(2026年)医院感染管理职责及制度

(2026年)医院感染管理职责及制度一、医院感染管理组织体系及各级职责（一）院级管理组织及职责1.医院感染管理委员会委员会主任委员由医院党政主要负责人担任，副主任委员由分管医疗工作的副院长、感控管理科主任担任，委员涵盖医务部、护理部、医学检验科、临床药学部、后勤保障部、医学装备部、信息中心、手术部、消毒供应中心、重症医学科、新生儿病室、血液净化中心、感染性疾病科及各临床科室主任、护士长等核心岗位人员，每届任期3年，委员岗位调整需在10个工作日内完成补位并在院内公示。核心职责包括：（1）贯彻落实国家、属地卫生健康行政部门发布的医院感染管理法律法规、规范标准，结合医院功能定位制定年度感控工作目标、工作计划及实施方案。2026年度核心管控基准目标为：全院医院感染发病率≤9.5%、医院感染病例漏报率≤4%、手卫生依从率≥95%、一类切口手术部位感染率≤0.5%、多重耐药菌感染发病率较2025年下降≥5%、中心导管相关血流感染（CLABSI）≤1.0‰、导管相关尿路感染（CAUTI）≤0.7‰、呼吸机相关肺炎（VAP）≤0.8‰、职业暴露发生率较2025年下降≥10%、消毒灭菌合格率100%。（2）每季度召开1次全体委员会会议，遇医院感染暴发、突发公共卫生事件等紧急情况随时召开，会议需明确议题、决议及落实责任人，会议纪要在3个工作日内印发至各科室；每季度开展1次全院感控风险研判，形成风险清单及防控措施台账，实行销号管理。（3）统筹协调全院感控资源，保障感控人员、设备、经费投入，其中感控专项经费占医院年度医疗收入比例不低于0.15%，专项用于感控监测、培训、物资储备、质量改进等工作。（4）每年年底开展年度感控工作评估，梳理现存问题，制定下一年度改进计划，评估结果纳入科室绩效考核及医院等级评审自评体系。2.感控管理科人员配置按照每220张实际开放床位配备1名专职感控人员的标准执行，其中医学类专业背景人员占比≥35%，护理类专业背景占比≤50%，公共卫生、检验类专业背景占比≥15%，中级以上职称人员占比≥65%；所有专职人员需持有省级及以上感控培训合格证书，每年接受国家级或省级专项培训不少于40学时。核心职责包括：（1）负责全院感控工作的具体落实、督导、考核，每月制定感控工作清单，明确重点任务及责任科室；每周开展不少于2次的现场督导，每月发布1次全院感控质量通报，对问题科室进行约谈指导。（2）牵头开展医院感染监测，落实全面综合性监测与目标性监测要求，通过智慧感控系统自动抓取HIS、LIS、EMR、护理系统数据，对体温异常、白细胞计数异常、抗菌药物使用、微生物阳性结果等高危因素实时预警，24小时内完成预警信息核实；每月对监测数据进行分层分析，提出针对性改进措施。（3）组织开展感控培训，制定年度分类培训计划，针对不同岗位明确培训内容、时长及考核要求，每年组织全员感控考核不少于2次，考核合格率需达90%以上。（4）参与医院新建、改建、扩建项目的感控设计审核，参与消毒药械、一次性无菌物品的采购招标及资质审核，每季度对消毒药械的使用规范性进行抽查。（5）负责医院感染暴发及突发公共卫生事件的感控应急处置，接到暴发报告后1小时内到达现场，开展流行病学调查、标本采集、措施制定等工作，2小时内完成初步核实并按要求上报。（6）为临床科室提供感控技术指导，接受科室感控咨询，24小时内响应科室感控诉求，协助解决复杂感控问题。（二）科级管理组织及职责各临床、医技科室成立科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，为科室感控第一责任人，副组长由护士长担任，成员包括科室医疗组长、护理组长、兼职感控医生、兼职感控护士；其中重症医学科、新生儿病室、手术部、消毒供应中心、血液净化中心、感染性疾病科等重点科室需配备专职感控护士。核心职责包括：1.落实医院感控工作要求，结合科室专科特点制定科内感控工作细则及年度分解目标，每月召开1次科内感控工作会议，分析本科室感控质量指标完成情况，梳理存在的问题，制定整改措施，会议记录留存备查。2.开展科内感控自查，每周至少1次，覆盖手卫生、无菌操作、消毒隔离、多重耐药菌防控、医疗废物管理等内容，对发现的问题建立整改台账，3个工作日内完成整改，每月向感控管理科报送自查及整改情况。3.组织科内感控培训，每月不少于1次，每次不少于30分钟，培训内容包括本科室常见感染防控要点、操作规范、应急处置等；新入职、转岗人员需经科内感控培训考核合格后方可独立上岗。4.负责本科室医院感染病例、暴发事件、职业暴露的上报工作，督促临床医师在诊断医院感染后24小时内完成网络直报，发现疑似暴发情况立即上报感控管理科。5.