门急诊医院感染管理规范

医院感染管理·制度宣贯门急诊医院感染管理规范宣贯门急诊院感管理·标准预防·个人防护·监测考核汇报时间：2026课程导览本课结构一览壹新规要点2026版标准升级方向贰组织职责三级防控体系叁预检分诊患者入口防线肆手卫生防护标准预防核心伍环境消毒分区清洁与净化陆医废与监测闭环持续改进新规要点2026年12月1日起实施01院感规范门急诊院感新标准即将实施2026.12.01WS/T591—2026

正式实施，代替2018年版8项重要变化培训监测分诊消毒空气净化个人防护培训硬要求新入职人员开展岗前培训在岗人员每年至少一次，做好记录监测触发线3例及以上短时间内出现症候群相似的院感病例立即响应及时流调+针对性控制分诊处置需隔离的传染病患者或疑似患者，分诊至感染性疾病科、发热门诊或肠道门诊对接诊处采取必要消毒措施不具备救治能力时，确保安全前提下及时转诊门急诊医院感染管理规范宣贯04/24新标准解读技术指标更新超四成国卫通〔2025〕9号公告发布14项院感控制推荐性卫生行业标准，2026年2月1日全面实施，同步废止4项旧规。替代范围40%技术指标更新超四成空气净化、环境消毒等核心领域流感三级分流疑似患者

单间隔离确诊患者

外出检查佩戴医用外科口罩量化硬指标病房通风频次≥2

次/日物体表面消毒3

次/日终末消毒执行率100%手卫生执行率≥95%流感症状核酸筛查24小时内粗线条管理要求已转化为可检查、可考核的执行标准，临床医护人员需逐条对照落实。门急诊医院感染管理规范宣贯05/24组织职责三级管理闭环02组织架构三级防控体系压实责任三级闭环医院感染管理委员会医院感染管理部门科室感染管理小组壹委员会层COMMITTEE院长任主任委员，成员覆盖医务、护理、院感、药学、检验、设备、后勤等部门负责人；每季度至少

1

次全体会议。贰管理部门层DEPARTMENT按每

200

张开放床位配

1

名专职人员，其中至少

2

名具备中级以上职称；

100

张床位以上医院必须独立设科。叁科室小组层UNITTEAM科主任任组长、护士长任副组长，配感控医生与感控护士；落实本科室制度、监督手卫生与无菌操作、组织内部培训、配合暴发事件调查。门急诊医院感染管理规范宣贯07/24组织架构门急诊小组职责落地壹小组构成组长门急诊负责人成员医师+护士，本区域相对固定人员兼职院感管理人员至少

1

名贰四项核心职责01制定制度、计划、措施和流程02组织工作人员培训，对患者及陪同人员开展宣教03接受监督、检查与指导，落实改进并评价效果04做好相应记录叁人员执行要求培训与遵循参加院感管理知识和技能培训，掌握并遵循制度及流程标准预防重点落实标准预防具体措施无菌操作注射、穿刺、治疗、换药、手术、清创等，遵守无菌技术操作规程门急诊医院感染管理规范宣贯08/24预检分诊首诊负责制03院感规范·预检分诊预检分诊守住入口防线壹分诊点设置门急诊入口设规范预检分诊点，配备有经验医护人员，对患者做初步评估，识别传染病或疑似患者。贰首诊负责制询问症状、体征及流行病学史，将疑似传染病患者引导至指定区域就诊。叁分流去向需隔离的传染病或疑似患者，分诊至感染性疾病科、发热门诊或肠道门诊，并对接诊处采取必要消毒措施。肆转诊与记录不具备救治能力时，在确保安全前提下及时转诊；预检分诊记录应完整、准确。伍防护指导对疑似传染病患者，根据传播途径指导佩戴相应防护用品，避免与普通患者交叉感染。门急诊医院感染管理规范宣贯10/24院感规范候诊区防交叉感染要点空间管控严格执行

一患一诊室、一米线、间隔就坐，防止人员聚集。三级分流疑似患者单间隔离；确诊患者外出检查佩戴医用外科口罩；呼吸道症状患者能耐受时指导佩戴口罩。暴发预警门急诊短时间内出现

3例

及以上症候群相似的院感病例，或

3例

及以上疑似共同感染源/传播途径时，立即开展流行病学调查并采取针对性控制措施。空气净化经空气或飞沫传播疾病患者诊室，结合实际采取适宜空气净化措施，有条件的可使用负压隔离诊室。门急诊医院感染管理规范宣贯11/24手卫生防护标准预防核心04标准预防·手卫生五个时刻落实手卫生五个时刻，一个都不能少壹接触患者前贰清洁或无菌操作前叁接触患者体液后肆接触患者后伍接触患者周围环境后设施配置到每间诊室流动水洗手设施洗手液干手纸巾速干手消毒剂急诊诊室、治疗室、清创室，以及门诊换药室、皮肤科、口腔科、妇科检查室、耳鼻喉科，一律安装

