淋巴瘤骨髓瘤本科教学专家讲座

淋巴瘤·骨髓瘤南方医院血液科主治医生黄芬-5-181淋巴瘤骨髓瘤本科教学第1页淋巴瘤(lymphoma)一、总论二、HL三、NHL2淋巴瘤骨髓瘤本科教学第2页一、总论1.病因学2.起源3.分型4.共同临床表现5.试验室检验6.分期与分组7.判别诊疗3淋巴瘤骨髓瘤本科教学第3页大部分不清楚病毒感染颇受重视Burkitt淋巴瘤和免疫缺点相关高度恶性淋巴瘤——EB病毒日本成人T细胞白血病/淋巴瘤——人类T淋巴细胞病毒I型T细胞皮肤淋巴瘤——人类T淋巴细胞病毒II型1.病因学总论基础知识4淋巴瘤骨髓瘤本科教学第4页先天性和取得性免疫缺点免疫抑制药品、移植、HIV感染环境中毒物农业杀虫剂、除草剂、肥料、有机溶剂、染发剂家族遗传性基础知识总论5淋巴瘤骨髓瘤本科教学第5页2.起源淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织,大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生某种免疫细胞恶变相关成熟阶段淋巴细胞,幼稚阶段相对少见免疫系统恶性肿瘤～～～～～～～～～～～～～～～总论基础知识6淋巴瘤骨髓瘤本科教学第6页总论7淋巴瘤骨髓瘤本科教学第7页3.分型霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL)结节性淋巴细胞为主型、经典两种类型非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL)B细胞性和T/NK细胞性：各有13种基础知识总论8淋巴瘤骨髓瘤本科教学第8页淋巴组织肿瘤WHO（)分型淋巴组织肿瘤WHO（)分型淋巴组织肿瘤WHO（)分型淋巴组织肿瘤WHO（)分型淋巴组织肿瘤WHO（)分型淋巴组织肿瘤WHO（)分型淋巴组织肿瘤WHO（)分型总论基础知识9淋巴瘤骨髓瘤本科教学第9页Real分类惰性淋巴瘤（低危）滤泡性淋巴瘤（I、II级）边缘区B细胞淋巴瘤，MALT淋巴瘤结内边缘区B细胞淋巴瘤慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤侵袭性淋巴瘤（中危）弥漫性大B淋巴瘤成熟（外周）T细胞淋巴瘤纵隔大B细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤（高危）Burkitt淋巴瘤原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤其它淋巴瘤Real分类——欧美淋巴瘤分类系统总论拓展内容10淋巴瘤骨髓瘤本科教学第10页4.共同临床表现无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块任何部位:淋巴结、扁桃体、脾和骨髓是最易累及部位多样性总论重点11淋巴瘤骨髓瘤本科教学第11页病理活检诊疗金标准形态学、免疫学、遗传学、分子生物学（免疫球蛋白和T细胞受体基因重排）血常规/涂片正常/大致正常；嗜酸细胞增多（HL）；淋巴细胞增多；正细胞正色素性贫血；全血细胞降低；血涂片部分可见淋巴瘤细胞；高度侵袭性可见原始细胞影像学检验浅表淋巴结：B超、放射核素纵隔和肺：X线、CT肝脾：B超、CT、放射核素、MRI全身：PET-CT生化血沉、Ferr、LDH、β2-微球蛋白ALP升高（骨骼浸润）；部分伴有自免溶贫骨髓涂片部分有骨髓浸润（IV）[正电子发射计算机体层显像]生化影像进行肿瘤定位和定性5.试验室检验总论重点12淋巴瘤骨髓瘤本科教学第12页6.AnnArbor分期