做好患者及陪护人员的感控宣教，入院时告知手卫生、探视制度、感染防控注意事项，对感染患者及陪护人员做好隔离指导，争取患者及家属配合。（三）各岗位感控职责1.临床医师（1）严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用规定，根据患者病情评估感染风险，落实针对性防控措施。（2）及时识别医院感染病例，诊断后24小时内通过医院信息系统完成上报，准确填报感染部位、危险因素、病原体等信息，不得漏报、迟报、瞒报。（3）参与医院感染暴发调查，配合提供患者诊疗信息，严格落实各项防控措施。（4）主动接受感控培训，掌握感控基本知识与技能，向患者及家属做好感控宣教。2.护理人员（1）严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度，落实手卫生要求，做好患者护理、环境清洁消毒、医疗废物分类收集等工作。（2）协助医师识别医院感染病例，发现患者出现感染征象及时告知医师，配合做好标本采集、上报等工作。（3）落实重点环节感染防控措施，包括导管护理、呼吸道护理、手术部位护理等，降低导管相关感染、坠积性肺炎等发生风险。（4）做好患者及陪护人员的感控宣教，指导其配合落实防控措施。3.检验人员（1）严格执行标本采集、运输、检测、保存的生物安全规范，防止交叉感染及实验室感染。（2）及时准确出具微生物检测及药敏试验报告，发现多重耐药菌、罕见病原体、聚集性阳性结果时，立即电话告知感控管理科及临床科室，2小时内完成书面报告。（3）配合开展医院感染暴发调查，做好标本检测、病原体分型等工作。（4）定期对实验室环境、设备进行消毒，每月开展消毒效果监测，确保符合生物安全要求。4.后勤保障人员（1）负责全院环境清洁消毒、医疗废物转运、污水处理、后勤物资保障等工作，严格落实感控要求。（2）保洁人员需经感控培训合格后方可上岗，掌握不同区域的清洁消毒方法、消毒剂配置、个人防护等知识。（3）污水处理站工作人员严格执行操作规程，每日监测污水总余氯含量，每月配合开展污水水质检测，确保达标排放。5.医学装备、信息人员（1）医学装备人员负责消毒设备、防护用品、感控监测设备的采购、维护、校准，确保设备性能符合要求，定期对设备进行巡检，故障24小时内修复。（2）信息人员负责智慧感控系统的维护、升级，确保系统与HIS、LIS、EMR等系统数据对接顺畅，保障监测数据准确、预警及时，根据感控工作需求动态优化系统功能。二、医院感染核心管理制度（一）医院感染监测管理制度1.全面综合性监测对全院所有住院患者的医院感染发病情况进行全覆盖监测，监测内容包括感染发病率、感染部位分布、病原体分布及耐药趋势、危险因素等，监测覆盖率达100%，漏报率控制在4%以内。感控管理科每月对监测数据进行汇总分析，形成监测公报反馈至各科室，每季度开展1次趋势分析，提出质量改进措施。2.目标性监测针对高风险部门、高风险操作、高耐药病原体开展目标性监测，监测项目及控制指标符合2026年度国家医疗质量安全改进目标要求：（1）手术部位感染监测：覆盖所有一类切口手术患者，监测术后30天（植入物手术为1年）内的手术部位感染情况，一类切口手术部位感染率≤0.5%，围手术期抗菌药物预防使用合格率≥95%。（2）重症医学科导管相关感染监测：监测中心导管相关血流感染（CLABSI）、导管相关尿路感染（CAUTI）、呼吸机相关肺炎（VAP）的千导管日发病率，控制目标分别为≤1.0‰、≤0.7‰、≤0.8‰。（3）新生儿病室感染监测：重点监测出生体重<1500g的极低出生体重儿感染情况，新生儿医院感染发病率≤3%，新生儿败血症发病率≤1‰。（4）血液净化中心感染监测：监测血液透析患者乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒的感染情况，年新发感染率≤0.1%，透析用水及透析液内毒素、微生物监测合格率100%。（5）多重耐药菌监测：重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）5种多重耐药菌，建立多重耐药菌实时预警机制，检出率较上一年度下降≥5%，暴发事件零发生。3.医院感染暴发监测与报告（1）暴发判定：短时间内发生3例及以上同种同源感染病例为医院感染暴发；发生3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或传播途径的病例，或2例及以上同种同源感染病例为疑似医院感染暴发。（2）报告流程：临床科室发现疑似暴发情况后，立即电话上报感控管理科，感控管理科1小时内完成初步核实，确认暴发后2小时内上报医院感染管理委员会、属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构，不得迟报、瞒报。