糖尿病讲课医学知识讲座专家讲座

糖尿病

一附院内分泌科杨治芳糖尿病讲课医学知识讲座第1页糖尿病在全球快速流行DiabetesAtlas,5thedition,IDF,.2030年世界总人口数(十亿)7.08.3成年人口数(20-79岁,十亿)4.45.6糖尿病全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人数(百万)366552国家/地域国家/地域2030年1.中国90.01.中国129.72.印度61.32.印度101.23.美国23.73.美国29.64.俄罗斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉国16.86.日本10.76.墨西哥16.47.墨西哥10.37.俄罗斯14.18.孟加拉国8.48.埃及12.49.埃及7.39.印度尼西亚11.810.印度尼西亚7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位国家/地域单位:百万糖尿病患病率(%)(20-79岁)糖尿病讲课医学知识讲座第2页

年健康生活与糖尿病联合国糖尿病日糖尿病讲课医学知识讲座第3页

主要内容概述分型与分期病因、发病机制和自然史临床表现并发症试验室检验诊疗与判别诊疗治疗预防DKA和HHS糖尿病讲课医学知识讲座第4页概述1.概念：

糖尿病（diabetesmellitus，DM)是一组以慢性

血葡萄糖（血糖）水平增高为特征代谢性疾病，是因为胰岛素分泌和（或）作用缺点所引发。

长久碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引发多系统损害，造成多器官慢性进行性病变；严重或应激时可发生急性代谢紊乱。

糖尿病讲课医学知识讲座第5页概述2.病因和发病机制：还未完全说明

糖尿病不是单一疾病，而是复合病因引发综合征。

遗传及环境原因在内多原因共同作用。

患病率伴随生活水平提升、人口老化、生活方式改变而快速增加。糖尿病讲课医学知识讲座第6页

主要内容概述分型与分期病因、发病机制和自然史临床表现并发症试验室检验诊疗与判别诊疗治疗预防DKA和HHS糖尿病讲课医学知识讲座第7页糖尿病分型WHO（1999年)分型标准：

⑴1型糖尿病（T1DM)

⑵2型糖尿病（T2DM)

⑶其它特殊类型糖尿病

⑷妊娠期糖尿病（GDM)糖尿病讲课医学知识讲座第8页糖尿病分型1型糖尿病——β细胞破坏,胰岛素缺乏

⑴本身免疫性:急性型及缓发型

⑵特发性1型糖尿病糖尿病讲课医学知识讲座第9页胰岛(1)β细胞,占胰岛细胞总数60％-75％,分泌胰岛素。

(2)a细胞,占胰岛细胞20％-25％,分泌胰高血糖素。

(3)&细胞,占胰岛细胞总数5％,分泌生长抑素。

(4)pp细胞,分泌胰多肽。

糖尿病讲课医学知识讲座第10页胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足糖尿病分型2型糖尿病胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗进展性血糖升高病理生理基础是胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足糖尿病讲课医学知识讲座第11页糖尿病分型

其它特殊类型糖尿病:1.胰岛β细胞功效遗传性缺点1.胰岛β细胞功效遗传性缺点1.胰岛β细胞功效遗传性缺点1.胰岛β细胞功效遗传性缺点1.胰岛β细胞功效遗传性缺点1.胰岛β细胞功效遗传性缺点1.胰岛β细胞功效遗传性缺点1.胰岛β细胞功效遗传性缺点1.胰岛β细胞功效遗传性缺点4．内分泌疾病:肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功效亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤4．内分泌疾病:肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功效亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤4．内分泌疾病:肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功效亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤4．内分泌疾病:肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功效亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤4．内分泌疾病:肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功效亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤糖尿病讲课医学知识讲座第12页糖尿病分型妊娠期糖尿病(GDM):

妊娠期间发生或首次发觉不一样程度葡萄糖耐量异常。

糖尿病讲课医学知识讲座第13页正常糖尿病前期IFG或IGT糖尿病糖尿病分期糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调整受损（IGR，即糖尿病前期)糖尿病讲课医学知识讲座第14页

主要内容概述分型与分期病因、发病机制和自然史临床表现并发症试验室检验诊疗与判别诊疗治疗预防DKA和HHS糖尿病讲课医学知识讲座第15页病因、发病机制和自然史

1.1型糖尿病多基因遗传原因：HLA-DRB1.DQA1.DQB1环境原因:病毒感染、化学毒性物质和饮食原因本身免疫：

①体液免疫：ICA；GAD65；IAA；IA-2抗体等

②细胞免疫：T细胞介导本身免疫性破坏糖尿病讲课医学知识讲座第16页病因、发病机制和自然史

1.1型糖尿病自然史:

