中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识

专家共识解读老年结直肠肿瘤围手术期管理专家共识术前评估·术中管理·术后康复·多学科协作汇报时间：202601老年患者围术期风险与共识背景建立高风险认知02术前综合评估与预康复个体化方案制定03术中麻醉与通气管理精细麻醉策略04术后加速康复与营养支持ERAS理念落地05多学科协作与全程管理MDT保障安全CONTENTS课程导览围绕老年结直肠肿瘤患者围手术期全程管理，五个模块循序渐进，建立完整知识框架。老年患者围术期风险与共识背景高龄是围手术期病死率的独立危险因素01结直肠肿瘤高发于老年人群全球视角每年新增结直肠肿瘤患者中，70岁以上占比50%其中80岁以上高龄患者占比25%中国负担2020年新发病例55.5万2020年死亡病例28.6万发病率居第2位（恶性肿瘤）死亡率居第5位（恶性肿瘤）老年患者已是结直肠肿瘤诊疗的主体人群，理解其围手术期特点是规范管理的第一步。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识04/28流行病学背景高龄是病死率独立危险因素高龄并非单一风险标签，而是多重脆弱性的叠加，表现为四个相互交织的维度：合并症多更易罹患重要脏器合并症，术前基础状态差，围手术期风险随之抬高。生理储备低各项生理储备功能明显降低，对手术与麻醉的耐受窗口变窄。肿瘤分期晚就诊时往往已出现肠道梗阻或病变转移，局部病灶更晚期，手术操作难度加大。治疗干扰多器官功能低下、多重用药、营养状态差，诸因素叠加影响治疗效果。高龄已被明确为增加围手术期病死率的独立危险因素。理解这一链条，临床应对便从被动提示转为主动干预：强化术前评估、精细术中管理、密切术后监护。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识05/28风险机制拆解共识覆盖围手术期全程管理制定方中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会围手术期医学专委会出处《中华结直肠疾病电子杂志》2020年9月第4期1术前PREOPERATIVE2术中INTRAOPERATIVE3术后POSTOPERATIVE核心议题术前综合评估与预康复肺保护性通气策略目标导向液体治疗区域阻滞镇痛管理术后认知功能障碍防治学习主线：把共识要点转化为可执行的临床路径，以高质量围术期管理加速术后康复、改善预后。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识06/28共识概览术前综合评估与预康复按生物学年龄而非生活年龄制定方案02按生物学年龄制定个体化方案以生物学年龄而非生活年龄制定围手术期方案避免治疗不足或治疗过度评估因素1器官功能低下2术前合并症多3多重用药4营养状态差麻醉前评估门诊分发围手术期管理手册·宣教要点：戒烟至少4~8周戒酒至少4周改善营养状态肠道准备与感染控制住院医师须向患者强调戒烟戒酒的时间窗口中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识08/28术前评估与个体化决策老年综合评估是衰弱评估金标准CGA是金标准多方位、多学科综合评估，覆盖五大维度：01躯体功能02精神状态03医疗状态04社会情感05经济条件改良版聚焦

10

个领域在CGA框架上凝练出覆盖老年患者全貌的评估领域：1基本人口特征2合并症3日常活动能力4功能状态5疼痛6经济条件7社会支持8情感状态9精神福祉10生活质量临床落点：以CGA为框架全面了解老年患者，再叠加麻醉评估与专科评估，形成完整风险画像。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识09/28老年综合评估·CGA心血管评估分级筛选高危患者ASA分级评估总体身体条件与合并症Goldman心脏危险指数预测术后不良心脏事件GOLDMAN总分与术后心脏风险Goldman总分心因性死亡率危及生命并发症0~50.2%0.7%6~122%5%13~252%11%≥2656%22%辅助评估与术前干预NYHA分级评估心功能状态房颤患者心室率超过

100次/分时，择期手术前需先控制大多数房颤患者需长期抗凝，须纳入围术期管理中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识10/28术前评估肺部疾病术前评估与处理要点肺部并发症是老年患者术后常见问题，术前气道准备与呼吸训练直接决定其发生风险。01

急性发作期吸入激素与支气管扩张剂解除痉挛，抗生素控制感染、抑制慢性炎症。02

择期手术前哮喘或显著支气管痉挛史者，术前

48小时起给予激素，确保手术时达最大疗效。03

呼吸训练住院期间尽早启动排痰、咳嗽与深呼吸锻炼，熟悉呼吸治疗设备与体位引流。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识11/28术前气道准备与呼吸训练营养筛查识别多数营养不良患者现状

