完整版病历书写基本规范试题及答案

完整版病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，请将正确答案的序号填入题干后括号内）1.根据《病历书写基本规范》要求，病历书写应当使用的规范文字为（）A.英文B.通用中文C.汉语拼音D.繁体中文2.入院记录、再次或多次入院记录的完成时限要求为患者入院后（）A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，完成时限为患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内5.对病危患者的日常病程记录，应当根据病情变化随时书写，书写频率至少为（）A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每5天1次6.对病重患者的日常病程记录，书写间隔最长不得超过（）A.1天B.2天C.3天D.5天7.对病情稳定患者的日常病程记录，书写间隔最长不得超过（）A.2天B.3天C.5天D.7天8.手术记录的完成时限为术后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内9.出院记录的完成时限为患者出院后（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内10.死亡记录的完成时限为患者死亡后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内11.死亡病例讨论记录的完成要求为患者死亡后多长时间内完成讨论并记录（）A.24小时内B.3天内C.1周内D.2周内12.临时医嘱的有效时间及执行要求为（）A.12小时以内，可多次执行B.24小时以内，一般仅执行1次C.48小时以内，仅执行1次D.72小时以内，可反复执行13.长期医嘱的有效时间要求为（）A.12小时以上，医师注明停止时间后失效B.24小时以上，医师注明停止时间后失效C.48小时以上，自动失效D.72小时以上，自动失效14.为抢救急危患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗措施的批准权限为（）A.经治医师直接批准B.主治医师直接批准C.科室主任直接批准D.医疗机构负责人或者授权的负责人批准15.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式为（）A.用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹后重写B.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名C.用修正液覆盖错字后重写D.直接涂黑错字，在旁边重写16.急诊病历书写的就诊时间应当精确到（）A.小时B.分钟C.日期D.当班时段17.下列内容中，不属于首次病程记录必须涵盖的核心要素为（）A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.患者既往所有慢性病的全部诊疗经过18.常规有创诊疗操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的完成时限为（）A.操作完成后即刻书写B.操作完成后6小时内C.操作完成后12小时内D.操作完成后24小时内19.交（接）班记录的完成时限为（）A.患者交班结束后即刻完成B.患者交班前、接班后24小时内完成C.患者入院8小时内完成D.患者出院前完成20.病历书写中日期和时间的记录规范为（）A.中文数字记录，采用12小时制B.阿拉伯数字记录，采用24小时制C.罗马数字记录，采用24小时制D.无统一格式要求二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的序号填入题干后括号内）1.病历书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、随意2.下列关于病历书写人员资质的说法，符合规范要求的有（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后，可以书写病历C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任D.所有病历必须经主任医师签字后方可归档3.入院记录应当涵盖的内容板块包括（）A.患者一般情况、主诉B.现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史C.体格检查、专科情况D.辅助检查结果、初步诊断、书写医师签名4.下列关于知情同意书签署要求的说法，正确的有（）A.需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，原则上由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，由其授权的人员签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况告知患者近亲属，由近亲属签署知情同意书并及时记录5.