1966年I期仅限于1个淋巴结区（I）或单个结外器官局部受累（IE）II期累及横膈同侧两个或更多淋巴结区（II），或病变局限侵犯结外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区（IIE）III期横膈上下都有淋巴结病变（III），可伴脾累及（IIIs），结外器官局限受累（IIIE），或脾与不足结外器官受累（IIISE）IV期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属IV期累及部位可采取以下符号：E：结外；X：直径10cm以上巨块；在第5～6胸椎平面大于纵隔宽度1/3；M：骨髓；S：脾脏；H：肝脏；O：骨骼；D：皮肤；P：胸膜；L：肺总论重点13淋巴瘤骨髓瘤本科教学第13页6.分组A组无全身症状B组有全身症状：发烧：38度以上，连续3天，且无感染原因盗汗：入睡后出汗体重减轻：6个月体重减轻10％以上总论重点14淋巴瘤骨髓瘤本科教学第14页7.判别诊疗局部淋巴结肿大——与淋巴结炎、恶性肿瘤转移判别结核性淋巴结炎多局限于颈部两侧,可彼此融合,于周围组织粘连,晚期因为软化、破溃而形成窦道以发烧为主要表现淋巴瘤——与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎判别15淋巴瘤骨髓瘤本科教学第15页结外淋巴瘤——与对应器官其它恶性肿瘤相判别R－S细胞——除HL外,还可见于传单、结缔组织病及其它恶性肿瘤,单独见到R-S细胞不能枉下诊疗,结合组织学背景16淋巴瘤骨髓瘤本科教学第16页课间休息……17淋巴瘤骨髓瘤本科教学第17页淋巴瘤(lymphoma)一、总论二、HL三、NHL18淋巴瘤骨髓瘤本科教学第18页二、HL1.概述2.临床特点3.组织学特点4.预后原因5.治疗19淋巴瘤骨髓瘤本科教学第19页1.概述HL在我国仅占8~11%，在国外占25%多见于青年绝对发病率没有显著改变起源于被激活生发中心后期B细胞HL20淋巴瘤骨髓瘤本科教学第20页2.临床特点1.尤其好发于颈部淋巴结（60~80%）其次是锁骨上淋巴结、腋下淋巴结；韦氏环受累少见，如受累常提醒NHL淋巴结可活动，也可粘连、融合成块；触诊有软骨样感觉；可出现时大时小现象饮酒后淋巴结疼痛HL重点尤其是左侧21淋巴瘤骨髓瘤本科教学第21页2、原因不明连续发烧为首发症状占30～40％男性，年纪较大，常有腹膜后淋巴结累及周期性发烧（Pel-Ebstein热）约见于1/6患者3、结外器官浸润少见4、B症状：33％5.全身瘙痒：多见于青年女性6、转移方式：临近依次转移，跳跃播散少见HL重点22淋巴瘤骨髓瘤本科教学第22页2.临床特点经经典HL病理分类临床特点富淋巴细胞型结节硬化型（80％）混合细胞型（17％）淋巴细胞消减型病变局限，预后很好年轻人多见，诊疗时多为I、II期，预后相对好有播散倾向，预后相对较差老年人多件，诊疗时多为III、IV期，预后差HL基础知识23淋巴瘤骨髓瘤本科教学第23页3.组织学特点由少数散在体积大单核（霍奇金细胞)和多核瘤细胞（R-S细胞)和周围大量非肿瘤性反应性细胞组成肿瘤细胞经常被T细胞围绕形成花环样图案HL～～～～～～～～～～～～基础知识～～～～～～～～～24淋巴瘤骨髓瘤本科教学第24页霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型HL经典HL25淋巴瘤骨髓瘤本科教学第25页结节性淋巴细胞为主型HL结节往往比滤泡性淋巴瘤和反应性增生结节大,相互靠拢,没有套区三个爆米花细胞（箭头所指)，经典分叶核，背景中可见小淋巴细胞和少数组织细胞HL26淋巴瘤骨髓瘤本科教学第26页R-S细胞特点：

胞体多数较大（形态极不规则)

单核/多叶核（外形不规则，可呈镜影状)，核仁大而显著HL经经典HL重点27淋巴瘤骨髓瘤本科教学第27页4.预后原因早期HL（I或II期患者)早期HL（I或II期患者)早期HL（I或II期患者)早期HL（I或II期患者)早期HL（I或II期患者)早期HL（I或II期患者)OS：总生存;DFS：无病生存;FFS：累计生存HL拓展内容28淋巴瘤骨髓瘤本科教学第28页5.治疗临床分期主要疗法IA,IIAIB,IIB,IIIA,IIIB,IV扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用“Y”字式联合化疗（ABVD）+局部照射A：阿霉素;B：博来霉素;V：长春花碱;D：甲氮咪胺HL重点29淋巴瘤骨髓瘤本科教学第29页淋巴瘤(lymphoma)一、总论二、HL三、NHL30淋巴瘤骨髓瘤本科教学第30页三、NHL1.概述2.临床特点3.遗传学4.预后原因5.常见类型NHL6.治疗