第1期—遗传学易感性

第2期—开启本身免疫反应

第3期—免疫异常

第4期—胰岛β细胞数目降低

第5期—糖耐量降低或临床糖尿病

第6期—胰岛β细胞衰竭

糖尿病讲课医学知识讲座第17页遗传易感性开启加速调整糖尿病前期糖尿病环境触发原因体液免疫细胞免疫胰岛素1相分泌缺失临床发病

细胞功效100%时间1型糖尿病自然史糖尿病讲课医学知识讲座第18页病因、发病机制和自然史2、2型糖尿病

遗传原因与环境原因：HLA.人口老龄、生活方式改变胰岛素抵抗和β细胞功效缺点

①胰岛素抵抗：胰岛素作用敏感性降低

②β细胞功效缺点：量缺点、分泌模式异常糖尿病讲课医学知识讲座第19页腹型肥胖增加胰岛素抵抗糖尿病讲课医学知识讲座第20页病因、发病机制和自然史2.2型糖尿病

葡萄糖毒性和脂毒性

糖尿病发生发展过程中出现高血糖和脂代谢紊乱可深入降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功效，分别称为“葡萄糖毒性”和“脂毒性”。糖尿病讲课医学知识讲座第21页正常糖尿病前期IGT或IFG

2型糖尿病胰岛素敏感正常胰岛素分泌正常血糖高血糖β细胞衰竭胰岛素抵抗

晚期2型糖尿病病因、发病机制和自然史自然史:糖尿病讲课医学知识讲座第22页

主要内容概述分型与分期病因、发病机制和自然史临床表现并发症试验室检验诊疗与判别诊疗治疗预防DKA和HHS糖尿病讲课医学知识讲座第23页基本临床表现1.代谢紊乱症候群：“三多一少”

多尿、口干、多饮;

乏力、消瘦、多食;

皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒;

高血糖可使眼房水、晶体渗透压

改变而引发屈光改变致视力含糊。糖尿病讲课医学知识讲座第24页

高血糖症状糖尿病讲课医学知识讲座第25页基本临床表现2.并发症和/或伴发病糖尿病讲课医学知识讲座第26页常见类型糖尿病临床表现1.1型糖尿病⑴

本身免疫性1型糖尿病（1A型）：胰岛β细胞本身抗体阳性①经典1型糖尿病：青少年起病，起病急，症状显著，酮症倾向。②成人隐匿性本身免疫性糖尿病（latentautoimmunediabetesinadults，LADA）：成人起病，起病迟缓，症状不显著，早期不依赖胰岛素治疗。糖尿病讲课医学知识讲座第27页常见类型糖尿病临床表现1.1型糖尿病⑵

特发性1型糖尿病（1B型）：胰岛β细胞本身抗体阴性

通常起病急，酮症倾向，不过胰岛β细胞功效能够好转，一段时间无需胰岛素治疗。糖尿病讲课医学知识讲座第28页常见类型糖尿病临床表现2.2型糖尿病多见于成人，发病迟缓，症状相对较轻，半数以上无症状；不少患者因为并发症或检验时发觉。无酮症倾向，早期不需胰岛素治疗。常与肥胖症、血脂异常、脂肪肝、冠心病等同时存在，均与胰岛素抵抗相关，称为代谢综合征。可有餐后3-5小时反应性低血糖。糖尿病讲课医学知识讲座第29页3.一些特殊类型糖尿病

青年人中成年发病型糖尿病：(maturity-onsetdiabetesmellitusoftheyoung,MODY)

特点：①有3代或3代以上家族发病史，且符合常

染色体显性遗传规律;

②发病年纪＜25岁;

③无酮症倾向，最少5年内不需用胰岛素。

常见类型糖尿病临床表现糖尿病讲课医学知识讲座第30页3.一些特殊类型糖尿病

线粒体基因突变糖尿病：

特点：①母系遗传;

②发病早，β细胞功效渐减退，本身抗体

阴性;

③身材多消瘦;

④常伴神经性耳聋或其它神经肌肉表现。

常见类型糖尿病临床表现糖尿病讲课医学知识讲座第31页4.妊娠期糖尿病

常见类型糖尿病临床表现妊娠过程中首次发觉任何程度糖耐量异常。不包含妊娠前已知糖尿病患者。分娩后血糖可恢复正常。产后6周复查血糖。糖尿病讲课医学知识讲座第32页

主要内容概述分型与分期病因、发病机制和自然史临床表现并发症试验室检验诊疗与判别诊疗治疗预防DKA和HHS糖尿病讲课医学知识讲座第33页并发症1.急性严重代谢紊乱:DKA(diabeticketoacidosis)