（3）调查处置：感控管理科牵头成立暴发调查处置小组，开展流行病学调查，明确感染源、传播途径、易感人群，采集环境、患者、医务人员标本进行病原体检测及分型，24小时内制定并落实控制措施，包括隔离患者、加强消毒、切断传播途径、保护易感人群等；72小时内提交初步调查报告，暴发处置结束后10个工作日内提交最终调查报告，制定长效改进措施。（二）手卫生管理制度1.手卫生设施配置（1）所有诊疗区域均配备流动水洗手设施，采用非手触式水龙头，配备符合要求的洗手液、干手设施、手卫生流程图，洗手池高度、位置符合操作便捷要求；重点科室（重症医学科、新生儿病室、手术部、急诊科、感染性疾病科）每2张床位设置1个洗手池，普通病房每4-6张床位设置1个洗手池。（2）每张病床床旁、治疗车、换药车、护士站、医生办公室等诊疗操作点均配备速干手消毒剂，速干手消毒剂需取得消毒产品卫生安全评价报告，开启后有效期为30天，逾期不得使用。2.手卫生执行要求严格落实手卫生“两前三后”指征（接触患者前、无菌/清洁操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后），医务人员在诊疗操作中必须按规范执行手卫生；戴手套不能替代手卫生，脱手套后必须立即洗手或进行手消毒。3.手卫生监测与考核（1）感控管理科每月开展手卫生依从性监测，采用隐蔽式现场观察法，每科室每月抽查不少于20名医务人员、不少于50个手卫生时机，重点科室全覆盖；全院手卫生依从率≥95%，正确率≥92%，重点科室依从率≥98%。（2）每季度开展手卫生效果监测，重点科室每月监测，医务人员手卫生后菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出致病性微生物，合格率100%。（3）手卫生考核结果纳入科室绩效考核及个人评优评先指标，对依从性不达标的科室及个人予以通报批评及绩效处罚。（三）消毒隔离管理制度1.环境消毒管理（1）按照区域风险等级落实差异化消毒措施：低度风险区域（行政办公区、会议室、库房）每日清洁1次，保持整洁；中度风险区域（普通病房、普通门诊、功能检查科）每日清洁消毒2次，高频接触表面（门把手、呼叫器、桌椅）每6小时消毒1次；高度风险区域（重症医学科、手术部、感染性疾病科、新生儿病室、血液净化中心）每日清洁消毒≥3次，高频接触表面每4小时消毒1次，多重耐药菌感染患者所在区域每2小时消毒1次。（2）消毒剂选择及使用符合国家《消毒剂使用指南》要求，含氯消毒剂用于一般物表消毒浓度为500mg/L，用于多重耐药菌、传染病患者环境消毒浓度为1000-2000mg/L，经血传播病原体污染环境消毒浓度为2000mg/L；消毒剂现配现用，使用时限不超过24小时，配置后需进行浓度监测并记录。（3）环境消毒效果监测：重点科室每月开展空气、物表消毒效果监测，普通科室每季度监测；空气菌落总数一类环境≤10cfu/m³、二类环境≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）、三类环境≤500cfu/m³，物表菌落总数二类环境≤5cfu/cm²、三类环境≤10cfu/cm²，合格率需达100%。2.物品消毒灭菌管理（1）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；仅接触完整皮肤的物品可达到清洁水平。（2）重复使用的诊疗器械、器具由消毒供应中心集中回收、清洗、消毒、灭菌，严禁临床科室自行处理；特殊器械需自行处理的，必须经感控管理科审核通过，操作人员经培训合格后方可操作。（3）无菌物品管理：无菌物品必须存放在专用无菌物品存放柜内，分类摆放，标识清晰，储存环境温度<25℃、湿度<60%，物品离墙≥5cm、离顶≥50cm、离地面≥20cm；棉布包装的无菌物品有效期为7天，纸塑包装、硬质密封容器包装的无菌物品有效期为6个月，一次性使用无菌物品有效期按产品说明书执行；无菌物品使用前必须检查包装完整性、有效期，包装破损、过期、标识不清的严禁使用，开包后有效期不超过24小时。3.隔离管理（1）根据病原体传播途径采取相应隔离措施：接触隔离（蓝色标识）适用于多重耐药菌感染、肠道感染、皮肤感染等经接触传播的疾病；飞沫隔离（粉色标识）适用于流感、百日咳、新型冠状病毒感染等经飞沫传播的疾病；空气隔离（黄色标识）适用于肺结核、麻疹等经空气传播的疾病。