住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案

VTE防控·护理专项·多科室协同·质量改进住院患者VTE防控护理专项工作方案护理专项·质量改进工作部署汇报时间：2026VTE防控护理专项方案导览四大模块构建防控体系，从组织到质量形成完整闭环。01组织保障与职责分工建立防控管理体系02风险评估与筛查流程锁定高危患者分层03预防护理干预措施分级落实防控举措04质量监控与持续改进闭环整改提升效果组织保障与职责分工体系先行，责任到人01VTE防控护理专项建立三级防控管理架构三级联动逐层压实防控责任1医院2护理部3科室护士长护理部制定全院制度与流程统筹资源配置组织专项培训与质量督查科室护士长落地执行本科室方案，指定联络护士承担日常筛查与干预落实负责数据上报运行机制管理小组定期召开联席会议，通报进展，协调解决跨科室问题住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案04/21VTE防控护理专项明确各级护理岗位职责分工责任护士入院

24小时内完成风险评估，按风险等级落实预防措施并动态复评护理组长审核评估准确性，督导高危患者措施执行，组织床边交接班风险提示护士长承担科室防控质量第一责任，定期抽查评估记录与措施落实联络护士负责数据汇总、异常事件报告与科内培训各岗位职责以书面表单固化，纳入绩效考核保证防控动作不因人员轮转而断档住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案05/21VTE防控护理专项建立多科室协同联动机制联动架构医务部门血管外科药剂科康复科医技科室分工落地医生开具风险评估医嘱与药物预防处方护理落实评估及基础、机械预防措施药剂科指导抗凝药物使用，监测不良反应康复科协助制定活动方案医技科室保障相关检查及时完成转介衔接转科、转院患者风险评估结果随病历交接，确保防控措施连续。闭环管理管理小组每月汇总跨科室协作问题，形成整改清单并追踪落实。住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案06/21护理部

牵头风险评估与筛查流程评估前置，分层管理02VTE防控护理专项规范VTE风险评估流程01入院24小时内完成首次血栓风险评估，结果记入护理病历，床头卡标注风险等级02高风险/极高风险每

48小时复评一次03中低风险病情变化、手术或侵入性操作前后、卧床满

7天时重新评估04出院前完成最终评估，延续护理建议纳入出院指导质控目标100

%入院评估率100

%复评及时率100

%记录完整率住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案08/21VTE防控护理专项正确使用Caprini风险评估量表Caprini量表是临床最常用的VTE风险评估工具，护理人员须熟练掌握各条目含义与计分规则。评分维度年龄、体质指数、手术时长、创伤、卧床时间恶性肿瘤、既往VTE史、中心静脉置管等危险因素按分值叠加后划分风险等级使用规范评分必须基于患者当前客观状态，不凭主观推断既往血栓史、手术等级、卧床时限等条目须详细追问核实评估结果需双人核对，临界分值患者由护长或联络护士复核确认科室统一印制量表使用说明与评分速查卡，便于临床随时查阅。住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案09/21VTE防控护理专项落实VTE风险分层标准依据

Caprini评分，将患者划分为低危、中危、高危、极高危四个层级，分层结果直接决定预防护理方案。低危及早下床活动，鼓励多饮水、抬高下肢中危基础预防联合机械预防高危/极高危在基础与机械预防之上，遵医嘱评估药物预防的适应证与禁忌证管理要求同步分层低中危由责任护士落实并记录高危以上须护士长参与查房、床边交接班重点提示全程分层信息在护理交班记录中专项体现，确保各班次防护措施连续一致住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案10/21预防护理干预措施分级干预，精准防控03VTE防控护理专项落实基础预防护理措施基础预防是全体住院患者的

VTE防控底线，不依赖医嘱、人人适用。现状卧床与活动受限患者普遍存在血流缓慢、血液黏稠等风险，日常护理中易被忽略。落实机制责任护士将上述措施纳入每次护理巡视，对依从性差者加强个体化指导并记录于护理单；基础预防落实率作为基础护理质量指标定期统计。做法早活动病情允许时指导和督促尽早下床，每日行走踝泵运动卧床者定时翻身，每次