HHS(hyperglycemichyperosmolarstatus)糖尿病讲课医学知识讲座第34页并发症2.感染性并发症:常发生皮肤化脓性感染;皮肤真菌感染;合并肺结核发生率高;尿路感染。糖尿病讲课医学知识讲座第35页并发症3.慢性并发症:（1）大血管病变：动脉粥样硬化--冠心病--缺血性或出血性脑血管病--肾A硬化--肢体A硬化→下肢疼痛，感觉异常，

间歇性跛行，肢体坏疽糖尿病讲课医学知识讲座第36页并发症

（2)微血管病变：糖尿病特异性并发症

经典改变微循环障碍和微血管基底膜增厚3.慢性并发症:糖尿病讲课医学知识讲座第37页微血管病变1)糖尿病肾病→是T1DM患者主要死亡原因

☆病理改变有3种类型：结节性肾小球硬化型病变→高度特异性弥漫性肾小球硬化型病变→最常见渗出性病变→特异性不高糖尿病讲课医学知识讲座第38页微血管病变☆糖尿病肾病分为五期:Ⅰ期:肾脏体积↑，肾小球内压↑，肾小球滤过率↑Ⅱ期:肾小球毛细血管基底膜增厚，AER多正常Ⅲ期:微量白蛋白尿期:AER在20~200ug/min(尿白蛋白>30mg/24h)Ⅳ期:临床蛋白尿期:AER>200ug/min，尿白蛋白>300mg/24h，尿蛋白>0.5g/24hⅤ期:尿毒症期。糖尿病讲课医学知识讲座第39页尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿病肾病发展过程。箭头代表各阶段之间转换,向回箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长时间。指向‘死亡’箭头宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡可能性。

糖尿病肾病临床特征糖尿病讲课医学知识讲座第40页微血管病变2)糖尿病性视网膜病变：Ⅰ期：微血管瘤、小出血点Ⅱ期：出现硬性渗出Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血Ⅴ期：纤维血管增殖、玻璃体机化Ⅵ期：视网膜脱离、失明糖尿病讲课医学知识讲座第41页背景性视网膜病变硬性渗出小出血点糖尿病讲课医学知识讲座第42页

增殖性视网膜病变(PDR)视盘区可见新生血管糖尿病讲课医学知识讲座第43页微血管病变3)其它：

糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引发心肌广泛灶性坏死。

糖尿病讲课医学知识讲座第44页并发症（3)神经系统并发症：

☆发生机制包括大血管和微血管病变、免疫机制和生长因子不足等。-周围神经病变-自主神经病变-中枢神经系统3.慢性并发症:糖尿病讲课医学知识讲座第45页神经系统并发症1)中枢神经系统并发症：

①神志改变②缺血性脑卒中③脑老化及老年性痴呆等。2)周围神经病变：

最常见，对称性，下肢较上肢严重，进展迟缓。肢端感觉异常，可有痛觉过敏，后期有运动神经受累。电生理检验：感觉和运动神经传导速度减慢。糖尿病讲课医学知识讲座第46页周围神经病变患者失去痛觉糖尿病讲课医学知识讲座第47页周围神经病变肌肉萎缩糖尿病讲课医学知识讲座第48页神经系统并发症3)自主神经病变：

影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统功效。表现为瞳孔改变、排汗异常、胃轻瘫、便秘与腹泻交替、直立性低血压、尿潴留等。糖尿病讲课医学知识讲座第49页并发症（4)糖尿病足：

与下肢远端神经异常和不一样程度周围血管病变相关足部溃疡、感染和（或)深层组织破坏。3.慢性并发症:表现为足部畸形、皮肤干燥及足溃疡、坏疽。是患者截肢、致残主要原因。糖尿病讲课医学知识讲座第50页糖尿病足糖尿病讲课医学知识讲座第51页并发症（5)其它：

3.慢性并发症:--视网膜黄斑病--白内障--青光眼--屈光改变--虹膜睫状体病变糖尿病讲课医学知识讲座第52页

主要内容概述分型与分期病因、发病机制和自然史临床表现并发症试验室检验诊疗与判别诊疗治疗预防DKA和HHS糖尿病讲课医学知识讲座第53页试验室检验1.尿糖测定:--是诊疗糖尿病主要线索。--与肾糖阈相关，尿糖阴性不能排除DM可能。--假阴性见于:并发肾小球硬化症时。--假阳性见于:妊娠等。