（2）感染患者尽量单间安置，同种同源感染患者可同室安置，不得与免疫功能低下、有开放伤口、留置侵入性导管的患者同室；隔离病房门口张贴隔离标识，配备手卫生设施、个人防护用品、专用医疗器械，限制患者外出，确需外出的需采取相应防护措施，提前告知接收科室做好防护。（3）医务人员进入隔离病房必须按要求穿戴个人防护用品，离开时按规范脱卸，做好手卫生；隔离患者产生的所有医疗废物均按感染性医疗废物处置，病房环境每日消毒不少于3次。（四）重点部门医院感染管理制度1.手术部（室）（1）布局符合洁污分流原则，分为洁净区、准洁净区、非洁净区，不同区域之间有实际屏障，洁净区与非洁净区压差≥10Pa，不同级别洁净手术间之间压差≥5Pa，温湿度控制在温度22-24℃、相对湿度40-60%。（2）手术人员严格执行外科手消毒、无菌操作规范，手术过程中尽量减少人员流动，控制手术间人数，百级手术间人数≤12人，万级手术间人数≤15人，外来人员需经审批后方可进入。（3）手术器械必须达到灭菌水平，植入物每批次进行生物监测，合格后方可使用；紧急情况下可使用第五类化学指示物监测合格后放行，生物监测结果出来后及时追溯。（4）落实手术部位感染预防措施，术前备皮采用剪毛方式，术前30分钟-1小时预防性使用抗菌药物，术中注意保温，维持患者核心体温≥36℃，术后保持切口敷料干燥，及时更换渗湿敷料。2.消毒供应中心（1）布局符合“由污到洁”原则，分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区之间有实际屏障及缓冲间，去污区保持负压（-5~-10Pa），检查包装灭菌区保持正压（5~10Pa），无菌物品存放区保持正压（10~15Pa）。（2）严格执行“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存-发放”流程，清洗质量、消毒质量、灭菌质量符合《医院消毒供应中心》WS310标准要求；物理监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周1次，植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格率100%。（3）做好质量追溯记录，每批次灭菌物品的灭菌参数、监测结果、操作人员、发放去向等信息记录完整，可追溯，记录留存≥3年。3.内镜中心（1）布局符合洁污分流原则，设诊疗区、清洗消毒区、储存区、候诊区，不同区域分开，清洗消毒区通风良好，配备全自动洗消设备、符合要求的个人防护用品。（2）软式内镜清洗消毒严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》WS507要求，每诊疗人次进行测漏，按照“初洗-酶洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗-干燥”流程操作；不同部位内镜的诊疗及清洗消毒设备分开，不得混用。（3）内镜消毒灭菌效果每月监测1次，包括微生物监测、消毒剂浓度监测，合格率100%，监测记录留存≥2年。4.血液净化中心（1）布局符合洁污分流原则，分为清洁区、半清洁区、污染区，不同区域标识清晰，透析单元间距≥1.2米；乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病患者分区透析，专用机器、专用物品，不得与普通患者混用。（2）透析用水、透析液质量符合《血液净化标准操作规程》要求，每月监测透析用水微生物、内毒素，每3个月监测化学污染物，合格率100%；透析机每次使用后进行表面消毒，每周进行内部管路深度消毒。（3）患者首次透析前必须进行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检测，每半年复查1次，阳性患者及时登记并上报感控管理科；医务人员操作时严格执行手卫生及个人防护，每透析单元配备专用血压计、听诊器、治疗车。（五）医疗废物管理制度1.分类收集严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，分为感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性5类；感染性医疗废物用黄色专用包装袋盛装，损伤性医疗废物用黄色利器盒盛装，包装袋及利器盒无破损、无渗漏，装载量不超过3/4，封口紧实，贴上标识，注明科室、日期、类别、重量。2.转运与暂存（1）医疗废物由专人负责转运，每日转运1-2次，转运时使用专用封闭转运工具，不得泄漏、遗撒，转运路线避开人员密集区域，转运后对转运工具进行全面消毒。