肺栓塞病人的护理措施及观察要点培训课件

临床护士培训课件肺栓塞病人的护理措施及观察要点识别·观察·护理·预防日期2026年10月课程导览01认识肺栓塞疾病本质与危险因素，建立风险警觉02观察要点生命体征与症状变化的早期识别03护理措施抗凝溶栓治疗与基础专科护理04全程管理并发症预防与患者健康教育第一章认识肺栓塞沉默的夺命杀手，护理警觉是第一道防线从疾病本质到危险分层，建立完整认知01肺栓塞的本质与危害肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的临床综合征，肺血栓栓塞症为最常见类型栓子来源90%来源于下肢深静脉或盆腔静脉血栓脱落经右心泵入肺动脉引发栓塞住院患病率0.21%我国住院患者PTE患病率0.37%外科术后患病率明显升高粗死亡率11.3%→5.8%2018年→2023年显著下降规范诊治显著改善预后长期复发率1年4.2%5年11.6%10年18.3%三类危险因素需警惕按Virchow三要素识别高危人群，预防肺栓塞的第一道关口血流淤滞3项长期卧床超过

3天，风险升高

3倍长途旅行超过

4小时，风险升高

2倍下肢瘫痪、久坐不动血管内皮损伤3项髋膝关节置换、脊柱、盆腔手术风险升高

10-20倍下肢骨折、脊髓损伤风险升高

20-40倍中心静脉置管、起搏器植入风险升高

2.9倍高凝状态3项活动期恶性肿瘤风险为健康人群

6.8倍，化疗期间升至

15.3倍妊娠产褥期风险升高

4-5倍，口服避孕药升高

2-4倍肥胖、吸烟、遗传性易栓症症状隐匿，警惕非典型信号典型症状呼吸困难：最常见，约占

80%-85%，突发且无明显诱因胸痛：约占

70%，多为胸膜性疼痛，深呼吸或咳嗽时加重咯血：约占

30%，多为少量痰中带血，常在栓塞后24小时内出现易被忽视的非典型信号晕厥：约占

15%，可为首发症状，伴低血压紫绀需警惕大块栓塞烦躁不安、濒死感：不明原因焦虑冷汗约

70%

患者合并下肢深静脉血栓，单侧下肢肿胀压痛危险分层指导救治决策风险分层与诊断标准按30天不良预后风险由高到低分层，匹配对应诊断标准分层30天不良预后风险诊断标准高危>15%持续低血压（收缩压<90mmHg持续15分钟）或心脏骤停中高危3%–15%血流动力学稳定，合并右心功能不全且心肌损伤中低危1%–3%仅存在右心功能不全或仅心肌损伤低危<1%血流动力学稳定，无右心功能不全及心肌损伤先看血流动力学，再看右心功能与心肌标志物，分层决定治疗强度与监护级别常用评估工具速览评分仅为辅助工具，须结合D-二聚体与影像学结果综合判断病情变化时需

动态复评Wells评分总分

0-12.5分DVT症状体征3分PE为最可能诊断3分心率大于100次/分1.5分4周内手术或制动1.5分既往DVT/PE史1.5分咯血1分恶性肿瘤1分≤4分

低概率5-6分

中概率≥7分

高概率修订版Geneva评分总分

0-18分完全采用客观指标，减少主观判断误差0-3分

低风险<15%4-10分

中风险≥11分

高风险第二章观察要点早一秒识别，多一分生机生命体征、症状体征与辅助检查三维观察02生命体征是首要警报呼吸功能3项密切观察观察呼吸频率、节律及深度低氧血症预警呼吸急促大于20次/分、血氧饱和度小于90%提示低氧血症紧急处理立即报告医生并调整氧疗方案循环功能3项右心功能不全提示心率加快大于100次/分、血压下降、颈静脉怒张提示右心功能不全心律失常警惕警惕房颤、室性早搏等心律失常定期监测定期记录心电图，对比ST-T段改变意识状态2项异常表现观察观察有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊紧急处理出现意识障碍提示脑供血不足或严重缺氧，需紧急处理症状体征动态追踪胸痛评估3项评估部位、性质、程度及持续时间区分胸膜炎性痛与心绞痛样痛胸膜炎性痛与呼吸相关；心绞痛样痛为胸骨后压榨感需与心肌梗死、气胸鉴别咯血观察3项记录咯血量、颜色及性状少量咯血<100ml/日可能为肺梗死早期表现大量咯血>500ml/日需警惕大血管破裂，立即止血下肢症状3项检查有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高或发绀测量双下肢周径髌骨上缘15cm、下缘10cm处周径差

>1cm提示DVT可能，需行超声检查辅助检查结果解读及时获取检查结果并反馈医生，为治疗方案调整提供依据实验室指标3项D-二聚体升高大于500μg/L提示血栓形成，但特异性较低血气分析PaO₂下降、PaCO₂降低、肺泡-动脉氧分压差增大提示缺氧心肌酶谱肌钙蛋白、BNP升高提示右心功能受损影像学检查3项CTPA为确诊首选，直接显示血管内充盈缺损床旁超声心动图可评估右心室功能，提示右心负荷增加下肢静脉超声发现近端DVT有助于间接诊断第三章护理措施规范操作，守护每一次治疗安全急救护理、抗凝护理与溶栓护理全流程03急性期急救护理流程1快速识别高危因素患者出现不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥，立即考虑肺栓塞2呼叫支援立即通知医生，确保抢救团队到位3体位管理取半卧位或坐位减轻呼吸困难；血流动力学不稳定者平卧抬高下肢4氧疗支持高流量吸氧，维持血氧饱和度在