（一)糖代谢异常严重程度或控制程度检验糖尿病讲课医学知识讲座第54页试验室检验2．血糖测定和OGTT:--血糖升高是诊疗糖尿

病主要依据。--又是判断糖尿病病情

和控制情况主要指标。（一)糖代谢异常严重程度或控制程度检验糖尿病讲课医学知识讲座第55页口服葡萄糖耐量试验（OGTT)

①清晨空腹，成人口服75g无水葡萄糖粉或82.5g含1分子水葡萄糖，溶于200~300ml水中，5~10分钟内饮完;儿童服糖按每千克1.75g计算，总量≤75g。②于空腹及服糖后2小时测血浆葡萄糖;糖尿病讲课医学知识讲座第56页试验室检验3.糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白

蛋白（FA)测定：

⑴GHbA1：其中以GHbA1c最为主要，反应近2～3个月总血糖水平。

⑵FA：反应患者近2～3周总血糖水平。（一)糖代谢异常严重程度或控制程度检验糖尿病讲课医学知识讲座第57页试验室检验1.胰岛素释放试验（IRT)：

⑴方法：同OGTT，同时测胰岛素浓度。

⑵正常值：0`：5～20mU/L；

高峰：30`～60`，可升高5~10倍；3～4小时恢复至基础水平。反应基础和葡萄糖介导胰岛素释放功效（二)胰岛β细胞功效检验糖尿病讲课医学知识讲座第58页

胰岛素

生理性分泌胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平糖尿病讲课医学知识讲座第59页不一样人群胰岛素分泌模式图T(hour)INSmmol/L1234510152025--NGT--T1DM--T2DM糖尿病讲课医学知识讲座第60页试验室检验2.C肽释放试验：

⑴方法：同OGTT，同时测C肽浓度。

⑵正常值：基础值大于400pmol/L;

高峰可升高5～6倍。C肽以等分子从胰岛β细胞生成及释放，

反应基础和葡萄糖介导胰岛素释放功效。3.其它方法（二)胰岛β细胞功效检验糖尿病讲课医学知识讲座第61页试验室检验血脂、肝肾功效等常规检验;急性代谢紊乱时酮体、电解质、血气分析;心、脑、肾、眼、神经系统等检验。（三)并发症检验糖尿病讲课医学知识讲座第62页谷氨酸脱羧酶抗体(GAD65)和

胰岛细胞抗体(ICA)测定:

对诊疗LADA有主要意义。成人隐匿本身免疫糖尿病（latentautoimmunediabetesinadult)试验室检验（三)相关病因和发病机制检验糖尿病讲课医学知识讲座第63页

主要内容概述分型与分期病因、发病机制和自然史临床表现并发症试验室检验诊疗与判别诊疗治疗预防DKA和HHS糖尿病讲课医学知识讲座第64页诊疗和判别诊疗1.诊疗线索

①三多一少症状

②以糖尿病并发症或伴发病首诊患者；原因不明酸中毒；重复发作皮肤感染；血脂异常、高血压、冠心病等。

③高危人群：IGR、年纪超出45岁、肥胖、糖尿病家族史等糖尿病讲课医学知识讲座第65页诊疗和判别诊疗2.诊疗标准：（1997年ADA标准）1）空腹血浆葡萄糖（FPG）分类：N：＜6.1mmol/L；IFG：≥6.1～＜7.0mmol/L；DM：≥7.0mmol/L(需另一天再次证实)2）OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)分类：N：＜7.8mmol/L；IGT：≥7.8～＜11.1mmol/L；DM：≥11.1mmol/L(需另一天再次证实)糖尿病讲课医学知识讲座第66页诊疗和判别诊疗3)糖尿病诊疗标准：

①症状＋随机血糖≥11.1mmol/L；

②FPG≥7.0mmol/L；

③OGTT中2HPG≥11.1mmol/L；

④症状不经典需另一天证实。糖尿病讲课医学知识讲座第67页餐后2h血糖(mmol/l)IFGIGTNGT7.06.17.8

11.1DM空腹血糖(mmol/l)依据空腹血糖和餐后2h血糖进行高血糖诊疗IFG+IGT糖尿病讲课医学知识讲座第68页空腹血糖主要性认识不停深化IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/l5.6ADA提议下调空腹血糖受损切点Diabetescare;28(1):S37~S42糖尿病讲课医学知识讲座第69页诊疗和判别诊疗3.判别诊疗1）其它原因所致尿糖阳性：甲亢、

