急性肺栓塞的护理查房

护理查房急性肺栓塞护理查房教学查房·病例汇报·护理程序·质量改进汇报时间：2026护理查房查房导览呈现查房整体结构明确学习路径01病例导入与疾病认知发病机制与临床表现02护理评估与诊断系统评估与问题分析03护理措施与观察体位氧疗与用药护理04健康教育与反思出院指导与质量改进护理查房病例导入与疾病认知从一例典型病例开始认识急性肺栓塞01护理查房查房病例引出病情凶险病例画像68岁男性，突发胸痛、呼吸困难3小时急诊入院危险因素叠加高血压、2型糖尿病、长期吸烟；发病前一周因腰椎间盘突出卧床，未下床活动入院表现呼吸急促、口唇发绀、血氧饱和度下降；心电图示窦性心动过速，CT肺动脉造影确诊肺动脉栓塞病情定性起病急、进展快，未经治疗死亡率高达

30%，属必须快速识别与应对的临床急症本次查房围绕该病例，按护理程序逐步展开评估、诊断、措施与宣教，重点守住病情快速变化中的安全底线急性肺栓塞护理查房04/26护理查房认识急性肺栓塞的发病机制急性肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉主干或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。常见类型肺血栓栓塞症

最为常见脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞栓子来源90

%约

90%

的肺栓塞由下肢深静脉血栓脱落所致栓子通常来源于下肢深静脉和盆腔静脉三大成因血液淤滞血液高凝状态血管内皮损伤本病例对应长期卧床、活动减少典型血液淤滞场景高血压、糖尿病等基础疾病进一步加重血管内皮损伤理解这一链条，护理评估才能围绕「血栓来源」与「再脱落风险」重点展开。急性肺栓塞护理查房05/26护理查房典型症状提示肺栓塞症状谱系宽，缺乏特异性轻症活动后气短，重症呼吸急促伴濒死感；胸痛可为胸膜炎性痛或心绞痛样压榨痛，向肩颈放射。危险信号须警惕大范围栓塞可致头晕、晕厥甚至休克；咯血多为小量。约10%

患者发生休克体征线索呼吸急促面色苍白口唇发绀心动过速肺动脉瓣区第二心音亢进本病例以突发胸痛、呼吸困难起病，与典型表现高度吻合——早期识别这些信号是启动急救护理的前提。急性肺栓塞护理查房06/26护理查房CTPA与D-二聚体锁定诊断确诊路径DIAGNOSTICPATHWAYCTPA影像学金标准直接显示肺动脉内充盈缺损，本病例据此确诊D-二聚体初筛指标特异性低>500μg/L

提示血栓形成与溶解；感染、肿瘤、术后也可升高阴性结果更有价值排除诊断的意义大于确诊辅助检查提示ANCILLARYTESTS血气分析低氧血症、低碳酸血症，反映通气换气障碍心电图窦性心动过速、T波倒置，提示右心负荷改变超声心动图评估右房右室增大及肺动脉高压护士掌握检查目的与配合要点，才能在急症处理中高效协助医生。急性肺栓塞护理查房07/26护理查房筛查高危因素重在预防危险因素可识别，发病并非偶然长期卧床骨折创伤术后制动恶性肿瘤妊娠肥胖吸烟高龄下肢深静脉血栓是最主要栓子来源血液淤滞高凝内皮损伤三者任一出现都需警惕本病例诱因链腰椎间盘突出卧床一周活动减少下肢静脉血流淤滞血栓形成风险升高预防前移，三道干预高危评估高危人群尽早评估，识别风险物理预防穿戴梯度加压弹力袜，使用间歇性充气加压装置早期活动术后及卧床患者早期床上活动，积极治疗原发病、纠正高凝状态识别风险并提前干预，是降低肺栓塞发生率的第一道防线。急性肺栓塞护理查房08/26护理查房护理评估与诊断评估是精准护理的起点02护理查房呼吸与血氧实时监测急性肺栓塞导致肺循环障碍与气体交换受损，呼吸与血氧是最敏感的观察窗口，护理应密切监测呼吸频率、节律和深度。呼吸频率超过20