10–15分钟、每日多组体位管理抬高下肢促回流，避免膝下垫枕压迫腘窝水分管理保持充足饮水，避免脱水致血液黏稠血管保护避免在患肢静脉穿刺，减少内膜损伤住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案12/21VTE防控护理专项规范机械预防措施操作机械预防是VTE物理防控手段，核心设备为梯度压力袜与间歇性充气加压装置。梯度压力袜间歇性充气加压装置禁忌已确诊或疑似DVT严重下肢动脉缺血皮肤破损感染使用情况、皮肤观察结果及耐受度记录于护理单，交接班重点交接。住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案13/21测量踝部、小腿最粗处周径，选取合适型号每日检查皮肤，观察压痕、水疱、过敏反应使用前评估下肢局部皮肤与血运按医嘱设置压力、充气周期与使用时长VTE防控护理专项配合药物预防并做好护理观察01执行前提高危以上、无禁忌证患者，遵医嘱给药；出血高风险者须先完成禁忌证筛查。先筛查，后给药02给药规范准确执行医嘱，途径、时间、剂量三核对说明用药目的，强调不得自行增减剂量关注药物相互作用，异常及时报告医生03观察重点牙龈出血皮肤瘀斑血尿黑便定期监测凝血功能04记录要求用药时间、剂量、观察结果、健康指导内容完整入档。住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案14/21VTE防控护理专项开展VTE健康宣教与患者参与01入院当天责任护士发放宣传资料，讲解血栓后果、预防意义与配合要点，并指导踝泵运动、早期下床活动等具体动作。02分人群强化机械预防患者说明使用目的、注意事项，不适时及时呼叫药物预防患者讲解出血观察要点与复诊要求高危患者由护士长或联络护士再次强化宣教03形式与考核宣教结合视频播放、示范教学与个性化指导；健康教育知晓率纳入出院考核，确保护理效果向院外延伸。住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案15/21质量监控与持续改进监控闭环，持续提升04VTE防控护理专项建立VTE护理质量监控指标体系过程指标监测预防措施执行过程1入院24小时风险评估率2高危患者预防措施落实率3机械预防规范使用率4健康宣教知晓率结果指标衡量防控成效结局1院内VTE发生率2预防相关出血事件发生率3护理相关并发症发生率数据驱动持续改进：护理部每月汇总各科室数据，对标目标值分析差距；科室对照指标开展自查，对未达标项目查找原因并制定整改措施。指标数据通过护理质量管理系统统一采集，保证真实可追溯，为持续改进提供依据。住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案17/21VTE防控护理专项推进分层培训与考核验收N0–N1级风险评估量表使用基础预防操作健康教育要点N2级及以上机械预防设备操作药物预防观察应急处置能力护士长与联络护士质量管理工具数据分析方法培训形式理论授课+操作工作坊+情景演练每季度至少一次考核闭环理论考核与操作考核合格方可独立执行不合格者补训补考，结果与绩效挂钩住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案18/21质量持续改进构建问题反馈与整改闭环督查触发护理部每季度组织专项督查，覆盖风险评估及时性、预防措施落实、护理记录规范、设备使用维护。问题反馈结果现场反馈科室，开具整改通知单，明确责任人、措施与时限。整改验证科室限期提交整改报告，护理部复查验证；反复问题开展根因分析，优化制度流程。事件转化疑似或确诊VTE事件按规定时限上报，组织案例讨论，转化为全员培训素材。督查→反馈→整改→转化，形成闭环运行机制住院患者静脉血栓栓塞症VTE防控护理科室专项工作方案19/21VTE防控护理专项动态完善VTE防控护理方案01半年评审管理小组每半年系统评审防控方案，结合质控数据、不良事件分析、循证进展与上级要求，修订评估流程、护理措施与培训内容。02培训跟进新入职护士、轮转护士及时开展岗前培训，保证防控标准人人知晓、项项落地。03考核挂钩V