胃空肠吻合术后、弥漫性肝病；2）应激性血糖升高。糖尿病讲课医学知识讲座第70页诊疗和判别诊疗4、分型

判别1型糖尿病和2型糖尿病：

主要依据疾病临床特点和发展过程，从发病年纪、起病缓急、症状轻重、体重、酮症倾向、是否依赖胰岛素等，结合胰岛本身抗体和胰岛功效检验综合分析。5.并发症和伴发病诊疗糖尿病讲课医学知识讲座第71页

主要内容概述分型与分期病因、发病机制和自然史临床表现并发症试验室检验诊疗与判别诊疗治疗预防DKA和HHS糖尿病讲课医学知识讲座第72页治疗注意:

在糖尿病诊疗之时就应该注意保护或逆转胰岛β细胞功效以及改进胰岛素敏感性,而不但仅是控制血糖。糖尿病讲课医学知识讲座第73页治疗国际糖尿病联盟（IDF)提出糖尿病治疗五个关键点：医学营养治疗运动疗法血糖监测药品治疗糖尿病教育糖尿病讲课医学知识讲座第74页糖尿病综合治疗糖尿病讲课医学知识讲座第75页正常糖耐量低减者糖尿病

大血管并发症

微血管并发症7.8mmol/L11.1mmol/L糖尿病前期已存在大血管病变风险（餐后血糖)糖尿病讲课医学知识讲座第76页治疗糖尿病防治策略:

全方面治疗心血管危险原因，除控制高血糖、还应纠正脂代谢紊乱、控制血压、抗血小板治疗、控制体重和戒烟等。指标目标值指标目标值1、HbA1c6.5%2、血压130/80mmHg3、LDL2.5mmol/L4、HDL1.0mmol/L5、TG1.5mmol/L6、尿白蛋白/肌酐

2.5mg/mmol(男)3.5mg/mmol(女)7、运动150分钟/周糖尿病控制目标和开始干预起点糖尿病讲课医学知识讲座第77页治疗1.糖尿病健康教育被公认是治疗成败关键。可调动患者主观能动性，主动配合治疗，有利于疾病控制达标、防治各种并发症发生和发展，降低花费和负担，使患者和国家均受益。是主要基本治疗办法之一糖尿病讲课医学知识讲座第78页治疗

原则

①计算总热量：理想体重（Kg)=身高（cm)-105

②碳水化合物：50~60%；

③蛋白质：普通≤15%；DN≤0.8g/kg；

④脂肪：约占30%，其中饱和脂肪、多价不饱

和脂肪、单价不饱和脂肪百分比：1∶1∶1；Chol＜300mg/d；

⑤合理分配

⑥随访2.医学营养治疗糖尿病讲课医学知识讲座第79页每日热量分配碳水化合物55%脂肪30%蛋白质15%2.医学营养治疗糖尿病讲课医学知识讲座第80页治疗3.体育锻炼循序渐进和长久坚持1型糖尿病患者体育锻炼宜在餐后

2型糖尿病体育锻炼可减轻体重,提升胰岛素敏感性。糖尿病讲课医学知识讲座第81页治疗4.病情监测

定时监测血糖，

提议进行自我血糖监测（SMBG)每3～6个月复查HbA1c每年1～2次全方面复查。糖尿病讲课医学知识讲座第82页治疗5.口服药品治疗促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂糖尿病讲课医学知识讲座第83页磺脲类（sulfonylureas,SUs)适应证:新诊疗T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。机

制:关闭KATP,刺激胰岛素分泌。种

类:

第一代:D-860等

第二代:格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等糖尿病讲课医学知识讲座第84页磺脲类（sulfonylureas,SUs)不良反应：主要是低血糖SUs降血糖作用有赖于机体尚保留有相当数量（30%以上)有功效胰岛β细胞。年老患者宜尽可能选取短、中效药品，防止低血糖。

糖尿病讲课医学知识讲座第85页非磺脲类促泌剂两种制剂:瑞格列奈、那格列奈机制:作用在胰岛β细胞膜上KATP，但

结合位点与SUs不一样，是快速作用胰岛素促分泌剂，降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。低血糖发生率较低。适合T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主老年患者。糖尿病讲课医学知识讲座第86页双

胍类（biguanides)作用机制：抑制肝葡萄糖输出，也可改进外周组织（如肌肉、脂肪)对胰岛素敏感性、增加对葡萄糖摄取和利用。该药有减轻体重作用。对正常范围者无降血糖作用,单独用药不引发低血糖糖尿病讲课医学知识讲座第87页双

