ERCP治疗与护理课件

医学教学课件内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗与护理诊断·治疗·护理·微创汇报时间：2026ERCP治疗与护理课程导览ERCP

基础认知概念原理与临床应用适应证

与禁忌证明确适用边界操作

流程与技术掌握标准步骤并发症

识别防治认识风险与预防围术期

护理管理落实护理干预质量

指标与展望循证规范与未来010203040506ERCP基础认知微创治疗胆胰疾病的核心手段01ERCP治疗与护理ERCP定义与原理内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）经口插入内镜至十二指肠降部，经十二指肠乳头逆行插管注入造影剂，在

X线下显影胆胰管系统，诊断与治疗同步完成的微创技术。解剖基础胆总管与胰管共同开口于十二指肠乳头，逆行插管可直视胆管结石、肿瘤、狭窄等病变。90%+诊断准确率超过技术演进被誉为“二十世纪微创外科的典范”ERCP治疗与护理课件04/291968McCune

首次报道1974Kawai

与

Classen

报道内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石，开启治疗性ERCPERCP治疗与护理ERCP微创优势显著微创路径经自然腔道操作，无开腹切口，术后疼痛轻、恢复快，住院时间明显缩短。诊疗一体化诊断与治疗同步完成，胆总管结石患者可一次性解除梗阻，无需二次手术。风险可控相较传统手术，胰腺炎、出血等风险可通过术前评估与技术优化显著降低。临床地位60

万例+ERCP已是胆总管结石治疗的首选方法，全美年操作量超60万例。临床重点质量差异操作高度依赖术者经验，伴随胰腺炎、出血等显著风险，不同机构间质量存在差异，规范化培训与质量改进成为临床重点。ERCP治疗与护理课件05/29适应证与禁忌证严格把握适应证与禁忌证02ERCP治疗与护理胆道疾病适用ERCP胆总管结石最常见适应证，确诊后优先内镜下取石或碎石，尤其适合老年、体弱无法耐受开腹手术者。胆囊结石合并胆总管结石先经ERCP清除胆总管结石，降低后续胆囊切除术风险，防止术中结石脱落堵塞胆管。良性胆道狭窄球囊扩张或支架置入恢复胆汁排泄。恶性胆道梗阻胆管癌、胰腺癌压迫所致梗阻性黄疸，快速置入金属或塑料支架解除梗阻，改善晚期生活质量，同时可活检明确肿瘤类型。急性梗阻性化脓性胆管炎首选急救手段，快速穿刺引流大幅降低死亡率。术后并发症胆道蛔虫症、胆囊切除术后胆漏、残余结石等，均可精准处理，避免二次手术创伤。ERCP治疗与护理课件07/29ERCP治疗与护理胰腺疾病适用ERCP慢性胰腺炎伴胰管结石或狭窄：碎石取石、球囊扩张联合支架置入，恢复胰液引流，缓解疼痛、延缓进展。胆源性急性胰腺炎24~48小时内行ERCP合并胆管炎或持续梗阻性黄疸：清除梗阻物、引流胆汁，从根源控制诱因，降低重症发生率；无合并症者不推荐急诊ERCP。重症急性胰腺炎出现胰周脓肿或假性囊肿且与胰管相通：置入引流支架精准引流。胰腺肿瘤压迫胰管引发梗阻：置入支架缓解症状。诊断性ERCP适用于MRCP或超声内镜无法明确诊断的胆管或胰管狭窄、原因不明的梗阻性黄疸、疑似胆胰合流异常及复发性胰腺炎病因未明者。ERCP治疗与护理课件08/29ERCP治疗与护理严格把握禁忌证绝对禁忌红线严重心肺功能不全，无法耐受操作未纠正的严重凝血功能障碍（INR>3.0，血小板<30×10⁹/L）可疑脏器穿孔及急性腹膜炎相对禁忌谨慎评估严重食管胃底静脉曲张重度食管狭窄或胃流出道梗阻无法进镜妊娠（仅可在挽救生命时进行）传统禁忌既往认知碘造影剂过敏急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（结石嵌顿所致除外）精神异常不合作者2025版凝血阈值更新INR<1.5可安全操作INR1.5~3.0根据出血风险个体化评估，无需强行纠正至正常范围术前结合出血、穿孔及术后胰腺炎风险因素分层评估，制定个体化操作预案。ERCP治疗与护理课件09/29操作流程与技术要点规范操作是安全的基础03ERCP治疗与护理术前准备须充分01禁食与评估术前禁食

