医院重症监护病房工作制度

医院重症监护病房工作制度

（一）、重症监护病房医疗质量及安全管理制度

1、科主任或学科带头人、护士长要具备较强的工作能力，科室人员结

构合理。

2、制定快捷、安全、有效的工作程序和突发意外紧急情况的处理预案，

抢救物品配备完善。

3、各类抢救药品、器材要由专人管理，放置固定位置，经常检查，及

时补充更新、整理和消毒，保证抢救需要。

4、科室对危重病人情况要实时评价，以指导实际工作。

（二）、危重病人抢救工作制度

1、抢救工作应由经治（值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任

或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。

2.在抢救过程中遇有诊断.治疗，技术操作等方面的困难时，应及时请示

迅速予以解决，一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并

准确记录执行时间。

3、医护要密切合作，口头医嘱护士须重复一遍，无误后方可执行。

4、各种急救药品的安瓶、输液、输血的空瓶等用完后要集放到一起，以

便查对。

5、抢救药品使用后要及时放归原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，并填写病危

通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另一份贴在病历上。

7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科。

（三）、危重病人交接班制度

1、危重病人执行床头接班制度。

2、各科室入住的危重病人在前班下班前和接班医师进行床头交接班，并

及时书写病程记录。

3、值班医师对危重病人要随时检查，如病情变化，应及时请示上级医师

4、每天科室晨交接班，应重点交接危重病人。

（四）、危重病人追踪、访视制度

为加强对危重病人的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，

化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，特制定本制度。

1、医务科医疗干事鸵持每日（星期天除外）造成对医院重点监控危重病

人进行访视，对全院危重病人进行电话追踪，以了解病情及治疗情况，对科

室需要协调的问题，访视过程中予以积极协调解决，如组织会诊、借调医疗

设备等，必要时上报医务科主任或业务院长，帮助解决相关事宜。

2、对已发生纠纷或对诊治不满意存在纠纷隐患的重点监控危重病人，主

管医师及时报告科主任，科主任应及时上报院方，班内上报医务科，班外及

节假日上报总值班，医务科（总值班）接到报告后，应及时到达现场，进行

全面调查，与科室一起孙商处理方案，必要时请示主管院长，进一步明确处

理方案。

3、医务科通过追踪随访对发生纠纷或存在纠纷随患危重患者要及时上报

主管院长。

（五）、患者身份标识制度

1、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）

沟

通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

2、严格执行杳对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中

,同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。

3、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科之间

流

程）的患者识别措施、交接程序与记录。

4、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用

“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带

信息，准确确认患者的身份。

5、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏

需更新时，经两人重新核对。

6、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、

姓名、性别、年龄、住院号等信息。

7、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

8、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督

导并由记录。

（六）、探视、陪护制度

为保证医疗护理工作的正常进行，并使病人能得到充分休息与及时治疗，

应严格执行探视陪护制度。

1、探视者按规定时间进入病房探视。

2、危重:病人的家属可持病危通知单随时探视。如病情不宜探视者，医

护人员须做好解释工作。

3、医师或护士长决定病人是否需要陪护。

4、陪护人员外出时，应与值班人员联系，取得同意后方可离开。

5、在查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病室。如须了解病情，待

查房结束后，向医护人员询问。

6、陪护和探视人员须听从医护人员指导，遵守病房制度，保持病房整

洁、安静。不准吸烟、高声谈话或坐卧在病人床上，也不可串房、翻阅病历

或谈论有碍病人健康和治疗的事项。不可自请院外医生诊治或自行用药。

7、陪护和探视人员必须爱护公物，节约水电。如损坏公物，须按制度赔偿

O

（七）、病人回访制度

为了更进一步的深化医院福利理念，主动适应医疗市场竞争，做到真正的

以病人为中心.为病人提供优质的全程医疗服务.我院决定建立出院病人回访制

度，门诊病人追踪制度，以融洽医患情感，推动医院业务发展。

一、回访对象

1、全部出院病人。

2、诊断不明、治疗效果不确切的门诊病人。

二、回访方式

1、发放就诊科室及主管医生或接诊医生联系卡。

2、电话回访。

3、信件回访。

4、医院网站发布信息回访。

5、上门回访。

三、回访内容

1、了解出院后情况。

2、指导院外治疗。

3、提供健康信息、心理咨询、卫生常识、医学保健知识服务。

四、回访要求

1、对来我院就诊、住院的病人，各临床科室联系卡的发放率达到100%。

2、对门诊就诊病人的追踪率达到20%以上。

3、对出院病人的回访率达到80%以上。

4、各科室要针对不同病种制定出相应的回访方案。

5、各科室要对回访情况做好记录。

五、责任人

1、科主任为各临床科室回访病人的第一责任人。

2、门诊接诊医生是门诊病人追踪责任人。

3、主管医生是出院病人的回访责任人。

六、考核

将对病人的回访、追踪工作列入科室业务考核指标，由医务科负责监督落

实

（八）、“三无”病人救治制度

1、依照上级卫生部门的有关要求，为弘扬我院社会主义公益医院“全