胍类（biguanides)种类：苯乙双胍（phenformin,降糖灵)

二甲双胍（metformin,甲福明)适应证：①T2DM②T1DM，与胰岛素联合应用可能降低胰岛素用量和血糖波动。不良反应：常见：消化道反应

严重：乳酸性酸中毒糖尿病讲课医学知识讲座第88页噻唑烷二酮类作用机制：激活过氧化酶体增殖物激活受体(PPARγ)起作用。诱导调整糖、脂代谢

相关蛋白表示，减轻胰岛素抵抗。适应证：T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗显著者。制剂：

罗格列酮、吡格列酮不良反应：主要是水肿、体重增加，有心脏病、心衰倾向或肝病者不用。

糖尿病讲课医学知识讲座第89页α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI)作用机制：抑制小肠刷状缘α-葡萄糖苷酶，延迟

碳水化合物吸收，减低餐后高血糖。适应证：T2DM，尤其适合用于FPG正常（或不太高)

而餐后血糖显著升高者。T1DM，在胰岛

素治疗基础上可降低餐后高血糖。种类：阿卡波糖、伏格列波糖不良反应：常见为胃肠反应。单用该药不引发低血糖糖尿病讲课医学知识讲座第90页各类口服降糖药作用部位↑非磺酰脲类↑磺酰脲类胰腺胰岛素分泌受损↓a糖苷酶抑制剂

肠道高血糖↑HGO肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±噻唑烷二酮类↑二甲双胍↑噻唑烷二酮类糖尿病讲课医学知识讲座第91页口服药品联合应用

胰岛素促分泌剂

双胍类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖尿病讲课医学知识讲座第92页释放肠促胰岛激素肠道数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖摄取↑肝脏糖输出↓降血糖葡萄糖依赖性

胰岛素β

细胞a细胞胰岛

胰高血糖素葡萄糖依赖性活性GLP-1

和GIP6、GLP-1和DPP-4抑制剂DPP-抑制剂治疗④延缓胃内容物排空,⑤抑制食欲及摄食糖尿病讲课医学知识讲座第93页治疗7、胰岛素治疗糖尿病讲课医学知识讲座第94页胰岛素治疗SSA链B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰岛素分子结构糖尿病讲课医学知识讲座第95页1923年诺贝尔奖授予胰岛素创造者左上:FrederickG.Banting(1891-1941)右上:JamesB.Collip(1892-1965)左下:CharlesHBest(1899-1978)右下:J.J.R.Macleod(1876-1935)糖尿病讲课医学知识讲座第96页之前之后Banting&Best19221型糖尿病-胰岛素治疗糖尿病讲课医学知识讲座第97页胰岛素治疗T1DM；DKA.HHS、乳酸性中毒伴高血糖；各种严重糖尿病急性或慢性并发症；手术、妊娠和分娩；T2DM胰岛功效显著减退者；一些特殊类型糖尿病。

适应证!糖尿病讲课医学知识讲座第98页胰岛素制剂

按起效作用快慢和维持作用时间分为:

速效、短效、中效、长期有效、预混按起源不一样可分为:

动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物糖尿病讲课医学知识讲座第99页胰岛素制剂起效时间峰值时间作用连续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15min1～2h4～6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长久有效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h长久有效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2～3h无峰长达30h长久有效胰岛素类似物（地特胰岛素）3～4h3～14h长达24h胰岛素制剂糖尿病讲课医学知识讲座第100页胰岛素给药方法皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵输注(CSII)*其它研究中给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等)*CSII:continuoussubcutaneousinsulininfusion糖尿病讲课医学知识讲座第101页胰岛素注射部位-皮下腹部-

吸收最快上臂大腿臀部-

吸收最慢*注意经常更换注射部位糖尿病讲课医学知识讲座第102页胰岛素注射系统发展传统注射器

笔形注射器

高科技电子给药器1922年1985年1999年糖尿病讲课医学知识讲座第103页CSIIcontinuoussubcutaneousinsulininfusion糖尿病讲课医学知识讲座第104页胰岛素治疗标准和方法胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行。胰岛素剂量取决于血糖水平、胰岛功效、胰岛素抵抗程度、饮食和运动情况,普通从小剂量开始,依据血糖水平逐步调整。糖尿病讲课医学知识讲座第105页胰岛素治疗标准和方法1型糖尿病:当前较普遍应用强化胰岛素治疗方案是餐前屡次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长期有效胰岛素。【糖尿病蜜月期】一部分T1DM患者在应用胰岛素