手术同意书应当包含的核心内容有（）A.术前诊断、手术名称B.手术指征、手术风险C.术中或术后可能出现的并发症D.患者或授权代理人、经治医师签字确认6.下列医疗文书中，记录时间需要精确到分钟的有（）A.急诊病历就诊时间B.抢救记录时间节点C.病危患者病程记录时间D.医嘱开具及执行时间7.下列关于上级医师查房记录的要求，说法正确的有（）A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B.主治医师查房内容需涵盖补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断分析、诊疗计划调整C.科主任或副主任医师及以上职称医师的查房记录，需记录对病情的分析、诊疗指导意见D.上级医师查房记录需如实记录查房医师的专业技术任职资格8.下列关于打印病历的管理要求，符合规范的有（）A.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式B.打印病历内容的完成时限与手写病历要求一致C.打印病历应当由相应医务人员手写签名D.已完成录入打印并签名的病历不得随意修改9.辅助检查报告单粘贴入病历时，符合要求的做法有（）A.分类整理B.按照检查时间顺序依次粘贴C.标注检查项目名称、检查时间D.对异常检查结果可做醒目标识便于查阅10.门（急）诊病历记录应当包含的内容有（）A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.体格检查、辅助检查结果D.初步诊断、处理意见、医师签名三、判断题（共15题，每题1分，总计15分。请在题干后括号内填写“√”或“×”表述判断结果）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）2.主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应当简明扼要、重点突出，能够导出第一诊断。（）3.现病史仅需记录患者本次发病后的主要症状，无需记录伴随症状、发病后诊疗经过及一般情况变化。（）4.阶段小结是患者住院时间较长时由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（）5.抢救记录中仅需记录采取的抢救措施，无需记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（）6.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。（）7.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱仅包含一个内容，下达时间精确到分钟；医嘱不得涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）8.一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。（）9.实习医务人员可以独立书写入院记录，无需上级医师审阅签字即可归入病历。（）10.病历中涉及患者隐私的内容，医务人员应当严格保密，不得随意泄露，妥善保管病历资料。（）11.出院记录仅需记录患者住院期间的治疗经过，无需记录出院诊断、出院带药、复诊指导等内容。（）12.择期手术患者应当书写术前小结，内容涵盖简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（）13.死亡记录中的死亡时间应当精确到分钟。（）14.病历书写中涉及药物名称的，可以直接使用药品商品名，无需使用通用名称。（）15.转科记录中，转出记录由转出科室医师在患者转科前完成，转入记录由转入科室医师在患者转科后24小时内完成。（）四、简答题（共4题，每题8分，总计32分）1.简述《病历书写基本规范》中对病历书写的文字、用笔、修改、数字使用的基本要求。2.简述首次病程记录的书写时限及核心内容要求。3.简述日常病程记录的书写频率要求及核心记录要素。4.简述医疗活动中需要签署书面知情同意书的场景及基本签署要求。五、案例分析题（共2题，第1题6分，第2题7分，总计13分。请根据给定案例场景，指出病历书写中存在的违规问题，并说明对应的规范要求）1.某医疗机构急诊科医师王某接诊一名急性ST段抬高型心肌梗死患者，因病情危急直接启动绿色通道送导管室行急诊PCI治疗，术后患者返回CCU监护，术后5小时突发心室颤动、心跳呼吸骤停，王某立即组织团队开展心肺复苏、电除颤等抢救措施，持续抢救1.5小时后患者因循环衰竭宣告临床死亡。王某因后续处置其他留观急诊患者，在本次抢救结束后7.5小时才补写抢救记录，记录内容仅标注“患者突发心跳骤停，予胸外按压、抢救药物应用，抢救无效死亡”，未记录抢救过程中的具体时间节点、用药剂量、除颤能量、患者生命体征变化、参加抢救人员信息，且补记内容未标注“补记”字样。请指出王某在病历书写中存在的问题，并说明规范要求。2.