卒中急性期治疗-全文可读

急性缺血性卒中的处理首都医科大学附属北京天坛医院中国医学科学院神经科学研究所PhysicistwinsNobelPrizeforMedicine2003SirPeter

MansfieldPaul

C.LauterburPWIlesion

>DWI

lesionPWI

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lesion使用MRI识别半暗带RMCAOpenTissue

InjuryDffusion-Weighted

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MRI1

Hour

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Infusion

Perfusion-Weighted

MRlB24

HoursAftertPA

InfusionPerfusion-Weighted

MRlHypoperfusionReperfusionvoxalalue:435.0at

(169,132,79)DTItractographymaypredictoutcome.Patient

2(partially

inside)PartialPatientFullfomceidlehedPatient

3(inside)Notrecoveredanual

Muscle

Tese!ecovered/N(MMT:O/5)6-8

H脑影像转运时的

神经保护

药物ER卒中小组二期预防完全康复卒中发作S卒中治疗给药治疗卒中

鸡尾酒激活(15分钟)呼叫急诊服务紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌征。提供紧急生命支持(气道、呼吸、循环),必要时降低升高的血压(谨

慎)。发病3小时内合适的病人(按照NINDS的入选标准)给予rtPA(0.9mg/kg,最大90mg)。其他大多数病人在</=24小时给予阿司匹林。i预防和/或治疗急性/亚急性内科或神经科并发症，包括:1早期移动。2皮下抗凝剂和/或弹力袜预防卧床病人DVT。3有感染并发症给予抗生素。4抽搐病人给抗癫痫药物(不常规预防)。5内外科手段治疗颅内压升高。

AHA-ASA指南2003:推荐AHA-ASA指南2003:不推荐i溶栓</=24小时给阿司匹林,或用阿司匹林代

替rtPA。;溶栓24小时内,或无影像学检查除外ICH,而是用紧急抗凝(UFH,LMWHs)。;通过血液流变学途径改善血流。;颈动脉内膜剥脱术(研究除外);对脑水肿使用皮质类固醇。

AHA-ASA指南2003:待证实;对大血管闭塞(如MCA),发病6小时内病

人动脉溶栓。iGPIIb/IIIa拮抗剂类抗血小板治疗。i神经保护治疗。i其他,血管内治疗。

0小时0

-

3

小

时3

-

8

小

时8

-

4

8

小

时评

修断和

接

诊紧急药物治疗：静脉溶栓可能的药物治疗：动脉溶栓GP

IIb/IIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法预防复发防止并发症急性期治疗策略0小时0-3小时3-8小时8-48小时评

修

断

和

接诊紧急药物治疗：静脉溶栓可能的药物治疗：动脉溶栓P

Ib/111e指抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法预防复发

防止并发症急性期治疗策略急诊卒中评价目的1.证实病人的损害是缺血性卒中,而不是其他

神经系统疾病,尤其是脑出血。2.确定是否采用溶拴治疗。3.识别急性内科和神经科并发症。4.确定血管分布和病因线索。

鉴别诊断i

癫痫i

硬膜下血肿;脑瘤i

意识浑浊状态i

晕厥i

中毒/代谢疾病(如低血糖)所有病人1.脑CT(在大的中心可以考虑

脑MRI)2.心电图3.血糖4.血电解质5.肾功能检查6.全血细胞计数,包括血小板

计数7.凝血时间(PT)/国际标准化

率(INR)8.活化部分凝血酶原时间(APTT)选择性病人1.肝功能检查2.毒物筛查3.血酒精测定4.妊娠试验5.氧饱和度或动脉血气分析

(如果怀疑低氧血症)6.腰穿(如果怀疑SAH,且CT未发现血)7.脑电图(怀疑癫痫)疑似急性缺血性卒中的评价12.既往无颅内出血病史13.血压无升高(收缩压<185mmHg且舒张压<110mmHg=14.体检时，未发现活动性出血和急性创伤(骨

折)15.未服用口服抗凝药;或若使用抗凝剂，INR≤1.516.若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必

须在正常范围17.血小板计数≥100000mm318.血糖≥50mg/dL(2.7mmol/L)19.癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损20.CT未显示多脑叶性梗塞(低密度区域>1/3大

脑半球)21.患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益1.诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中2.神经系统征象不会自然消退3.神经系统征象不应轻微、孤立4.治疗严重残障缺损的患者应谨慎5.卒中症状未提示蛛网膜下腔出血6.开始治疗时,距症状初始<3小时7.既往3个月内,无头部创伤和卒中8.既往3个月内,无心梗9.既往21天内,无胃肠道出血和泌尿道出血10.既往14天内,无重大手术11.既往7天内,在非压迫部位,无动脉穿刺使用rtPA病人的特点影像检查:4PPipes血管Perfusion灌注PenumbraPrenchyma脑实质半暗带i多模式CT:梗死大小、损害进展CT血管造影(CTA)灌

注CT(PCT

)i

多模式MRI:梗死大小、损害进展、病理生理弥散加权像(DWI)灌注加权像(PWI)梯度回波像(GRE)i

数字减影血管造影(DSA):

再通分级

i

双功能超声i

经颅多普勒(TCD):