治疗后一段时间内病情部分或完全缓解,胰岛素剂量降低或能够完全停用。糖尿病讲课医学知识讲座第106页胰岛素治疗标准和方法2型糖尿病：胰岛素作为补充治疗，通常白天继续服用口服降糖药，睡前注射中效胰岛素或长期有效胰岛素。胰岛素作为替换治疗适应证为：T2DM诊疗时血糖水平较高，尤其是体重显著减轻患者;口服药品治疗反应差伴体重减轻或连续高血糖患者;难以分型消瘦糖尿病患者。糖尿病讲课医学知识讲座第107页胰岛素治疗标准和方法采取强化胰岛素治疗方案后，FPG依然较高，其

可能原因有：①

夜间胰岛素作用不足;②【拂晓现象】(dawnphenomenon):即夜间血糖控制良

好，也无低血糖发生,仅于拂晓一段时间出现高血糖，其机制

可能为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致;③【Somogyi效应】：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被

觉察，但造成体内升血糖激素分泌增加，继而发生低血糖

后反跳性高血糖。判别方法：夜间屡次（于0、2、4.6、8时）测定血糖!糖尿病讲课医学知识讲座第108页胰岛素治疗不良反应低血糖反应→主要不良反应轻度水肿（4-6周)眼屈光不正皮下脂肪萎缩或增生过敏胰岛素抗药性动物胰岛素注射后反应糖尿病讲课医学知识讲座第109页8、胰腺移植和胰岛细胞移植单纯胰腺移植(PTA)胰肾联合移植(SPK)

胰腺移植历史:

人类第一例胰腺移植—1966*

移植技术显著改进—1980**1万例以上移植—截止到1998***Dr.DavidSutherland治疗治疗对象主要为T1DM患者,当前尚局限于伴终末期肾病者糖尿病讲课医学知识讲座第110页胰岛移植主要方式:

①自供体取得胰岛细胞

②将胰岛细胞植入糖尿病患者肝脏 -与胰脏血管相比，经门静脉进行操作较轻易，损伤小 -移植胰岛细胞在肝脏存活，可模拟生理性胰岛素分泌方式胰岛移植历史:1892年--第一次将分离绵羊胰腺组织植入人体1980年--将人胰腺碎片植入人体80-86年--得知胰岛能够在异位发挥功效而且肝脏是最正确部位1988年--人胰岛自动分离技术应用至年--355例胰岛移植在1型糖尿病患者得到应用糖尿病讲课医学知识讲座第111页9、糖尿病慢性并发症治疗标准治疗防治策略是全方面控制共同危险原因。严格代谢控制可显著推迟糖尿病微血管并发症和周围神经病变发生和发展。早期肾病应用ACEI或ARB除可降低血压外,还可减轻微量白蛋白尿。糖尿病视网膜病变定时进行检验,必要时尽早应用激光治疗。糖尿病周围神经病变通常采取各种维生素、醛糖还原酶抑制剂等。

糖尿病讲课医学知识讲座第112页10、糖尿病合并妊娠治疗应选取短效和中效胰岛素,注意调整剂量,禁用口服降血糖药。在整个妊娠期间应亲密监护孕妇血糖水平和

胎儿生长、发育、成熟情况。治疗糖尿病讲课医学知识讲座第113页一级预防是防止糖尿病发病。二级预防是及早检出并有效治疗糖尿病。三级预防是延缓解（或)防治糖尿病并发症。预防提倡健康生活方式:不吸烟,少饮酒,少吃盐,合理膳食,经常运动,预防肥胖糖尿病讲课医学知识讲座第114页

糖尿病酮症酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)糖尿病讲课医学知识讲座第115页概况◆

糖尿病酮症酸中毒(DKA)

是最常见糖尿病急症。◆酮体包含β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。①当酮体生成超出机体氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。②乙酰乙酸、β羟丁酸为酸性代谢产物，大量消耗体内贮备碱，发生酮症酸中毒。③病情深入进展出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。

糖尿病讲课医学知识讲座第116页诱因◆

感染：是最常见诱因;◆

胰岛素治疗中止或不适当减量;◆

饮食不妥和各种应激如创伤手术、妊娠和分娩等;糖尿病讲课医学知识讲座第117页病理生理◆

酸中毒:DM代谢紊乱加重Insulin↓↓脂肪动员、分解↑↑

乙酰乙酸→脂肪酸↑↑β氧化β-羟丁酸

丙酮

使胰岛素敏感性降低;K+从细胞内逸出;抑制组织氧利用和能量代谢。糖尿病讲课医学知识讲座第118页病理生理◆

严重失水：

①高血糖、高血酮和酸性代谢产物引发渗透性利尿;