（2）医疗废物暂存处远离医疗区、食品加工区、人员活动区，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防儿童接触措施，配备通风、消毒、洗手设施，暂存时间不超过2天，每日对暂存处进行清洁消毒。3.交接与处置医疗废物交接实行登记制度，登记内容包括医疗废物种类、重量、交接时间、接收单位、经办人等，登记资料保存≥3年；医疗废物由具备资质的处置单位统一回收处置，严禁私自买卖、丢弃医疗废物。（六）职业卫生防护制度1.防护分级管理根据暴露风险等级落实分级防护：（1）一级防护：适用于普通门诊、普通病房、行政后勤等低风险岗位，穿戴工作服、一次性工作帽、一次性医用外科口罩，接触血液体液或污染物品时加戴一次性乳胶手套。（2）二级防护：适用于发热门诊、感染性疾病科、隔离病房、接触呼吸道传染病患者的岗位，穿戴工作服、一次性隔离衣、一次性工作帽、N95/KN95及以上医用防护口罩、护目镜/防护面屏、一次性乳胶手套、鞋套。（3）三级防护：适用于进行气管插管、气管切开、吸痰、采样、内镜操作等产生气溶胶操作的岗位，在二级防护基础上加穿一次性防护服、全面型呼吸防护器或正压头套。2.职业暴露处置（1）发生职业暴露后立即采取局部处理措施：皮肤黏膜暴露用流动水或生理盐水反复冲洗，伤口暴露从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂水冲洗后，用75%酒精或0.5%碘伏消毒包扎。（2）局部处理后立即上报科室负责人及感控管理科，感控管理科2小时内完成暴露风险评估，根据暴露源情况决定是否采取预防性用药、随访监测等措施。（3）艾滋病病毒暴露预防性用药最好在暴露后2小时内启动，最迟不超过24小时，随访时间为暴露后6周、3个月、6个月；乙型肝炎病毒暴露对未产生保护性抗体的人员立即注射乙肝免疫球蛋白并全程接种乙肝疫苗，随访时间为暴露后3个月、6个月、12个月。3.职业暴露监测与改进每季度对职业暴露情况进行汇总分析，梳理暴露原因，制定改进措施，推广使用安全型医疗器械，减少锐器伤发生，2026年锐器伤发生率控制在0.3‰以内。（七）医院感染应急处置制度1.应急组织体系成立医院感染应急处置指挥部，由院长任总指挥，分管副院长任副总指挥，成员包括感控、医务、护理、检验、后勤、设备、信息等部门负责人，下设流调组、采样检测组、防控处置组、医疗救治组、后勤保障组、信息发布组，明确各组职责及人员名单，每年组织不少于2次应急演练。2.应急响应分级根据暴发规模、危害程度分为三级响应：（1）Ⅲ级响应（一般暴发）：发生3-9例同种同源医院感染病例，未出现死亡病例，由感控管理科牵头处置，科室配合，必要时上报属地卫生健康行政部门。（2）Ⅱ级响应（较大暴发）：发生10-29例同种同源医院感染病例，或出现1-2例死亡病例，或发生罕见病原体、新发病原体感染，由医院应急指挥部牵头处置，2小时内上报属地卫生健康行政部门及疾控机构。（3）Ⅰ级响应（重大暴发）：发生30例及以上同种同源医院感染病例，或出现3例及以上死亡病例，或发生甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病医院感染，由医院应急指挥部牵头，配合上级部门处置，2小时内逐级上报至省级卫生健康行政部门。3.应急处置流程接报后立即启动相应级别响应，开展以下工作：①隔离患者，对感染患者及疑似患者进行单间或同室隔离，限制活动范围；②切断传播途径，加强环境消毒，落实接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，对污染的器械、物品进行消毒灭菌；③保护易感人群，对免疫功能低下的高危患者采取保护性隔离措施，必要时预防性用药；④开展流行病学调查，排查感染源、传播途径、密切接触者；⑤采样检测，采集患者、环境、医务人员标本进行病原体检测及分型；⑥信息上报，按规定时限上报相关部门，不得迟报、瞒报；⑦善后处置，暴发控制后开展评估，制定改进措施，做好患者安抚及信息发布。（八）抗菌药物合理应用感控管理制度1.感控管理科联合医务部、临床药学部共同开展抗菌药物合理应用管理，参与抗菌药物采购目录遴选、处方点评、专项督查等工作，每季度对抗菌药物使用强度、使用率、病原学送检率等指标进行分析，提出改进措施。2.严格落实抗菌药物分级管理制度，非限制级抗菌药物由住院医师及以上职称开具，限制级由主治医师及以上开具，特殊级由副主任医师及以上开具，且需经抗菌药物管理小组会诊同意；紧急情况下可越级使用，24小时内补办手续。3.围手术期抗菌药物预防使用符合规范，一类切口手术预防使用比例≤30%，给药时间为术前0.5-1小时（万古霉素、氟喹诺酮类为术前1-2小时），总预防使用时间不超过24小时，心脏手