31淋巴瘤骨髓瘤本科教学第31页1.概述随年纪增加发病增多;男>女;发病率稳步上升环境恶化寿命延长组织病理学进步相关NHL32淋巴瘤骨髓瘤本科教学第32页2.临床特点除惰性淋巴瘤外，普通发展快速多中心起源，跳跃式播散;无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大较HL少结外浸润较HL多，尤其是侵袭性NHL常以高热或各器官、系统浸润症状为主要临床表现NHL重点33淋巴瘤骨髓瘤本科教学第33页3.遗传学t（14；18)——滤泡淋巴瘤t（8；14)——Burkitt淋巴瘤t（11；14)——套细胞淋巴瘤t（2；5)——Ki-1＋（CD30＋)间变大细胞淋巴瘤3q27异常——弥漫大B细胞淋巴瘤NHL拓展内容34淋巴瘤骨髓瘤本科教学第34页4.预后原因普通身体情况不良B症状年纪>60岁III～IV期结外病变>=2个巨大病变>10cmT细胞表型LDH升高β2-微球蛋白升高Ki-67高水平BCL-2蛋白表示P53突变低度恶性转化为高度恶性NHL拓展内容35淋巴瘤骨髓瘤本科教学第35页国际预后指数（IPI)国际预后指数（IPI)能够活动及自理,但不能从事工作,白天卧床时间不超出50％NHL拓展内容36淋巴瘤骨髓瘤本科教学第36页评分危险度CR5年OS0～1234～5低危低中危中高危高危87％67％55％44％73％51％43％26％CR:完全缓解OS:总生存IPI指数与预后NHL37淋巴瘤骨髓瘤本科教学第37页5.1弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见NHL，侵袭性可发生在任何年纪，但通常发病年纪大于40岁50％患者表现为局限I或II期，弥漫性结外浸润不常见33％患者会伴发全身症状结外浸润最常见部位为胃肠道，约占30％～40％5年生存25％(美罗华联合治疗出现后上升至70%左右)NHL重点38淋巴瘤骨髓瘤本科教学第38页5.2滤泡性淋巴瘤最常见惰性淋巴瘤，中、老年发病1个或1个以上部位无痛性淋巴结大，常有脾和骨髓累及，常伴有全身症状15～20％B细胞性，起源于生发中心肿瘤CD10+、bcl-6+、bcl-2+；伴t（14；18)化疗反应好，生存期长（8-10年)，但不能治愈重复复发，30％进展为弥漫大B细胞性淋巴瘤NHL重点39淋巴瘤骨髓瘤本科教学第39页5.3周围性T细胞淋巴瘤最常见T细胞淋巴瘤,侵袭性CD4+或CD8+临床表现不一,80％诊疗时为III～IV期全身症状、骨髓、皮肤累及常见疗效较差NHL重点40淋巴瘤骨髓瘤本科教学第40页6.治疗化疗:化疗:化疗:NHL重点41淋巴瘤骨髓瘤本科教学第41页6.治疗生物治疗:单克隆抗体、干扰素、抗幽门螺杆菌药品生物治疗:单克隆抗体、干扰素、抗幽门螺杆菌药品免疫化疗NHL美罗华——成功应用于CD20表示阳性淋巴瘤中,显著提升长生存,尤其在弥漫大B细胞淋巴瘤患者。