医院护理质量评价标准

第一部分医院护理岗位职责

一、护理管理岗位职责

是从事医院护理管理工作的岗位。各岗位主要工作职责如下：

（-）护理部主任岗位职责

1.在院长及主管副院长的领导下全面负责医院护理管理工作。

2.负责制定全院护理工作发展总体规划及目标，统筹协调促进护理工作发展的

各项资源。

3.制定符合全院实际的护士人力资源管理、护理质量持续改进、风险管理、绩

效考核、人员培训、学科建设和专业发展等任务目标和具体方案，并组织实施和落

实。

4.组织领导全院护理科研工作及护理新技术、新业务推广，关注国内外护理专

业发展动态，科学进行信息分析和利用，提高护理专业水平，促进护理学科发展。

（二）护理部副主任岗位职责

1.在护理部主任的指导下，负责医院护士人力资源管理、护理质量持续改进和

风险管理、绩效考核、人员培训、护理教学、学科建设等管理工作。

2.负责制定护理质量考核标准，研讨护理质量管理方法，组织督查各项护理制

度、护理常规、服务流程和技术操作规程执行情况，做好护理质量分析及持续改进

匚作。

3.负责对实习护士、进修护士临床教学质量的督导及管理工作。

4.负责护理科研及各级继续教育项目申报、评宙工作，护理参加各类学术活动。

（三）护理部干事岗位职责

1.在护理部主任（副主任）的指导下，负责完成护理部相关日常具体工作，

2.负责护理相关资料的收集、整理及文书管理。

3.协助及协调有关职能部门的相关工作。

（四）科（总）护士长岗位职责

1.在护理部主任和科主任的领导下进行工作，根据全院护理工作总目标、质量

标准、工作计划，制定本科室护理工作计划并组织实施。

2,负责质量控制和安全管理工作，督促检查各顷护理核心制度、护理常规和技

术操作规程的执行情况，定期做好护理不良事件的分析及整改工作。

3.定期组织专科护理查房、护理业务学习、护理科研等工作。

4.负责全科护士人力资源的管理、规范化专业培训及继续教育管理工作。

（五）病床护士长岗位职责

1.在科（总、）护士长和科主任领导下负责病区护理管理工作。

2.结合实际制定并落实本病房的护士人力资源管理、临床护理实践、护理质量

持续改进和风险管理.、人员培训、绩效考核等具体目标和实施方案。

3.统筹协调本病房的各项资源、带领护理团队落实“以病人为中心”的优质护

理服务。

二、临床护理岗位职责

是护士为病人提供直接护理服务的岗位。包括：

（-）病房护士岗位职责

在病房内负责对病人提供专业照顾、病情观察、协助诊疗、沟通协调、心理支

持及健康教育等护理服务工作；负责病人的出入院、医嘱处理、病区文件管理等工

作；负责临床护理教学等工作。各级护士职责医院实际制定。

（二）重症监护病房护士岗位职责

1.负责对病人提供专业照顾、病情观察、协助治疗、沟通协调、心理支持及健

康教育等护理服务工作。

2.负责病人的出入院管理、医嘱处理、病区文件管理等工作。

3.熟悉本专业理论知识，动态观察病人病情变化，参与危重病人抢救，书写危

重护理记录。

4.熟练掌握危重病人的抢救程序及各种抢救仪器的使用，熟悉各种抢救药物作

用及不良反应。

（三）助产护士岗位职责

1.负责正常产妇接产工作。

2.协助医生进行难产接产前的准备工作，严密观察产程进展和变化，遇产妇发

生并发症或胎儿宫内窘迫/新生儿窒息时，应立即采取紧急措施,协助医生及时处理。

3.做好计划生育围产期保健和妇女卫生的健康教育工作，并进行技术指导，

4.协助做好消毒隔离工作。

（四）手术室护士岗位职责

1.负责手术病人的术前评估、术后访视、器械准备、手术及麻醉配合。

2.做好手术病人的身份识别，手术安全核查等工作。

3.协助器械设备、贵重耗材的管理。

4.落实医院感染的预防与控制工作。

（五）门诊护士岗位职责

L负责就诊病人的接诊、分诊、健康教育和候诊秩序等工作。

2.做好开诊前的准备工作及病人就诊过程中的安全管理。

3.负责门诊分管区域用品的管理及诊断室消毒清理工作。

（六）治疗护士岗位职责

1.在门急诊，负责就诊病人的治疗性护理工作，如采血、注射、输液、换药等。

2.在病区负责治疗室、换药室、处置室的日常管理，保持清洁、整齐，药品放

置有序，药品及物品无过期、失效、潮湿、变质等。

3.负责病区各类药品（包括毒、麻、精神类药、贵重药品）和一次性物品的请

领与保管。

4.负责与药物配制中心进行药品的查对于交接,

