2026年压疮病人的护理查房

护理查房·NURSINGROUNDS2026年压疮病人的护理查房风险评估·分期识别·护理实施·质量改进汇报时间：2026护理查房·CONTENTS查房导览壹病例

导入

与风险识别引出病例与Braden评估贰分期

判断

与护理实施分期特征对应护理措施叁质量

改进

与查房总结指标监测与持续改进病例导入与风险识别从一例骶尾部压疮病例说起01病例导入一例骶尾部压疮引发的查房思考病例特征神经系统疾病长期卧床大小便失禁意识障碍、无法主诉不适床旁查体骶尾部皮肤破损，周围发红按压后颜色不消退局部潮湿浸渍查房核心问题Q1破损处于哪一期？Q2整体压疮风险有多高？本次查房以该病例为线索，从

Braden量表

评估开始，逐项梳理分期判断与护理措施。2026年压疮病人的护理查房04/29护理查房·风险评估Braden量表是风险评估首选工具壹权威来源1987年由

BarbaraBraden

与

NancyBergstrom

博士研发，全球应用最广，中国《压疮预防与治疗指南（2019版）》推荐成人首选。贰设计逻辑：围绕两大致病因素组织对压力的耐受性压力的强度与持续时间叁评分机制6-23分总

分分值越低，风险越高肆查房要点：不打总分了事，要追问低分背后的主导危险因素，预防措施才能有的放矢。2026年压疮病人的护理查房05/29护理查房六维度评分各有判断要点感知能力评分范围1-4能否感知并表达受压不适潮湿程度评分范围1-4皮肤接触汗液、尿液等液体的频率活动能力评分范围1-4能否下床或自主活动移动能力评分范围1-4能否自主变换或调整体位营养状况评分范围1-4日常进食量与营养是否充足摩擦力与剪切力评分范围1-3体位移动时皮肤是否被拖拽摩擦两类维度，两个方向组织耐受力感知、潮湿、营养、摩擦与剪切力压力暴露活动与移动——反映压力暴露的时间与强度床旁判断不能只靠问昏迷或镇静病人即使按压甲床有反应，感知能力也应评为

受限；评估者须经统一培训，避免不同护士打分差异影响风险分级。2026年压疮病人的护理查房06/29护理查房风险分级对应不同干预强度风险分级干预强度15–18分低风险每班次观察皮肤，保持清洁干燥，鼓励自主活动。13–14分中风险每

2小时协助翻身，使用减压垫或气垫床。10–12分高风险每小时翻身，重点部位使用泡沫敷料保护。≤9分极高风险严格翻身计划，联合动态减压设备，加强营养支持。分级让有限护理资源向最高危人群倾斜。床旁核对时，高危患者床头悬挂标识，护理记录单明确标注评分与已启动的预防措施，做到——一评分一标识一方案2026年压疮病人的护理查房07/29护理查房评估时机决定风险发现早晚现状评估时机比单次分数更影响结局，漏评往往发生在病情突变与交接环节。对策查房时逐项核对以下时间节点入院2小时内完成首次评估住院期间低风险每周1次，中风险每3天1次，高风险每日1次病情变化手术、意识改变、活动障碍加重时随时复评转科/超72小时/出院前均需再次评估手术患者术前2小时评估，术后6小时内复评；手术超4小时者术中每2小时检查受压部位皮肤2026年更新要点ICU患者、镇静制动患者、器械固定患者默认按