次/分血氧饱和度降至90%

以下提示低氧血症须立即报告医生并调整氧疗方案病情加重的警示表现呼吸困难加重发绀范围扩大呼吸浅快、出现三凹征，提示病情加重持续监测与动态记录血氧饱和度监测应持续进行氧疗后仍无改善者，警惕大面积肺栓塞或合并其他肺部疾病动态记录呼吸形态与血氧数值，是评估严重程度、判断治疗反应的核心依据急性肺栓塞护理查房10/26护理查房心率血压预警休克风险监测频率与预警阈值心率、血压：每

15–30分钟

测量一次高频监测循环指标，动态掌握血流动力学变化心率持续

>120次/分

或血压

<90/60mmHg提示血流动力学不稳定，立即通知医生体温：每

4–6小时

测量一次规律测温，及早发现体温异常趋势异常信号与应对心律失常：定期记录心电图对比

ST-T段

改变，及时捕捉心肌缺血征象低热

38℃左右与机体炎症反应有关，可继续观察体温持续

>38.5℃：警惕合并感染查血常规、C反应蛋白，协助判断感染情况血压骤降合并意识改变是病情恶化的危险信号，必须立即进入急救流程。急性肺栓塞护理查房11/26护理查房胸痛咯血与下肢评估胸痛评估动态记录四要素：部位·性质·程度·持续时间注意与心肌梗死、气胸鉴别咯血分级少量＜

100ml/日，多为肺梗死早期表现大量＞

500ml/日，警惕大血管破裂，立即止血并加强观察下肢血栓筛查每日查：肿胀、疼痛、皮温升高、发绀15cm髌骨上缘10cm髌骨下缘两侧周径差

＞

1cm→提示下肢深静脉血栓，需超声检查症状观察与量化评估结合，才能及时发现病情转折点急性肺栓塞护理查房12/26护理查房心理评估与辅助检查心理评估起病急骤，呼吸困难与濒死感常引发明显焦虑与恐惧关注情绪变化与应激反应程度，判断是否需要心理干预通过解释治疗进展，帮助患者建立安全感辅助检查动态监测

D-二聚体、血气分析、心肌酶谱肌钙蛋白、脑钠肽升高提示右心功能受损，是判断病情危重程度的重要指标心电图动态观察ST-T段改变与心律失常协助完成

CTPA

及下肢静脉超声，及时获取结果并反馈医生身心双重评估为个体化护理计划提供依据急性肺栓塞护理查房13/26护理查房护理诊断明确照护方向气体交换受损气道阻塞、通气不足、肺泡呼吸面积减少目标血氧稳定、呼吸困难改善疼痛（胸痛）肺栓塞致肺组织缺血目标缓解疼痛、减少痛苦焦虑与恐惧病情紧急、濒死感目标稳定情绪、增强安全感有出血的风险抗凝、溶栓治疗目标及时识别并预防出血有皮肤完整性受损的风险长期卧床目标皮肤完好、预防压疮活动无耐力与血栓再发风险急性期活动受限目标安全度过急性期、预防复发六项诊断与目标为后续护理措施提供明确导向。急性肺栓塞护理查房14/26护理查房护理措施与病情观察措施落地是救治成功的关键03护理查房体位管理与基础护理体位分级，防栓为先绝对卧床防栓脱落急性期避免剧烈活动、突然改变体位或用力排便，防止血栓脱落加重栓塞半卧位呼吸困难者床头抬高

30°–45°，减轻肺淤血、改善呼吸平卧位低血压或休克患者保持平卧，保证脑部及重要脏器供血饮食与饮水低脂、高蛋白、高维生素、易消化；每日饮水

1500–2000ml

降低血液黏稠度。合并严重右心衰竭、全身水肿者，饮水量一般不超过

2000ml。排便与皮肤管理保持大便通畅，可给予乳果糖、开塞露等缓泻剂，必要时腹部顺时针按摩。卧床期间定时翻身扣背，保持床单清洁，预防压疮形成。急性肺栓塞护理查房16/26护理查房分级氧疗改善缺氧状态氧疗是纠正急性肺栓塞低氧血症的关键措施，核心在于按缺氧程度分级实施。轻度缺氧90%–94%血氧饱和度鼻导管吸氧流量

2–4L/min中度缺氧85%–89%血氧饱和度面罩吸氧流量

5–8L/min严重缺氧<85%血氧饱和度低于85%或合并呼吸衰竭尽早无创呼吸机辅助通气必要时无创通气甚至气管插管持续监测·动态调整持续监测血氧饱和度，定期复查血气分析，按结果调整氧流量保持呼吸道通畅及时清除分泌物，协助排痰警惕病情变化氧疗后血氧仍无改善，警惕大面积肺栓塞或合并其他肺部疾病，及时报告医生急性肺栓塞护理查房17/26护理查房抗凝用药监测到位初始抗凝确诊后尽早启动，低分子肝素皮下注射，注射部位轮换，避免局部血肿。长期抗凝华法林需定期监测