（七）急诊科护士岗位职责

L做好急诊病人院前急救、接诊、分诊、检查及入院等工作。

2.准备各类急救物品和药品，参与抢救并做好抢救记录。

3.做好危重病人的巡视及观察，完成各项治疗和护理工作。

4.做好各科室之间的协调与联系。遇突发事件、涉及法律问题等及时报告相关

部门。

（A）血液透析室护士岗位职责

1.对所负责病人提供专业照顾、病情观察、心理支持、沟通协调及健康教育等

护理服务工作。

2.严格执行血液透析室各项规章制度和操作规程，保证护理质量，保障病人安

全。

3.做好各种血液透析机、物品、药品的管理工作。

4.按照国家相关政策标准及医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工

作。

（九）医技科室岗位职责

医技科室包括内镜诊疗中心、核医学科、医学影像科、放射介入科等科室。

1.负责接待检查病人，进行检查前指导、检查时给药、检查后观察等工作，

2.做好检查室内环境管理及仪器清洁、消毒及保养工作。

3.按国家相关职业防护要求做好职业防护。

4.按照国家相关政策标准及医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工

作.

（+）医院感染管理科护士岗位职责

L负责对全院医院感染管理相关规章制度和工作措施的落实情况进行检查和指

导。

2.深入临床各科室开展医院感染及相关危险因素的监测、分析和反馈，针对问

题提出控制措施并指导实施。

3.对医院感染发生现状和爆发事件进行调查、分析，并及时报告。

4.对医务人员开展医院感染控制、职业安全防护的培训和指导等。

（十一）消毒供应中心护士岗位职责

1.负责医疗器具的接收、清洗、检查、保养、包装、灭菌、储存、登记、分发

工作。

2.协助做好无菌物品质量控制及监测工作。

第二部分护理质量安全目标

目标一：提高对病人身份识别的准确性

1.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项

目核对病人身份，确保对正确的病人实施正确的操作。

2.使用“腕带”作为识别病人身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手

术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的病人

等；对传染病、药物过敏等特殊病人有识别标志（腕带与床头卡）。

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的

病人识别措施，健全转科交接登记制度。

4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，护士要严格执行双人核对。

目标二：保证用药的安全

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都应严格遵循双人核对、签名程序。

2.建立病房药柜的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；对麻醉药品、

精神药品、医疗用毒性药品有专人管理和登记制度，符合法规要求。

3.加强药物领取与存放管理，必备药限量领取，小同途在、不同剂量药物分开

放置，性能要求规范放置（冷藏、避光、高浓度药、毒麻精神类药等），定期核查

药品效期。

4.加强药品标识管理，药品标识要统一、清晰、规范，清除“三无药品”，

5.特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及家属的高度注意。

目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

1.正确执行医嘱，非抢救情况不执行口头医嘱。

2.只有在对危重症病人紧急抢救的特殊情况下：对医生下达的口头临时医嘱，

护士应向医生复述确认无误，并实施双人核对后方可执行。

3.严格执行“危急值”报告制度。

目标四：建立临床试验室“危急值”报告制度

1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2.临床医护人员接获非书面危急值报告，应规范、完整、准确地记录病人识别