90%

以上5建立通路迅速建立两条以上大口径静脉通路，优选上肢静脉，避免下肢静脉6持续监测连接心电监护，每

15-30

分钟记录一次生命体征禁止随意搬动患者，尤其避免按摩下肢，防止栓子脱落加重栓塞抗凝治疗护理要点普通肝素持续静脉泵入，根据

APTT

调整剂量建议应用

4-14天，一般

4-7天低分子肝素注射部位需轮换，观察有无皮下瘀斑华法林控制

INR在2.0-3.0，起始剂量

2.5mg

每日一次调整时剂量增减不超过

0.625mg避免与维生素K含量高的食物（菠菜、动物肝脏）同服新型口服抗凝药利伐沙班等需严格遵医嘱定时服用，关注肝肾功能出血风险全程防控重点观察部位5项皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻衄消化道黑便、呕血泌尿系血尿颅内头痛、意识改变女性患者评估月经量，警惕异常子宫出血防护措施4项使用软毛牙刷避免磕碰减少皮肤黏膜损伤穿刺后延长按压时间减少出血与血肿风险避免联用避免与阿司匹林、非甾体抗炎药联用严重出血立即停药并报告出现严重出血或疑似肝素诱导血小板减少症时执行溶栓治疗护理配合适应症与常用药物及护理要点急性高危PTE溶栓治疗，时间窗与用药规范是关键适应症与常用药物适应人群大面积肺栓塞及血流动力学不稳定患者，时间窗通常为起病后

14天内常用方案急性高危PTE常用rt-PA50mg

于

2小时

静脉泵入常用药物尿激酶、rt-PA、瑞替普酶、链激酶护理要点溶栓期间

绝对卧床，避免穿刺操作密切监测

颅内出血征兆：头痛、意识改变溶栓后

24小时内

禁止侵入性操作，如深静脉置管持续监测

心率、心律、血压、呼吸和体温尿激酶溶解后应

立即使用，不宜存放基础护理与氧疗管理休息与体位3项急性期绝对卧床卧床2-3周，床头抬高15-30度利于呼吸休克中凹卧位头胸抬高20度、下肢抬高30度咯血患侧卧位取患侧卧位，防止血液流入健侧肺体位管理氧疗护理3级轻度缺氧SpO₂90%-94%，鼻导管

2-4L/min中度缺氧SpO₂85%-89%，面罩

5-8L/min重度缺氧SpO₂小于85%，尽早使用无创呼吸机氧疗分级饮食与排便3项营养饮食低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食充足饮水每日

1500-2000ml，降低血液黏稠度保持排便通畅避免用力排便，可给缓泻剂饮食排便第四章全程管理护理不止于病房，更在于长远并发症预防、康复指导与患者教育04并发症预防策略血栓再发预防4项绝对卧床急性期绝对卧床，禁止任何形式肢体按摩，包括家属揉捏避免受压避免下肢受压或弯曲，腘窝处不放置硬物梯度加压弹力袜病情稳定后指导穿戴梯度加压弹力袜间歇性气压泵或使用间歇性气压泵促进下肢静脉回流出血风险控制4项软毛牙刷使用软毛牙刷，避免磕碰黏膜保护减少皮肤黏膜损伤谨慎有创操作有创操作谨慎进行，避免不必要创伤避免剧烈活动指导患者避免剧烈活动，减少跌倒和外伤风险并发症管理3项两大主要并发症血栓再发与出血是两大主要并发症降低死亡率关键预防并发症是降低死亡率的关键环节双线并重、动态评估需双线并重、动态评估风险康复与活动过渡指导活动过渡必须经评估后进行，切忌操之过急第1阶段急性期严格制动禁止咳嗽、打喷嚏时用力，排便使用床边便器。病情稳定48小时踝关节被动屈伸在医生指导下由康复师操作，幅度不超过30度。症状缓解2周后床旁坐起训练经血管超声评估后方可开始，首次不超过5分钟并监测血氧及心率。第4阶段恢复期渐进活动逐渐增加活动量，避免久坐或长时间站立。第5阶段每日呼吸训练腹式呼吸：吸气腹部隆起3秒、缩唇呼气6秒，每日3组、每组10次。患者教育与出院指导疾病知识宣教病因解释肺栓塞病因，强调避免久坐久站预警识别预警症状：突发胸痛、呼吸困难、单侧下肢肿胀加重用药依从性抗凝抗凝药物需长期规律服用，不可自行停药INR华法林患者定期复查INR，教会识别过度抗凝现象随访定期门诊随访，严格控制血压生活方式调整戒烟戒烟，控制高血压、高脂血症，保持体重饮食饮食清淡，减少高脂高盐摄入出行长途旅行时穿着弹力袜并定期活动下肢心理支持与特殊人群护理个体化护理，从看见情绪开始护理应贯穿急性期救治、稳定期管理及长期预