6~8小时，评估凝血功能并签署知情同意书。02检查与过敏试验血常规、血型、血淀粉酶、肝肾功能、血糖、心电图、胸腹X线片、腹部超声；过敏体质者加做碘过敏试验与抗生素过敏试验。03药物调整阿司匹林等抗血小板药术前停药

1周以上；华法林改用低分子肝素或普通肝素。04通路与物品去除影响造影的金属物品或衣物；右上肢前臂建立静脉通路。05抗感染与麻醉胆道感染或梗阻有感染风险者预防性使用广谱抗生素；麻醉医师术前评估，常用丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑，术中持续监测血氧饱和度、心电、血压及呼吸。ERCP治疗与护理课件11/29ERCP治疗与护理插管造影是关键ERCP治疗与护理课件12/29插镜按胃镜法快速通过胃腔、幽门进入十二指肠降段，尽量少注气。找乳头俯卧位最常用；拉直镜身、调节角度钮，使乳头位于视野左上方，辨认并对准开口。插管经活检孔插入导管，调角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，插入

1~2个标记后注射造影剂。造影透视下注射

30%胆影葡胺主胰管显影4~5

ml胆管充盈10~20

ml胆囊完全显示40~60

ml胰管显影须控制剂量与注药压力，不可过多显像后拍片

1~2张，退出内镜后再行不同体位拍片01020304ERCP治疗与护理治疗操作按病变选择造影发现病变后，按病变类型选择治疗性操作。01括约肌切开（EST）高频电刀切开乳头括约肌，适用于胆总管结石及Oddi括约肌功能障碍。02球囊扩张（EPBD）球囊导管扩张胆总管下端，适用于乳头小、结石直径较小者，可替代EST。03结石取出网篮或气囊导管取石，适用于造影发现胆管结石者。04鼻胆管引流（ENBD）置入鼻胆管引流胆汁，用于感染控制及术后引流观察。05支架置入解除良恶性胆道或胰管梗阻，恢复胆汁或胰液引流。诊断性ERCP原则上不推荐，优先MRCP或超声内镜。ERCP治疗与护理课件13/29ERCP治疗与护理操作质量有量化目标深部插管>90

%荷兰登记整体成功率

90.7%低年资术者仅

77.3%

达标难插管病例可择期再尝试，平衡执着度与风险结石清除>90

%常规取石（<10mm）成功率接近

100%巨大结石联合球囊扩张或激光碎石，首次清除率

85%术毕球囊清扫及造影确认无残留量化指标为内镜中心精准质量改进提供循证路线图ERCP治疗与护理课件14/29并发症识别与防治识别风险，重在预防04ERCP治疗与护理术后胰腺炎重在预防PEP是ERCP最常见并发症1%~7%发生率诊断标准1术后新发或加剧腹痛2血清淀粉酶＞正常上限

3倍，持续

24小时以上3最少需住院

2天发生机制操作刺激胰腺胰酶异常激活炎症反应预防策略：由药物到支架，逐级递进乳头未切开者·药物预防风险降54%常规直肠

NSAIDs（消炎痛/双氯芬酸），目标应用率

＞90%高风险病例（Oddi功能障碍、胰腺操作）风险再降30%胰管支架（PSP）

联合直肠NSAIDs；PSP使用与否须

100%

记录追踪ERCP治疗与护理课件16/29ERCP治疗与护理出血穿孔需及时识别出血发生率

0.76%~2%括约肌切开术常见并发症临床有意义出血：黑便、血红蛋白下降≥2mg/dl或需输血约半数为迟发出血，1~2天甚至1~2周后才出现，需警惕处理：少量可自行停止；大量需内镜下止血或血管介入穿孔发生率