｜

营养不良高发79.4

%肿瘤病人营养不良发生率58

%中重度营养不良所占比例消化道肿瘤患者营养不良发生率最高对策

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入院即筛查NRS2002入院即行

NRS2002

营养风险筛查，≥3分即启动营养支持GNRI老年患者同步行

GNRI

评估，预测并发症与生存期量化标准能量目标25~30

kcal/(kg·d)蛋白质目标1.0~1.5

g/(kg·d)重度营养不良·术前营养干预≥1周

至少推荐

10~14天识别营养风险并及早干预，是降低术后并发症的重要前置环节。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识12/28围手术期营养管理多模式预康复提升手术耐受力多模式预康复运动营养心理疏导B级证据强推荐营养干预适用人群中重度营养不良及高风险患者术前10~14天禁食与代谢优化术前2天鼓励多饮水、进食碳水化合物丰富餐食术前6小时禁固体（无胃肠道动力障碍者）术前2小时禁清流质缩短禁食+碳水负荷：减轻饥饿、口渴与焦虑，减少胰岛素抵抗术前不是让患者饿着等手术，而是主动优化代谢与心理状态。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识13/28术前管理术中麻醉与通气管理短效麻醉药物与肺保护策略并重03短效麻醉药物优先且滴定给药优先短效，滴定给药丙泊酚瑞芬太尼顺式阿曲库铵罗库溴铵诱导与维持首选短效药物，采用靶控输注（TCI）滴定式给药，减少副作用、避免作用时间延长。年龄校正吸入浓度4%~6%MAC值随年龄递减40岁后每增10岁降低幅度须按具体年龄审慎选择百分比浓度，避免浓度偏高导致过深麻醉。管理目标平稳诱导、快速苏醒，减少药物蓄积与苏醒延迟——这对老年患者尤为重要。住院医师应熟悉短效药物组合逻辑与剂量调整原则。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识15/28术中麻醉管理·第一步区域阻滞镇痛减少全身用药问题·全身用药量大老年患者对全身麻醉药耐受差，循环易波动，术后活动延迟。对策·区域阻滞破局神经阻滞对机体影响小、对凝血功能要求低，是多模式镇痛的重要组成部分。技术路径罗哌卡因+超声引导，行腹横筋膜阻滞或腰方肌阻滞，与术中、术后镇痛药叠加，达到完善镇痛。硬膜外注意老年患者局麻药起效时间缩短、阻滞范围更广，但血浆清除率降低——追加给药或连续输注时应减少注药剂量和输注速度。核心价值降低全身麻醉药用量，维持循环稳定，促进术后早期活动。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识16/28多模式镇痛肺保护性通气降低术后肺部并发症不当通气的风险肺不张、气压伤等呼吸机相关肺损伤增加术后肺部并发症的发生住院医师须准确识别并配合执行LPVS五项参数术中麻醉管理的具体抓手1小潮气量

6~8mL/kg减轻剪切力机械损伤2PEEP6~8cmH₂O促进肺泡复张3压力控制通气降低气道压、增加氧合4FiO₂＜0.4，同时SpO₂≥94%避免吸氧浓度过高5每

30~45分钟

手法肺复张一次间断复张维持肺泡开放中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识17/28术中麻醉管理·肺保护性通气策略目标导向液体管理维持循环稳定监测先行·动态指标指导容量治疗SVV每搏量变异度PPV脉压变异度PVI脉搏变异指数分术式补液·晶体液持续注射开腹手术3mL/(kg·h)腹腔镜手术2mL/(kg·h)共同底线尿量≥0.5mL/(kg·h)低血压应对·分步处置1全麻诱导后平均动脉压降低超过基础值

20%2一次输入晶体液

5~7mL/kg3心排量提高未达

10%，改用升压药物容量管理核心：不多不少

既防低血容量致器官灌注不足，也防容量过负荷加重心肺负担。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识18/28术中管理·液体治疗术后加速康复与营养支持术后24小时内启动肠内营养04ERAS理念贯穿整个围术期起源与引入1997年丹麦凯莱特教授提出，2015年黎介寿院士引入我国，最早用于结直肠术后康复。核心理念以患者为中心、基于最佳证据、多学科协作的围术期管理策略；通过优化各环节减少应激损伤，促进生理功能快速恢复。落地条件外科、麻醉、护理、营养等多团队在术前、术中、术后各环节协同执行。临床成效结直肠癌患者术后平均住院时间14.8天·缩短前缩短8.1天·缩短后快速康复中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识20/28加速康复外科·ERAS术后尽早启动肠内营养与ONS肠内优先：血流动力学稳定者术后尽早启动首选

ONS

或早期经口进食。维护肠黏膜屏障减少肠源性感染促进肠道功能恢复启动与切换节点对老年患者，早期经口进食既是营养支持，也是加速胃肠功能恢复、缩短住院时间的核心举措。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识21/28围术期营养管理1ONS满足

60%

能量需求→停止补充性肠外营养2术后

5~7天仍未达60%目标量→启动补充性或全肠外营养综合措施预防术后并发症01多模式镇痛以非阿片类药物为主，保障早期下床活动。02主动体表加温手术部位感染风险降低

40%，推荐下体加温毯。03肠梗阻预防咀嚼口香糖使发生率降低

45%；咖啡、益生菌亦有促肠动力作用。04护理动作术后第2天协助下床站立、提腿屈膝，每天2次，减少深静脉血栓。早期活动促进胃肠恢复，缩短住院时间——成本低、可操作，住院医师应主动落实。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识22/28围手术期管理·术后并发症预防出院后延续营养与随访管理出院≠康复结束营养治疗须延伸至家庭，随访动态调整方案。定期随访监测营养状况与恢复情况，动态调整治疗方案。规范的家庭营养与随访是改善长期预后的重要延伸中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识23/28围手术期营养管理·延续期分层延续时长4~8

周术后常规高蛋白质口服营养补充3~6

个月ICU滞留时间长或需辅助化疗者饮食宣教要点宜·低脂、低盐，充分摄入膳食纤维与植物蛋白忌·避免辛辣刺激及腌制、熏烤类食物多学科协作与全程管理评估先行，多学科协同05MDT是老年围术期管理核心保障现状老年结直肠肿瘤患者多病共存、生理储备下降，单一学科难以独立应对全部风险。对策MDT全程参与、动态调整方案，是ERAS落地与高龄围术期管理的核心保障。各科分工老年科老年综合评估手术科室评估手术必要性与创伤大小麻醉科评估心肺储备与麻醉耐受性康复科评估功能状态与康复潜力临床药学科梳理多重用药MDT必须超越形式、实现深度融合——外科医生应从手术匠转变为统筹全身脏器平衡与恢复的总设计师。中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识25/28多学科协作·组织保障MDT挽救超高龄危重患者95岁完全性肠梗阻青岛市市立医院·多学科推演确定损伤控制性麻醉策略，三维重建CT规划路径；