高风险管理2026年压疮病人的护理查房08/29护理查房·2025版指南动态评估比单次评分更可靠壹三维评估框架基础风险量表评分动态风险24小时内状态变化个体易感糖尿病、水肿、疼痛拒翻身等贰病例佐证82岁股骨颈骨折术后患者，评分14分（中风险），但疼痛拒翻身+阿片类药物+轻度尿失禁——仅靠量表会低估。应升级为高风险叁床旁ABC法则A皮肤外观B患者感觉主诉C相关全身状况评估不是"完成表格"，而是持续追踪状态变化。2026年压疮病人的护理查房09/29护理查房高危人群识别需关注个体差异评分不低≠风险不高四类人群需主动升级看待：糖尿病微循环障碍，愈合能力下降水肿皮肤弹性差，量表敏感度不足，需加查皮温与组织硬度镇静剂使用者无法主动表达不适，受压反馈滞后极度消瘦骨隆突缺乏肌肉缓冲，更易发生深部组织损伤查房应对01缩短评估间隔02增加观察频次03提前预备减压设备足跟警示足跟一旦出现暗紫色改变，往往已非单纯一期损伤。2026年压疮病人的护理查房10/29分期判断与护理实施分期准确，护理才有方向02压疮病人的护理查房六类分期决定护理方向分期是护理措施的依据。2016年NPUAP-EPUAP-PPPIA联合分期系统仍是临床基础，2026年更新强化了诊断与鉴别。1期皮肤完整，指压不变白红斑2期部分皮层缺失3期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪4期全层组织缺失，暴露骨骼肌腱不可分期被腐肉焦痂覆盖深部组织损伤呈紫色栗色改变分期错误直接导致处理不当把1期当普通发红继续按摩，或把深部损伤当淤血拖延观察，都可能加速损伤进展。查房时先归到正确分期，再谈具体措施。2026年压疮病人的护理查房12/29分期护理·一期压疮一期压疮重在解除压力识别信号皮肤完整，指压不变白红斑；深肤色呈紫褐色，伴皮温、硬度或感觉改变。处理核心立即翻身解除受压，泡沫敷料或减压贴保护；保持清洁干燥，观察红斑变化。禁止按摩2026年更新明确“按摩促进循环”是误区，按摩会加重微循环损伤、加速组织坏死。升级条件48小时无改善，升级护理方案并请伤口专科会诊。2026年压疮病人的护理查房13/29分期护理·贰二期压疮重在保护创面创面特征部分皮层缺失基底粉红或红色无腐肉，可表现为完整或破损的血清性水疱。处理路径小水疱不可刺破，自行吸收大水疱无菌抽吸疱液，保留疱皮作天然覆盖破损创面生理盐水清洗，避免损伤新生组织按渗液量选水胶体或泡沫敷料鉴别提醒皮肤撕裂伤、胶带损伤、失禁性皮炎均不属于2期压疮，避免误判导致重复处理。2026年压疮病人的护理查房14/29分期护理·三期三期压疮重在清创换药先清创，再选敷料。壹清创为先全层皮肤缺失，皮下脂肪暴露；骨骼、肌腱、肌肉未外露创面可有腐肉，常伴潜行与窦道清创方式：外科/酶解/自溶性，由伤口专科护士评估后实施每次换药以生理盐水或温和冲洗液清洗，避免损伤新生肉芽贰敷料按渗液量选渗液多藻酸盐敷料或泡沫敷料怀疑感染选用含银敷料表面面积会低估损伤，潜行与窦道必须探查深度。2026年压疮病人的护理查房15/29护理查房四期压疮需要多学科介入全层缺失，深部暴露骨骼、肌腱或肌肉直接可见，常伴腐肉焦痂、潜行窦道，易并发骨髓炎与深部感染。贰单纯换药难愈，需多学科协作评估清创控制感染负压伤口治疗促进肉芽生长创面条件改善后，必要时手术修复叁查房必查全身感染征象体温升高白细胞计数上升创周红肿脓性渗液出现任一项，立即留取分泌物培养并报告医生足跟稳定焦痂例外：干燥、黏附牢固、无红肿渗液者，保留作自然屏障，避免盲目清创。2026年压疮病人的护理查房16/29特殊压疮护理不可分期与深部损伤重在预判不可分期：先清创，后定级全层组织缺失，创面被腐肉或焦痂完全覆盖，真实深度无法判断。查房首要任务是安排清创，暴露创面基底后再确定分期，而非按表面大小制定护理方案。深部组织损伤（DTPI）：表面完整≠伤情轻微皮肤完整或破损，局部呈持续深红色、栗色或紫色，或出现血性水疱，由深部向表层发展，进展极快。因表面完整而低估伤情立即启动特级减压：更换气垫床、避免受压、密切观察坏死征象，必要时及早清创宁可高估损伤风险，不可低估深部伤情2026年压疮病人的护理查房17/29护理查房·鉴别要点鉴别失禁性皮炎，避免误判维度压疮失禁性皮炎

