着丧失与根面暴露，需严格掌握适应症，避免在前牙美观区、深骨下袋位点使用。⑥牙冠延长术：适用于残根断面达龈下、临床牙冠过短影响修复的病例，骨修整需保证术后牙槽嵴顶至修复体边缘的距离≥3mm（1mm龈沟深度+2mm生物学宽度），术后需等待6~8周软组织完全稳定后再行最终修复，避免术后牙龈退缩导致修复体边缘暴露。手术后3个月复查评估疗效，若手术位点仍存在PD≥5mm伴BOP，需分析原因再次干预，无法保留的患牙及时拔除。五、第三阶段：修复与正畸治疗规范所有修复、正畸治疗必须在牙周炎症完全控制后（BOP占比<10%，所有位点PD≤4mm，菌斑百分比<20%）方可开展，严禁在炎症活动期开展侵入性修复、正畸操作，避免加速牙周组织破坏。具体要求为：①固定修复体边缘需设计在釉牙骨质界冠方1mm或平齐龈缘，边缘深入龈下不得超过1mm，避免破坏生物学宽度导致牙龈长期炎症；修复体邻面接触点需恢复良好，邻间隙外形需便于牙间隙刷进入清洁；种植修复的牙周炎患者需在炎症稳定6个月以上再行种植手术，术前充分评估骨量，术后将种植体纳入牙周维护体系。②牙周炎症控制后仍存在松动、影响咀嚼的患牙，可采用纤维带树脂夹板、固定桥夹板等行永久性松动牙固定，夹板设计需预留邻间隙清洁通道，避免形成新的菌斑滞留区。③牙周炎患者正畸治疗需在炎症稳定3个月以上启动，矫治力控制在轻力水平（单颗牙受力≤20g），避免过大矫治力加重骨吸收；正畸期间每3个月进行一次牙周维护，及时清除矫治器周围菌斑；正畸结束后延长保持器佩戴时间，避免牙移位复发。六、第四阶段：牙周支持治疗（维护期）规范牙周支持治疗是维持长期疗效、避免复发的核心环节，大样本队列研究显示，完成系统治疗后未坚持定期维护的患者，5年内牙周炎复发率达87%，失牙率为坚持维护患者的5.6倍（A类证据）。具体规范为：①个性化复查间隔制定：A级、菌斑控制良好的患者每6个月复查一次；B级患者每3~4个月复查一次；C级、血糖控制不佳、吸烟患者每1~2个月复查一次，炎症稳定1年以上可适当延长间隔，但最长不得超过6个月。②复查内容：每次复查评估菌斑控制水平，开展针对性口腔卫生指导；记录BOP、PD、CAL、牙松动度变化，排查修复体问题、咬合干扰；每1~2年拍摄X线片评估牙槽骨稳定性，同时检查种植体周黏膜状态、探诊深度，排查种植体周围炎。③维护期治疗：对复查发现的龈上、龈下牙石及时行洁治、刮治，对炎症位点行局部清创，及时调整咬合干扰、更换不良修复体，对复发的深牙周袋及时干预，避免病变进展。牙周支持治疗为终身性医疗服务，需在初诊时明确告知患者坚持维护的必要性，提高长期依从性。七、特殊人群系统治疗调整要点1.糖尿病患者：HbA1c<7%者按常规流程开展治疗；HbA1c7%~9%者将治疗安排在上午，避免空腹操作，减少治疗创伤，术后预防性使用抗生素；HbA1c>9%者先转诊内分泌科调整血糖，仅开展急性脓肿切开、局部冲洗等应急处理；规范的牙周治疗可使糖尿病患者HbA1c降低0.3%~0.4%，相当于减少10%~15%的糖尿病并发症风险（A类证据）。2.心血管疾病患者：6个月内发生急性心血管事件者仅行应急处理；服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物的患者，常规洁治、刮治无需停药，微创操作后局部压迫止血即可；服用华法林等抗凝药物者