0.3%~0.6%穿孔的三类来源导丝所致穿孔乳头切开术中壶腹周围穿孔远离乳头部穿孔风险因素：操作技术复杂、解剖变异、既往手术史早识别、早引流、早抗感染，

86%

可免于手术穿孔处理核心原则迅速发现穿孔后，立即行胆道及十二指肠液引流（鼻胆管+鼻胃管），联用广谱抗生素，可使

86%

患者无需手术。ERCP治疗与护理课件17/29ERCP治疗与护理·术后并发症防控感染胆管炎可防控<1%ERCP术后胆管炎发生率1%~5%术后胆道或胰腺感染发生率表现为发热、腹痛、黄疸危险因素联合经皮内镜操作恶性狭窄支架置入黄疸内镜医师经验欠缺胆汁引流不完全或失败典型表现Charcot三联征腹痛寒战高热黄疸防控措施01引流：取石不彻底者行鼻胆管引流02用药：预防性应用抗生素03无菌：术前使用抗生素、术中严格无菌操作04观察：术后密切观察临床表现感染会延长住院时间，并可能引发更严重并发症，需及时识别并加强抗感染治疗。ERCP治疗与护理课件18/29ERCP治疗与护理并发症预防贯穿全程01术前·风险分层出血高危INR>1.5、血小板<50×10⁹/L、既往EST出血史、肾功能不全、正在抗凝穿孔高危胆道下段解剖异常、既往消化道手术、插管时间>15分钟PEP高危年龄<50岁、既往PEP史、Oddi括约肌功能障碍、胰管插管≥3次、胰管造影、预切开、操作时间>30分钟02术中·干预乳头未切开患者常规使用直肠NSAIDs预防PEP。03术后·观察密切监测以下异常信号，及时处理——腹痛发热出血ERCP治疗与护理课件19/29围术期护理管理全程护理保障患者安全05ERCP治疗与护理术前护理重心理与准备心理疏导PSYCHOLOGICALCARE患者缺乏ERCP认知，常伴恐惧与紧张。护理人员应讲清检查特点、目的与必要性，预告术中可能的不适，帮助患者主动配合。护理目标以充分告知换取信任，让患者以平稳心态进入检查流程。身体准备PHYSICALPREPARATION抽血查血尿常规、血型、凝血功能、淀粉酶及肝肾功能，严格核对适应证与禁忌证问清心脏病、高血压、食管静脉曲张病史及过敏史，完成碘过敏试验与抗菌药物过敏试验术前

6~8小时

禁食水，去除金属饰品、皮带，避免干扰术中摄片遵医嘱口含利多卡因凝胶，咽喉麻醉

不少于10分钟ERCP治疗与护理课件21/29ERCP治疗与护理·术中配合术中护理保安全01体位与用物协助患者取侧卧位，左手背后；放好口垫及托盘

·

嘱患者含住口垫轻轻咬住，不可吞咽唾液。02监测与配合准备造影导管，严格按插管步骤配合操作；持续监测意识、脉搏、血压、血氧饱和度，异常立即告知医师处理。03呼吸与示意年老及心脏疾病患者给予吸氧；教会患者慢呼吸，让口内分泌物自然流出，避免吞咽引起呛咳；有不适可拍打示意。04体位稳定保持身体放松、避免移动；配合医生指令深呼吸或体位调整，便于导管插入胆胰管。ERCP治疗与护理课件22/29ERCP治疗与护理术后护理抓观察与营养病情观察监测生命体征，关注腹痛、腹胀、恶心、呕吐、皮肤黄染记录大便颜色、性状及量，异常立即报告医师营养支持遵医嘱循序渐进，逐步过渡饮食：禁食静脉补液低脂流质逐步过渡正常饮食用药护理生长抑素24小时持续泵入，不可间断观察血尿淀粉酶及腹部症状改善情况，酌情使用抗生素或胰酶抑制剂体位与进食安全术后卧床休息

4~6小时咽喉麻木感消退前禁食禁饮，防止呛咳防呛咳ERCP治疗与护理课件23/29ERCP治疗与护理鼻胆管护理防脱管院内三环节1妥善固定鼻胆管及引流袋固定于正确位置，利于引流、防止滑脱。2保持通畅根据需要冲洗鼻胆管，观察引流液颜色、性状、量的变化并做好记录，异常及时报告医师。3留置时长根据引流量、症状缓解情况及再次胆管造影结果决定，一般

3~5天

再次行鼻胆管造影。出院宣教少说话、注意休息，饮食清淡易消化胆源性胰腺炎患者

3个月内

控制脂肪摄入1周内

避免剧烈运动及重体力劳动1个月

返院评估胆管通畅情况立即就医持续发热、剧烈腹痛、呕血、黑便。ERCP治疗与护理课件24/29质量指标与展望以质量指标推动规范化实践06ERCP治疗与护理质量指标覆盖全周期发布方ACG与ASGE

联合发布第三版ERCP质量指标，覆盖全周期：术前术中术后新增变化首次纳入

30天内非计划再干预率，并增设“优先指标”类别。核心指标与目标阈值指标目标深部插管成功率>90%肝外胆管结石完全清除率>90%直肠NSAIDs预防PEP应用率>90%30天内非计划住院率<15%30天内非计划胆道再干预率