位置骨隆突处会阴、腹股沟、肛周等潮湿区域

边界边界清晰边界模糊弥散

诱因压力与剪切力所致尿液粪便浸渍所致

创面创面由深至浅浅表糜烂红斑，无深部坏死临床实况大量患者为混合性损伤，不做二选一误区：只按压疮处理浸渍持续刺激，创面迁延正确做法双重方案同步落实1局部减压照常执行2pH平衡清洁剂清洗，擦干后涂氧化锌软膏形成物理屏障3干湿隔离，减少浸渍对皮肤的持续刺激2026年压疮病人的护理查房18/29护理查房器械相关压疮纳入重点防控现状·床旁最易忽视的损伤源头氧气管压鼻梁口罩系带勒耳廓腹带磨骶部约束带压肢体约三成院内压损与医疗器械使用有关防控·四项措施落实到位正确选择、放置、固定并定期检查器械管线固定留缓冲接触部位常规用泡沫敷料或水胶体保护每班交接检查器械下方皮肤MDRPI

已纳入

2026年护理不良事件重点考核，查房时器械接触部位与骨隆突处同等对待。2026年压疮病人的护理查房19/29创面处理TIME原则指导创面处理T清创坏死组织先清除，清创方式按创面情况选择。I控感染脓性渗液、恶臭或培养阳性

→

含银敷料；合并全身感染

→

遵医嘱用抗生素。M湿润平衡渗液多

→

高吸收敷料；创面干

→

保湿敷料。E促上皮感染控制、基底转红后，为肉芽生长创造条件。负压伤口治疗（NPWT）深部或渗液多的创面可用：持续负压吸引渗出液、促进肉芽生长、缩短愈合时间。敷料选择前先回答四问需要清创吗？有感染吗？渗液量多少？基底颜色如何？答案不同，敷料选择完全不同。2026年压疮病人的护理查房20/29护理查房体位与减压设备是护理基础翻身节奏每2小时协助更换体位无法自主翻身者常规协助更换体位；坐位者每

15–30分钟抬臀减压一次，每次

10–15秒。角度与剪切力30°侧卧位/床头抬高上限侧卧保持

30°

侧卧位，避免

90°

侧卧加重骨隆突受压；床头抬高不超过

30°，防止身体下滑产生剪切力。减压设备32mmHg以下支撑面压力控制中高风险患者使用动态减压床垫或高分子凝胶床垫；轮椅坐垫厚度不低于

5厘米。操作细节避免拖拽防摩擦损伤翻身时沿身体长轴平移，避免拖拽产生摩擦。2026年压疮病人的护理查房21/29营养支持营养支持贯穿压疮全程风险信号血清白蛋白<30g/L前白蛋白<150mg/L提示营养风险，应联合营养科制定方案。摄入目标蛋白质1.25-1.5g/kg/日肾功能正常者可提高至

1.5-2g/kg总热量30-35kcal/kg/日补充精氨酸、维生素C、锌床旁核对经口进食不足启动肠内营养长期卧床伴吞咽障碍必要时管饲纠正贫血与低蛋白血症，与换药同等重要。只处理创面而忽略全身营养，愈合往往停滞。2026年压疮病人的护理查房22/29质量改进与查房总结以数据驱动护理质量提升03护理查房护理诊断与目标围绕皮损修复壹诊断皮肤完整性受损，合并感染加深危险。贰目标7–14天创面缩小，渗液减少，住院期间零新发压疮。7–14天创面缩小减少渗液敷料管理零新发压疮叁每日执行每小时翻身，气垫床减压，骶尾部泡沫敷料保护每2小时观察皮肤，按渗液量更换敷料落实高蛋白饮食肆对照目标逐条检验——措施执行不到位，比方案不合理更常见。2026年压疮病人的护理查房24/29护理查房压疮发生率反映护理质量2026年压疮病人的护理查房25/29问题·现状压疮不是少见问题，严重威胁老年患者生命4倍合并压疮的老年患者死亡率较无压疮者高约4倍60%一旦并发败血症，住院死亡率接近60%对策·监测意义压疮是护理质量的核心指标多数压疮可通过规范评估与预防避免；发生率的下降，直接反映评估、翻身、营养、皮肤护理等基础措施是否真正落地。护理查房监测指标帮助识别改进空间现患率某一时点压疮患者占比发生率某一时间段内新发压疮占比动态连续监测发生率，更能反映护理质量与预防措施有效性；院区间差异明显0.026%国家数据平台上报医院中位压疮发生率监测与上报机制监测覆盖院外带入与院内新发新发压疮须在

24小时内上报护理部难免压疮单列统计数据背后要追问：