信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报

告，并做好记录。

3.临床医护人员应熟悉“危急值”报告项目。对属“危急值”报告的项目实行

严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交

接，处理的规定。

目标五：严格防止手术病人、手术部位、手术方式发生错误

1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件

资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均已备妥。

2.制定手术部位识别标示制度与工作流程。

3.主动邀请病人参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

4.有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

目标六：严格执行手部卫生

L制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。

2.完善洗手设施、丁手设施，考核手消毒方法，检测手消毒效果。

3.进行各种操作，严格执行洗手操作流程。

4.做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。

目标七：防范与减少病人跌倒事件的发生

1.对病人进行风险评估，主动向高危病人告知跌倒、坠床风险，采取有效措施

防止意外事件的发生。

2.对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾病人，用语言提醒、搀扶、请人帮忙

或警示标识等办法防止病人跌倒事件的发生。

3.医院环境有防止趺倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，保持病区

地面干燥、无妨碍物，厕所、开水房等地要求贴醒目的警示标识。

4.责任护士知晓病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

目标八：防范与减少病人压疮的发生

1.制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

2.建立病人压疮的风险评估报告表，寻找危险因素。

3.针对病人压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施。

目标九：鼓励主动报告医疗不良事件

1.实施无记名无惩罚护理不良事件登记报告制度，有激励措施，鼓励不良事件

上报。

2.发生护理不良事件，及时采取各种补救措施，同时启动相应的应急预案，

3.运用根本原因分析法（RCA）,分析系统和个人原因，制定改进措施，防止

类似问题再次发生。

目标十：鼓励病人参与医疗安全

L主动邀请病人参与医疗安全管理，尤其是病人在接受手术、介入或有创操作

前告知其目的和风险，并请病人参与手术部位的确认。

2.药物治疗时，告知病人用药目的与可能的不良反应，邀请病人参与用药时的

查对。

3.告知病人提供真实病情和真实信息的重要性。

目标十一：防范与减少导管相关性感染的发生

1.在导管置入和日常维护过程中严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行

以及使用合格的消毒灭菌产品。

2.加强血管通路的维护管理，每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理。

3.加强各类引流管的安全管理，并有警示标识、妥善固定、定期维护、观察及

记录。

4.定期进行导管相关性感染案例的分析和讨论，持续质量改进。

目标十二：有效防范并减少输液外渗

1.建立静脉治疗安全管理制度与操作流程。

2.规范护士操作行为，对静脉治疗的病人要选择合适的穿刺部位，避开关节、

肿胀和皮肤异常位置。

3.床头悬挂醒目的标识，对输注高浓度、血管活性药物等特殊药物时加强巡视

观察，严格交接。

目标十三：防范与减少管路滑脱护理风险

1.正确使用导管标识，确保标识醒目。

2.严密观察导管留置情况，保持导管引流通畅，保证无扭曲、折叠、受压及牵

拉，发现异常，及时处理。

3.对精神异常或烦躁病人根据需要给予镇静剂或保护性约束，防止导管意外脱

落。

’目标十四：提高急危重病人救治安全性

L严密观察危重病人病情，及时评估病人可能发生的病情变化或相关并发症，

同时保证各项物品、用物及各类急救仪器的备用状态。

2.遇急、危重病人病情发生异常，在通知医生的同时，护士应迅速根据病人的

情况采取力所能及的急救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等措施。

3.危重病人外出检查应由医护人员陪同前往。

目标十五：提高急危重病人转运安全性

1.转运前评估转运工具的功能处于完好状态。

2.充分评估病人病情，检查各管路护理是否到位，必要时携带急救药品和抢救

仪器。

3.危重病人搬运及转运过程，要严格观察生命体征的变化。

4.建立及使用危重病人转运护理交接单，危重病人转运有专人护送，有记录。

目标十六：预防呼吸机相关性肺炎的发生

1.提高护士对于抬高床头的依从性。

2.定期对病人进行体位引流及有效排痰训练。

3.重视气管插管病人的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具。

4.保持呼吸道通畅，根据病人病情需要吸痰、严格执行尢菌操作。

第三部分湖北省护理质量控制指标

一、结构指标

1.普通病房护士与病人之比

普通病房护士与病人之比;全院普通病房护士总数/全院普通病房病人总数

达标率：病房护士与病房实际开放床位之比不低于041

2.重症监护病房护士与病人之比

重症监护室护士与病人之比二重症监护室病人总数/重症监护室床位数

达标率：重症监护室护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1

3.手术室护士与手术间之比

手术室护士与手术间之比二手术室护士总数/手术间总数

达标率：手术室护士与手术间之比不低于2.531

4.新生儿护士与患儿之比

新生儿护士与患儿之比;新生儿病房护士总数/住院新生儿总数

达标率：新生儿监护病房护患比为

5.年护士离职率

年护士离职率（％）二一年周期内离职的护士总数/全院总护士数X1（）（）

达标率：护理人员每年离职率W5%

二、过程指标

L入院24小时跌倒风险评估率

入院24小时跌倒风险评估率（％）=入院24小时内进行跌倒风险评估的例数

/入院24小时内的所有病人数X100

2.入院24小时压疮风险评估率

入院24小时压疮风险评估率=入院24小时内进行压疮风险评估的例数/入院

24小时内所有病人数X100

3.入院24小时ADL评估率

入院24小时ADL评估率（％）二入院24小时内进行ADL评估的例数/入院

24小时内的所有病人数X100

4.住院病人疼痛评估率

住院病人疼痛评估率（％）二对病人进行疼痛评估的例数/所有住院病人数X

100

达标率：以上4个指标均要求达标率为290%

三、结果指标

1.住院病人跌倒/坠床发生率

住院病人跌倒/坠床发生率（％）二住院病人跌倒/坠床人次/住院总床日数X100

2.住院病人压疮发生率

住院病人压疮发生率（％）二住院病人有一处或多处压疮的病人人次/住院总

床日数X100

达标率：比率下降

3.留置导管相关泌尿性感染发病率

分子：单位时间一定范围内使用尿道管病人中的泌尿感染人数

分母：单位时间一定范围内病人使用导尿管的总日数

计算公式：

留置导管相关泌尿性感染发病率（％。）二留置导尿管病人中泌尿系感染人数/

所有病人使用导尿管的总日数X1（X）

达标率：比率下降

4.中心静脉置管相关血流感染发生率

分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管病人中血流感染人数

分母：单位时间一定范围内所有病人使用中心静脉置管的总日数

计算公式：

中心静脉置管相关血流感染发生率（％。）=使用中心静脉置管病人中血流感染

人数/所有病人使用中心静脉置管的总日

数X100

达标率：比率下降

5.急救设备应急状态达标率

急救设备：指全院所有的科室的急救车、除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、

简易呼吸囊等急救设备。

对象选择：全院所有急救设备

计算公式：

急救设备应急状态达标率（％）=1•全院急救设备应急状态不符合要求数/全

院急救设备总数X10（）

达标率：100%

6.危险品管理达标率

危险物品管理:包括全院氧气、氮