42淋巴瘤骨髓瘤本科教学第42页多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma)43淋巴瘤骨髓瘤本科教学第43页1.概述2.病理生理学3.临床特点4.试验室检验5.诊疗6.分期7.预后原因8.判别诊疗9.治疗44淋巴瘤骨髓瘤本科教学第44页1.概述我国发病率1/10万，低于西方国家发病年纪50～60岁，40岁以下少见男:女＝3:2MM45淋巴瘤骨髓瘤本科教学第45页2.病理生理学骨髓瘤细胞骨骼破坏、高钙血症：IL-6、IL-1.TNF-α以及RANK-配体分泌刺激骨髓瘤细胞和破骨细胞增殖造成贫血：骨髓瘤细胞浸润骨髓基础知识MM46淋巴瘤骨髓瘤本科教学第46页M蛋白易感染:正常免疫球蛋白受抑制高黏滞血症:IgA多见出血倾向:M蛋白包在血小板表面，与纤维蛋白单体结合，直接影响VIII活性淀粉样变性:IgD多见47淋巴瘤骨髓瘤本科教学第47页肾功效损害游离轻链:肾小管变性、扩张高钙血症:多尿/少尿尿酸增多:肾小管功效受损48淋巴瘤骨髓瘤本科教学第48页3.临床特点起病较隐匿，20％常规检验中发觉骨痛/病理性骨折:大多数出现随病情发展而加重疼痛部位多在骶部、其次为胸廓和肢体自发性骨折:多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎胸、肋、锁骨连接处串珠样结节者为本病特征之一MM重点49淋巴瘤骨髓瘤本科教学第49页疲乏无力:大于50％，可为首发表现重复感染:10％肾功效损害:烦渴、多尿、夜尿或浮肿:10％高钙血症，高粘滞综合症表现:部分出现，详细为反应迟钝，视力障碍，紫癜及出血倾向神经病变、脊髓受压、淀粉样变、凝血障碍重点MM50淋巴瘤骨髓瘤本科教学第50页4.试验室检验——筛选检验血常规和涂片60％正细胞正色素贫血，红细胞呈缗钱状排列骨痛部位X线病理骨折或溶骨性损害血清ALB、G，Ca、ALP、尿酸ALB减低，G大部分显著增高，20％高钙血症，ALP大致正常，尿酸可能增高血清免疫球蛋白监测免疫缺点血清蛋白电泳80％出现异常蛋白血症尿常规90％有蛋白尿尿本周蛋白22％有本周蛋白出现MM重点51淋巴瘤骨髓瘤本科教学第51页4.试验室检验——确诊检验骨穿/活检浆细胞浸润，可能是发觉不分泌型唯一伎俩骨骼放射线检验80％有溶骨损害、骨折，5％～10％仅有骨质疏松，15％正常免疫固定测定异常M成份：IgG52％，IgA21％，IgD2％，IgM0.5％，IgE<0.01％，轻链型15％，不分泌型1％MM重点52淋巴瘤骨髓瘤本科教学第52页基础知识A、B成熟浆细胞；C.D不成熟浆细胞较成熟浆细胞：染色质粗，胞浆丰富，核/浆百分比低，罕见核仁较不成熟浆细胞：染色质疏松，核/浆百分比高，核仁显著MM浆细胞浸润骨髓53淋巴瘤骨髓瘤本科教学第53页颅骨溶骨改变MM54淋巴瘤骨髓瘤本科教学第54页股骨溶骨改变MM55淋巴瘤骨髓瘤本科教学第55页MM血清蛋白电泳免疫固定电泳M成份56淋巴瘤骨髓瘤本科教学第56页终末器官损害1.骨损害:溶骨性1损害或压缩性骨折2.血钙:高于正常上限0.25mmol/L，