某普外科经治医师刘某负责一名腹腔镜胆囊切除术患者的病历书写工作，住院病历质控中发现以下问题：①患者入院后9小时才完成首次病程记录书写，内容完全复制入院记录中的病史、查体内容，未提炼病例特点，未开展鉴别诊断分析，诊疗计划仅简单标注“完善检查，择期手术”；②患者术后返回病房第一天的病程记录仅书写“患者术后一般情况可，予对症支持治疗”，未记录患者术后生命体征、腹部体征、手术切口情况、腹腔引流液性状及引流量、术后不适症状等内容，未记录术后治疗方案制定的依据；③书写时出现3处错字，刘某直接用黑色签字笔将错字涂成墨块完全遮盖原有字迹后在旁重写；④患者术后28小时才完成手术记录书写。请指出刘某在病历书写中存在的违规问题，并说明规范要求。参考答案一、单项选择题1.B2.D3.A4.B5.A6.B7.B8.C9.B10.C11.C12.B13.B14.D15.B16.B17.D18.A19.B20.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.√9.×10.√11.×12.√13.√14.×15.√四、简答题1.（1）文字要求：病历书写应当使用规范中文，通用外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文；使用规范医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；药物名称需使用通用名称，不得随意使用自编缩写、商品名。（2分）（2）用笔要求：手写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印病历需符合病历长期保存的纸质要求。（2分）（3）修改要求：病历书写出现错字时，采用双线划改方式，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名；严禁采用刮、粘、涂、用修正液覆盖等方式掩盖或去除原有字迹；上级医师修改下级医师书写的病历时，应当在原记录基础上划改，注明修改时间并签名，保持原记录可辨认。（2分）（4）数字要求：一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，日期格式为年-月-日，时间精确到分钟；涉及计量的内容统一使用法定计量单位。（2分）2.（1）书写时限：首次病程记录是患者入院后完成的第一份病程记录，应当在患者入院8小时内由经治医师或值班医师书写完成。（2分）（2）核心内容：①病例特点：在系统梳理病史、体格检查、辅助检查结果的基础上，提炼与本次发病相关的阳性特征、有鉴别诊断价值的阴性特征，突出重点，避免照搬入院记录内容。（2分）②拟诊讨论：围绕初步诊断梳理诊断依据，对诊断不明确的病例逐一开展鉴别诊断分析，说明支持点与不支持点，提出下一步需完善的检查方向；对诊断明确的病例需评估疾病严重程度、合并症情况。（2分）③诊疗计划：结合病情评估结果，制定具体、可操作的检查、治疗、护理、病情监测方案，明确拟开展的检查项目、治疗方案、护理级别、饮食活动指导等内容。（2分）3.（1）书写频率：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，根据病情等级确定书写频率：病危患者随时记录，每天至少1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次；诊疗操作、病情变化、医嘱调整时随时记录。（3分）（2）核心记录要素：①患者症状变化、饮食、睡眠、情绪等一般情况；②体格检查发现的新体征、原有阳性体征的变化；③辅助检查结果回报及临床意义分析；④病情评估、诊断调整的依据；⑤治疗措施的实施效果、不良反应观察，医嘱更改的理由；⑥与患者及家属的病情沟通、知情告知情况；⑦上级医师查房意见、会诊意见的落实情况；⑧有创操作、特殊治疗的实施过程及术后观察情况。（5分）4.（1）签署场景：凡是实施手术、麻醉、有创特殊检查、特殊治疗（如输血、化疗、放疗、介入治疗等）、临床试验性诊疗、高危医疗操作、患者病危病重告知、自动出院、拒绝诊疗措施等涉及患者重大医疗决策、存在明确医疗风险的场景，均需签署书面知情同意书。（3分）（2）签署要求：①签署主体：原则上由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时由法定代理人签署；患者因病无法签字时由其授权的委托代理人签署；因保护性医疗不宜向患者告知病情的，向近亲属告知后由近亲属签署；抢救急危患者时患方无法及时到场签字的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施救治，做好记录，后续及时补签。（3分）②内容要求：使用患者能够理解的语言，明确告知诊疗措施的目的、方式、风险、获益、替代方案、可能的并发症、不接受该措施的风险，避免模糊、诱导性表述；签署时医患双方均需签名，注明签署时间（精确到分钟），签署后的知情同意书归入病历妥善保存，不得涂改、伪造。（2分）五、案例分析题1.存在的违规问题及规范要求如下：（1）抢救记录补记超时：根据规范要求，因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，王某在抢救结束后7.5小时才补记记录，超出规定时限。（1.5分）（2）抢救记录内容不完整：规范要求抢救记录需按时间顺序记录病情动态变化、抢救时间节点（精确到分钟）、具体抢救措施（含药物名称、剂量、给药途径，有创