动脉血流量i

单光子发射计算机断层(SPECT):残留CSF影像其他实验室检查iMMP-9:斑块稳定性i

栓子标志0小时0-3小时3-8小时8-48小时评价、诊断和接诊紧急药物治疗：静脉溶栓可能的药物治疗：动脉溶栓P

Ib/111e指抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法预防复发

防止并发症急性期治疗策略静脉溶栓(IVT)10.9mg/kg(最大90mg)输注60分钟以上，其中10%的剂量在1分钟一次性给完i收住ICU或卒中单元进行监测i神经系统检查评估：r-tPA输液期间q15min;随后6小时q30min;直到治疗后24小

时q4hri若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描i测量血压q15min2小时；q30min6小时；q1hr到治疗后24小时i若收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg,增加血压测量频率。给予抗高血压药物

控制血压不超过此水平i若舒张压105～120mmHg或收缩压180～230mmHg,1～2分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药q10~20min,直到最大剂量为300mg。

或者拉贝洛尔

首

剂一次性给予，随后以2～8mg/min持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠1若舒张压>140mmHg,开始输注硝普钠0.5mg/kg/min1延迟给予鼻饲胃管、尿管、动脉内测压管0小时0-3小时3-8小时8-48小时评价、诊断和接诊紧急药物治疗：

静脉溶栓可能的药物治疗：动脉溶栓GP

IIb/IIa拮抗剂

降纤治疗神经保护其他非药物方法预防复发

防止并发症急性期治疗策略正在研究中的药物治疗i动脉溶栓(IAT);动静脉联合溶栓(IAT+IVT)1静脉溶栓(IVT)i27项研究Meta分析,使用药物有UK0.02-2106U,tPA20-60mg,r-proUK6-9mg,SK6-250103Ui共852例病人,100例对照组。闭塞部位MCA=570,VBA=176,ICA=85Lisboa

RC,et

al.Stroke

2002;33:2866-2871IAT-Lisboa807060-50-40302010-0-4035302520151050p-0.0M-40Rccaralizatitp-0.4mortality.对照D-0.0272-2IATINT27.2IAT-PROACT

IIi

RCT2:1,治疗组r-proUK

9mg+UFH,

对照组

UFHi

n=180,<6h,MCAop-0.06

p-0.8706050403020100FurlanA,etal.JAMA1999;282:2003-2011recaralizatiop(0.001p-0.04URHIATiRCT2:1,治疗组r-proUK6-12mg(n=26),

对照组UFH(n=14),<6h,MCAoDelZoppoGJ,etal.Stroke

1998;29:4-11IAT-PROACTp-0.64p-0.017IAT+IVT:Hilli前瞻开放试验，<3h,n=7irtPA0.9mg/kg,+1.5mg,+/-机械溶栓i开通6/7(85.7%),无颅内出血。

Hill

MD

et

al.Stroke

2002:33:279-282IAT+IVT:Ernsti回顾性研究。N=20。iIAT0.3mg/kg2h(平均20mg),IVT0.6mg/kg(平均45mg)。i再通率11/16(68.8%),F013/20(65%),SICH5%ErnstR,etal.Stroke2000;31:2552-255IAT+IVT:EMSBridgingTriali

RCT,n=35,<3hiIVrtPA0.6mg/kg31(最大60mg)+IArtPA

n=17,或IV安慰剂+IArtPAn=18。CA,et

al.Stroke

1999;30:2598-2605Lewandowskip-0.06>3hrtPA溶栓iATLANTIS/ECASSII,3-5h。i10天SICH增多(7%or1.1%,p<0.001)。i10天无症状ICH增多(11.4%or4.7%,p=0.004)。i10天致死性ICH增多(3%or0.3%,p<0.001)。i90天死亡率11%or6.9%,p=0.09。

HacheW,et

al.Lancet1998;352:1245-12513-5小时溶栓低危险组i

55岁以下。;

男

性。i

收缩压146mmHg。i

最近吸烟。KentDM,etal.Stroke2003;34:464-467Neuroprotective

Stroke

Trialsi>49neuroprotectiveagentsi

>114

stroke

trials鸠尾酒

(Cocktail)策略(多种药物联合应用)GP

IIb/IIIa拮抗剂1阿昔单抗(Abciximab):

单抗Fab片断。i依替巴肽(Eptifibatide):

环八肽。;替罗非班(Tirofiban):

酪氨酸衍生物。阿昔单抗：2a增加剂量研究;发病24小时内给药，治疗组54例，安慰剂组20例。;致死性ICH(5天和3个月)0%/0%。124-36小时CT证实的无症状脑实质出血(PH)治疗组7%,对照组5%。i3个月无症状PH治疗组19%,对照组5%,p=0.07。i非神经系统出血19%/20%。;死亡率17%/15%。

TheAbcicimabin

StrokeInvestigators.Stroke2000;31:601-609阿昔单抗治疗急性卒中(Abciximabinemergentstrketrial,AbESTT)i2b试验,多中心,发病6小时内。i400例病人。i安全性同2a研究。无致死性颅内出血。;疗效满意。

28thInternational

StrokeConference替罗非班临床试验i德国开放试验,发病9小时内。i对照组接受IVUFH。i未发生SICH。i1周两组疗效相当。

Junghans

U,et

al.Neurology

2002;58:474-476StrokeTreatmentWithAncrod(STAT)20%

20%0%治疗组p=0.06Sherman

DG,et

al.JAMA2000;283:2395-2403500例病人,发病3小时内90天良好预后□90天严重残疾0%治疗组p=0.04p=0.01SICH10%非药物手段颈动脉内膜剥脱术(CEA)

颅内外搭桥(E