②大量酮体从肺排出又带走大量水分;

③厌食、恶心、呕吐使水分摄入量降低

④血浆渗透压增加，水转移，细胞内缺水。糖尿病讲课医学知识讲座第119页病理生理◆

电解质平衡紊乱:

其中血K+改变最为主要，

可表现为:

①高钾血症②血钾正常③低钾血症糖尿病讲课医学知识讲座第120页病理生理◆

携带氧系统失常：

①直接作用：酸中毒时，低PH使血红蛋白和氧

亲和力降低，血氧解离曲线右移，以利于

向组织供氧;

②间接作用：酸中毒时，2，3-DPG降低，使

血红蛋白与氧亲和力增加，血氧解离曲线

左移，不利于向组织供氧;

③通常直接作用大于间接作用，但间接作用较

慢而持久。糖尿病讲课医学知识讲座第121页病理生理◆

周围循环衰竭和肾功效障碍:

①严重失水，血容量↓，酸中毒引发微循环

障碍→BP↓，低血容量休克。

②肾灌注量↓→少尿或无尿，严重者可发生

急性肾衰竭。糖尿病讲课医学知识讲座第122页病理生理◆

中枢神经功效障碍：

原因：

①严重失水;

②循环障碍;

③脑细胞缺氧或水肿;

④酸中毒纠正太快。糖尿病讲课医学知识讲座第123页临床表现◆

三多一少症状加重；◆

乏力、食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮)；◆

严重失水，尿量降低，皮肤弹性差，血压下降，心率加紧；◆

意识障碍，昏迷；◆

少数表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。糖尿病讲课医学知识讲座第124页试验室检验◆

尿：尿糖、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿;◆

血：①血糖普通为16.7~33.3mmol/L;

②血酮体↑;

③CO2CP↓，PH↓;阴离子间隙增大，与HCO3-降低大致相等;

④电解质紊乱;

⑤可出现血淀粉酶升高及WBC↑，N↑。糖尿病讲课医学知识讲座第125页诊断◆

依据：

①DM诊疗成立;

②酮症存在;

③酸中毒存在。糖尿病讲课医学知识讲座第126页判别诊疗◆

其它类型糖尿病昏迷:

低血糖昏迷、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒。◆

其它疾病所致昏迷:

脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。糖尿病讲课医学知识讲座第127页治疗◆

标准:

尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态、降低血糖、纠正电解质及酸碱平衡失调，同时主动寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。糖尿病讲课医学知识讲座第128页治疗◆

补液：是治疗关键步骤。

①通常使用生理盐水；开始时输液速度较快，在1～2小时内输入1000～ml，前4小时为计算失水量1/3液体；24小时输液量普通为4000～6000ml。

②当血糖降至13.9mmol/L时改用5%GS，并加入RI；

③如患者清醒，可勉励饮水。糖尿病讲课医学知识讲座第129页治疗◆

为何说补液是首要治疗办法?--只有在有效组织灌注改进后，胰岛素生物效应才能发挥;--补充血容量，改进周围循环和肾功效。糖尿病讲课医学知识讲座第130页治疗◆

胰岛素治疗方案：

①小剂量（速效)胰岛素治疗方案：0.1U/Kg/h;

②连续静滴（另建输液路径)，或间歇静脉注射；

③血糖下降不宜过快，以每小时3.9～6.1mmol/L为宜。

④病情稳定后过渡到皮下胰岛素注射。糖尿病讲课医学知识讲座第131页治疗◆

为何要选取小剂量（速效)胰岛素

治疗方案？①

这一血清胰岛素浓度已经有抑制脂肪

分解和酮体生成最大效应;②

有相当强降低血糖效应;③

促进钾离子运转作用较弱。糖尿病讲课医学知识讲座第132页治疗◆

纠正电介质及酸碱平衡失调

补钾：

①DKA患者有不一样程度缺钾，治疗前血钾水平不能真实反应体内缺钾程度;

②如治疗前血钾低于正常，开始治疗时即应补钾;

③如治疗前血钾正常、尿量﹥40ml/h，可开始补钾;

④如治疗前血钾高于正常，暂缓补钾。糖尿病讲课医学知识讲座第133页治疗◆为何要补碱?①

严重酸中毒使外周血管扩张和降低心

肌收缩力→低体温和低血压;②

当血PH低至7.1～7.0时，有抑制呼吸

中枢和中枢神经功效，诱发心律失常

危险。糖尿病讲课医学知识讲座第134页治疗◆为何补碱不