心全意为人民服务”的宗旨，为保障“三无”病人的身心健康，特制度定本

制度。

2、“三无”病人是指无钱、无家属、无联系方式等的急、危、重病人。

3、救死扶伤是医务人员的天职，医院对“三无”病人实行先救治后交费

原

则，坚决杜绝见死不救等违法违规行为。

4、对“三无”病人实行首诊医师和首诊科室负责制，经初步诊疗，确

诊非本科疾病时首诊医师负责病人的会诊、专科，直到病人安全的转入下一

个治疗程序为止。

5、首诊医师在接诊“三无”病人时执行报告制度，首诊医师报告科主任

由科主任报告医务科或总值班，医务科或总值班报告院领导。

6、“三尢”病人的救治费用由医院垫付。救治科室向医务科提请费用担保，

经院领导同意后，医务科填写费用担保单，交由住院处执行。

7、“三无”病人救治期间，由院保卫科联系公安机关寻找病人家属；联系

到家属者，病人费用由其家属补交；联系不到家属而病人昏迷或死亡或有其

它情况者，依照有关程序报临沧市民政局处理。

(九)、转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施

1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时

使用姓名、年龄2种方法确认患者身份。

2、检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同

语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。

3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对,“腕带”记载信息包括:

患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任

护士负责填写。

4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，

若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意

观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。

5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特

殊

饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身

份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。

6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行

查对制度，保证对患者实施正确的操作。

7、转科相关制度

(I)凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申

请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。

(2)转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急危重病人，转

入科应尽快解决床位；如转科过程中导致生命危险的可能，则应待病情稳定

后，由转出科医师陪送至转入科。

(3)转科前由经治医师开出专科医嘱，并写好专科记录，通知住院处，

按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。

(4)转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好丧收等记录，并通知住

院处和营养科。

(5)危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。

(6)如病情需两科共管者，应以原所在科室为主，共同负责协商解决，

定期按时查房。

8、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施:

(1)手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，

写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并

填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。

(2)围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一

日开始使用，手术后病情危重期间使用(直至改为二级护理)，手术后病情

稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。

9、急诊、临床科室、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别

的如下具体措施：

(1)急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者

在急诊就诊的病历；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、

置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离

开。

(2)门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送,

确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病例；认真与科室护士交接，内容包括

患者一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况

等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。

(3)科室与手术室转接患者：科室护士认真核对，做好手术前准备；

认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、

手术前准备、药物情况等，并填写科室与手术室患者对接记录单。

(4)手术室与科室转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病

区做好病情、药物及物品的交接，填写手术室与科室患者对接记录单，无误

后方可离开。

(5)科室与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；责任

护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤

完整情况等，填写科室患者与1CU对接记录单，无误后方可离开。

对于违反该制度的相关责任人，予以全院通报批评，并勒令定期整改，并

处与一定金额的罚金。

(十)、院内关键科室间的患者转