INR，目标

2.0-3.0，据结果调整剂量；避免与菠菜、动物肝脏等高维生素K食物同服，保持饮食结构稳定。新型口服抗凝药利伐沙班使用更方便，但需关注肝肾功能。出血观察用药期间密切观察牙龈出血、皮下瘀斑、鼻衄、血尿等征象，发现异常立即报告并协助处理。抗凝是把双刃剑，平衡防栓与防出血急性肺栓塞护理查房18/26护理查房溶栓护理严防出血适用对象伴休克或血流动力学不稳定的大面积肺栓塞，应尽早溶栓。时间窗与药物14

天内发病后越早效果越好常用

rt-PA

静脉输注溶栓溶栓前严格评估禁忌症近期手术史活动性出血颅内病变溶栓期间绝对卧床，避免穿刺操作；密切监测颅内出血征兆。突发头痛呕吐意识改变溶栓后24

h内禁止侵入性操作疗效观察关注胸痛、呼吸困难、血氧饱和度改善情况；胸痛剧烈者遵医嘱用吗啡/芬太尼，警惕呼吸抑制。急性肺栓塞护理查房19/26护理查房并发症预防与病情观察恶化预警三重防线血栓再发急性期绝对卧床，禁下肢按摩；稳定后梯度加压弹力袜或间歇性气压泵，促进静脉回流。出血风险软毛牙刷、避免磕碰、减少侵入性操作；女性评估月经量，警惕异常子宫出血。压疮预防长期卧床者定时翻身，保持皮肤清洁干燥。动态评估·早期预警·多学科协作——降低死亡率与复发率的关键急性肺栓塞护理查房20/26≥30

次/分呼吸急促<90

%血氧饱和度警惕病情恶化<90

mmHg血压下降或休克表现提示高危肺栓塞，须紧急处理护理查房健康教育、康复与反思出院不是终点，管理才是关键04护理查房长期抗凝坚持不中断疗程底线3-6个月起部分患者需延长甚至终身治疗症状好转就自行停药、减量、换药坚持规范服药，利伐沙班、华法林遵医嘱执行漏服处理不加倍补服1漏服时间不长

→

立即补服2接近下次服药时间

→

跳过漏服剂量，按正常剂量继续3拿不准

→

咨询医生就医告知拔牙、手术、备孕前，必须提前告知医生正在服用抗凝药生活管理

每日饮水

2000ml

以上戒烟限酒控制体重减少高脂饮食急性肺栓塞护理查房22/26护理查房出血信号日常自查抗凝防血栓的同时，出血风险必须自己盯住。轻微出血联系医生或门诊复查皮肤不明原因瘀斑、刷牙牙龈出血、鼻腔易出血尿液变红或呈咖啡色、大便黑如柏油样女性月经量异常增多严重出血立即就医突发剧烈头痛、呕吐、视物模糊、意识改变呕血、咳出大量鲜血、无法自行停止的严重外伤出血日常防护把出血挡在发生前软毛牙刷、电动剃须刀，修剪指甲细心，避免磕碰家居环境整洁防跌倒华法林服用者：维生素K摄入保持稳定，绿叶蔬菜不宜忽多忽少低盐低脂饮食，每日盐摄入不超过

6克急性肺栓塞护理查房23/26护理查房踝泵运动与生活方式踝泵运动勾脚尖与绷脚尖交替反复练习，促进下肢血液回流，卧床期间随时可做。10秒·勾脚尖保持10秒·绷脚尖保持日常防栓避免久坐久站，每

1–2小时起身活动

5–10分钟长途旅行超过

4小时，穿戴医用梯度压力袜，每隔

1–2小时活动腿部饮食与习惯均衡营养，多摄入优质蛋白与膳食纤维；戒烟限酒。优质蛋白膳食纤维减少高油高糖戒烟限酒活动强度以不感到心慌、气短为宜，循序渐进，避免剧烈运动和下肢按摩。急性肺栓塞护理查房24/26护理查房随访复查与质量改进01

随访节点出院后按时复诊，动态追踪恢复情况。出院后1–2