或矫正后>2.75mmol/L3.肾功效不全:Cr>173μmol/L4.高粘滞症状5.淀粉样变6.重复感染MM拓展内容57淋巴瘤骨髓瘤本科教学第57页5.诊断

年纪大于50岁患者出现骨痛、嗜睡、贫血、重复感染、肾功效损害、高钙血症或神经病变并伴有缗钱状红细胞、血沉增快、血浆容量增高时应怀疑MM存在MM重点58淋巴瘤骨髓瘤本科教学第58页诊疗标准：1个主要指标＋1个次要指标或者

包含①②三条次要指标主要指标①骨髓中浆细胞>30%②活检证实为骨髓瘤③血清中有M蛋白：IgG>35g/L，IgA>20g/L，或尿本周蛋白>1g/24h次要指标①骨髓中浆细胞10～30％②血清中有M蛋白，但未达上述标准③出现溶骨性病变④其它正常免疫球蛋白低于正常值50％MM重点59淋巴瘤骨髓瘤本科教学第59页6、Durie－Salmon分期MM肿瘤负荷I期符合以下各项II期III期符合以下一项/多项单克隆IgG（g/L）<50介于I期和II期之间>70单克隆IgA（g/L）>50本周蛋白分泌（g/24h）<4g>12HB（g/dl）>10<8.5Ca（mmol/L）<2.6>2.6溶骨改变没有或仅一处进展性A期：Cr<175μmmol/LB期：Cr>175μmmol/L被广泛应用于评定肿瘤细胞容积基础知识60淋巴瘤骨髓瘤本科教学第60页国际分期系统（ISS)分期β2-M、ALB中位生存I期β2-M<3.5mg/L，ALB>35g/L62msII期β2-M<3.5mg/L，ALB<35g/L或β2-M3.5~5.5g/L44msIII期β2-M>5.5mg/L29ms重点MM61淋巴瘤骨髓瘤本科教学第61页7、其它预后原因CRP肿瘤进展评价LDH年纪>65预后不良体力状态3级或4级外周血浆细胞骨髓浆细胞>33%有浆母细胞出现t（4；14）、t（14；16）del（17p）、del（13）亚二倍体t（11；14）预后良好MM拓展内容62淋巴瘤骨髓瘤本科教学第62页8、判别诊疗除外其它浆细胞病MGUS巨球蛋白血症孤立性浆细胞瘤原发性淀粉样变继发性单株免疫球蛋白增多症:偶见于慢肝、本身免疫病、B细胞淋巴瘤、白血病等MM重点、难点63淋巴瘤骨髓瘤本科教学第63页反应性浆细胞增多症慢性炎症、伤寒、SLE、肝硬化、转移癌反应性浆细胞普通不超出15％且形态无异常,免疫表型CD38+,CD56-且不伴有M蛋白,IgH基因重排阴性引发骨痛和骨质破坏疾病骨转移癌、老年骨质疏松症、肾小管酸中毒、甲旁亢64淋巴瘤骨髓瘤本科教学第64页9、治疗化疗MP、MPT、VAD等骨质破坏治疗二膦酸盐放射性核素内照射自体/异体造血干细胞移植自体经常2次生物治疗蛋白酶体抑制剂（万珂）重点MM65淋巴瘤骨髓瘤本科教学第65页感激大家参加!66淋巴瘤骨髓瘤本科教学第66页

霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤不一样，以下哪种说法是错误?HL发病年纪较NHL为轻HL淋巴结肿大较NHL常见HL淋巴结外累及较NHL多见HL依次播散，NHL为跳跃式播散NHL并发淋巴肉瘤细胞性白血病较HL常见习题167淋巴瘤骨髓瘤本科教学第67页

女性，21岁，不规则发烧半月，伴乏力，消瘦。体检：双测颈部、锁骨上、腋窝均可扪及黄豆到蚕豆大小淋巴结多个，质硬，无压痛，肝肋下1cm，脾肋下3cm，质中，无压痛。化验：HB82g/L，WBC4.2G/L，PLT70G/L。网织红细胞11％。Coombs试验＋。1)在考虑判别诊疗时，以下哪种疾病最不可能？A.SLEB.HLC.NHLD.ALLE.AML2)在进行淋巴结活检时，找到里-斯细胞，可见于以下各种疾病，除了A.HLB.NHLC.风湿性疾病D.胃癌E.传单3)部分经典霍奇金淋巴瘤起病时发烧为Pel-Ebstein热，其热型为A.稽留热B.驰张热C.周期热D.间日热E.连续低热习题268淋巴瘤骨髓瘤本科教学第68页

男性工人，50岁，周期性发烧3月就诊。体检：发觉多组浅表淋巴结肿大，质硬，无压痛。化验：HB120g/L，WBC5.2G/L，PLT210G/L。颈部淋巴结活检找到里-斯细胞，确诊为霍奇金淋巴瘤1)霍奇金淋巴瘤最常见是哪一组淋巴结首先肿大？A.左颈部或左锁骨上B.右颈部或右锁骨上C.滑车上D.腋下E.腹股沟2)在问询病史时，以下症状均可能出现，除了