非手触式水龙头

。速干手消毒剂有硬指标≥60%含醇类有效浓度手部无可见污物时，方可揉搓消毒手部有可见污物时，先洗手门急诊医院感染管理规范宣贯13/24手卫生管理依从性目标不低于九成五操作标准六步洗手法揉搓≥15

秒速干手消毒剂取足量（约3-5ml），揉搓至完全干燥≥30

秒监测与整改每月直接观察法监测依从性≥95

%目标值低于90%的科室2

周内分析原因，完成整改每季度手表面微生物检测≤10

CFU/cm²不得检出致病菌干燥方式洗手后使用一次性擦手纸或烘干设备禁止使用毛巾等重复使用物品门急诊医院感染管理规范宣贯14/24标准预防防护用品按风险分级选用以一级防护为原则，疫情时按传播途径综合研判升级。低风险操作普通问诊·非侵入性检查中高风险操作静脉穿刺·伤口换药·吸痰·气管插管两条硬要求1医用防护口罩使用前须做密合性测试2不同患者间更换手套和隔离衣；脱卸时避免污染工作服与皮肤健康监测出现发热、呼吸道症状等传染性症状时，暂停直接接触患者，排除传染性疾病后方可返岗。门急诊医院感染管理规范宣贯15/24工作服+医用外科口罩接触血液、体液、分泌物时加戴手套，操作后及时更换隔离衣或防水围裙医用外科口罩+护目镜或防护面屏+无菌手套环境消毒分区清洁消毒05环境清洁消毒分区清洁消毒有标准低度风险区

常规区域常规区域，日常清洁维护即可。500mg/L含氯消毒剂1–2

次/每日常规清洁消毒中度风险区

频繁接触大厅、卫生间、开水间、电梯间等频繁接触区域。≥4

次/每天不少于高频接触表面重点擦拭高度风险区

血液体液污染被血液、体液污染时，先去除污染，再擦拭消毒。1000mg/L含氯消毒剂擦拭即污染即处置，不延后操作铁律先清洁，后消毒；根据污染程度与风险等级选方法、定频次。门急诊医院感染管理规范宣贯17/24空气净化消毒空气净化按诊室选方案壹通风方式：首选自然通风通风不良时，启用机械通风、集中空调、循环风消毒机、紫外线灯等合格设备。贰病房通风频次

≥2次/日呼吸道传染病流行期，或接诊疑似/确诊患者时，加强通风或启用空气净化消毒设备。叁经空气/飞沫传播疾病患者结合实际采取适宜净化措施，有条件可设负压隔离诊室；通风系统定期维护。物体表面消毒3

次/日终末消毒执行率100

%门急诊医院感染管理规范宣贯18/24环境消毒管理工具分区与终末消毒工具管理四原则保洁工具严格清洗消毒，避免交叉污染。数量充足标识清楚分区使用定位放置壹区域划分诊疗区、污物处理区、生活区相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。贰终末消毒传染病患者就诊或逗留过的环境，执行率达到100

%物体表面被血液、体液污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。叁可追溯门急诊应建立消毒记录与核查机制，确保每例传染病患者就诊后的环境处理可追溯。门急诊医院感染管理规范宣贯19/24医废与监测闭环持续改进06院感规范安全注射与医废追溯壹安全注射一人一针一管一用，使用一次性无菌装置；禁用用过的针头及注射器再次抽吸药液。贰锐器处置针头直接入锐器盒，杜绝回帽；锐器盒

3/4

满即封口。叁氧气湿化湿化瓶每日更换，吸氧管一次性使用；违规按医疗废物条例追责。医废追溯全流程扫码追溯违规预警响应时限≤10分钟分类收集、转运及暂存点由后勤部门负责重点部门空气净化、温湿度控制达标定期清洁消毒空调与水系统门急诊医院感染管理规范宣贯21/24院感规范监测数据与暴发上报急诊医院感染发病率4.28%约为全院平均（2.13%）的

2倍多重耐药菌检出率31.7%门急诊是暴发高风险场景发现即启动流调：

短时间内出现

3例及以上

临床症候群相似的医疗保健相关感染病例，应及时开展流行病学调查。分级上报5例上报时限与对象12小时内报县级10例事件定性按突发公共卫生事件处理48小时处置要求内完成多部门联合调查与防控方案制定疑似或确诊传染病病例，按疫情报告流程及时上报并启动应急预案。门急诊医院感染管理规范宣贯22/24持续改进考核指标倒逼持续改进硬指标抗生素使用率<60%病原学送检率>50%感染率≤7%漏报率≤10%人员配