（新）医院感染质量控制总结2篇

（新）医院感染质量控制总结(2篇）第一篇202X年度我院严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等各级规范要求，紧扣医疗质量安全核心制度中感控相关条款，全面推进医院感染质量控制体系建设，持续强化重点部门、重点环节、重点人群的感染防控管控，全年医院感染防控质量保持稳定向好态势，未发生等级医院感染暴发事件，各项核心指标均控制在国家标准范围内。一、健全感控质控组织架构，完善制度体系建设本年度我院优化调整了三级医院感染质控网络，进一步明确各级质控主体责任：一级质控为医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，成员覆盖医务部、护理部、感控科、检验科、后勤保障部、设备科、信息科、药学部及所有临床重点科室负责人，每季度定期召开专项会议，研究解决感控质控工作中的重大问题，全年累计审议通过感控制度修订、重点项目推进、应急物资储备等议题12项，协调解决了内镜中心洗消场地改造、感控专职人员编制调整等核心问题6项；二级质控为感控科，负责日常感控监测、督查、培训、考核等工作，本年度按照国家要求优化了岗位设置，明确各专职人员分片包干责任区，落实“谁分管、谁负责”；三级质控为临床科室感控小组，要求所有临床、医技、门诊科室必须配齐兼职感控医师和感控护士，明确其每月开展科室自查、上报院感病例、组织科室培训的职责，本年度针对人员变动调整了31个科室的兼职感控人员，组织2次专职培训考核，合格率100%，实现三级质控网络全院覆盖率100%。制度建设方面，本年度结合国家发布的《医院感染暴发控制指南》《软式内镜清洗消毒技术规范》等新指南新要求，以及乙类乙管后感染防控的新形势，全面梳理修订原有制度流程，全年新增《耐药菌感染防控质量考核标准》《门诊侵入性操作感染防控细则》《聚集性院感事件应急处置预案》等制度11项，修订原有制度36项，细化了不同风险科室的感控质控标准，明确了督查考核要求，形成了覆盖所有科室、所有环节的感控制度体系，确保各项工作有章可循。二、常态化开展感控监测，核心指标管控达标本年度我院坚持“预防为主、主动监测”的原则，同步开展全院综合性监测、目标性监测、环境卫生学监测、主动筛查监测四类监测工作，全面掌握全院院感发生动态：一是全院综合性监测，全年累计监测住院患者48623人次，报告医院感染病例321例，医院感染发病率0.66%，较上一年度的0.71%下降0.05个百分点，医院感染漏报率4.1%，远低于国家要求的10%漏报率控制标准；Ⅱ类切口手术部位感染率0.12%，低于国家标准1.5%的控制要求；二是目标性监测，针对ICU、新生儿科、呼吸科重症监护室、手术部等重点科室，开展导管相关感染目标性监测，全年统计中心导管相关血流感染发病率0.8‰，低于国家要求的2‰控制标准；呼吸机相关性肺炎发病率1.1‰，低于国家要求的4‰控制标准；留置导尿管相关尿路感染发病率0.7‰，低于国家要求的3‰控制标准，各项指标较上一年度均有不同程度下降；三是多重耐药菌（MDRO）监测，全年临床分离MDRO菌株1218株，其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌296株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌158株，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌112株，全年对入院高危患者主动筛查MDRO覆盖率达92%，较上一年度提升8个百分点，所有MDRO感染/定植患者均落实了接触隔离措施，隔离率100%，未发生MDRO引发的聚集性感染事件；四是环境卫生学及消毒效果监测，全年累计监测空气、物表、医护人员手、消毒灭菌物品、透析用水、内镜等各类样本3126份，合格3098份，总合格率99.1%，较上一年度的98.4%提升0.7个百分点，不合格样本共28份，主要为个别门诊科室治疗车物表、医护人员手消毒不合格，所有不合格样本均第一时间反馈科室，督促整改后复查全部合格，未引发不良后果。此外，本年度配合药学部开展抗菌药物使用监测，落实抗菌药物分级管理制度，全年Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率控制在30%以内，术前用药合格率达98.5%，抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下，从用药源头降低了细菌耐药和院感发生风险。三、强化重点环节重点部门质控，落实防控核心措施本年度针对院感高风险的重点部门和环节，持续加大质控督查力度，逐项落实防控措施：一是重点部门感控质控，针对ICU，推进“ICU感控质量持续改进项目”，落实每日导管评估制度，要求医师每日评估侵入性导管留置必要性，尽早拔管，本年度中心导管平均留置时间从上年的4.8天降至3.6天，有效降低了导管相关感染风险；同时落实终末消毒制度，患者转出ICU后采用过氧化氢气溶胶对病房进行终末消毒，全年采样监测病房物表未检出MDRO。针对消毒供应中心，落实器械清洗消毒全程追溯制度，要求每批次灭菌器械必须开展生物监测，全年126批次生物监测全部合格，新增带光源放大镜检查环节，每批次器械清洗后必须检查清洗质量，不合格器械重新处理，全年器械清洗合格率从上年的93%提升至99.2%。针对内镜中心，本年度增设了洗消专职质控岗，每日核查洗消流程落实情况，每半月抽样监测内镜清洗消毒效果，全年监测内镜样本128份，合格率100%，完成了洗消场地改造，解决了既往内镜存放不规范的问题。针对血液透析室，每月监测透析用水、透析液内毒素含量，全年监测样本48份，合格率100%，落实乙肝、丙肝、梅毒、艾滋患者分区透析隔离制度，全年未发生血透相关感染事件。针对新生儿科，修订暖箱消毒流程，要求使用中暖箱每日清洁消毒，患儿出院后彻底终末消毒，每周更换暖箱，全年监测暖箱物表样本48份，全部合格，未发生新生儿院感暴发。二是手卫生质控提升，本年度开展了全院手卫生提升行动，按照“方便可得”的原则，在所有病床旁、门诊诊室、治疗车、手术室出入口增配速干手消毒剂装置216个，实现了“每床一瓶、每诊室一瓶、每治疗车一瓶”，全年速干手消毒剂消耗量从上年的每床日20ml提升至32ml，达到国家要求的标准；每季度抽查全院手卫生依从性，本年度平均手卫生依从性从上年的86%提升至95.2%，其中医师依从性从82%提升至94%，护士依从性从90%提升至96.5%，手卫生正确率稳定在98%以上。三是医疗废物与污水管理质控，本年度组织后勤转运人员、临床医护人员开展2次医疗废物分类收集专项培训，更新了全院医疗废物分类标识，明确了分类收集、包装、转运要求，增加了门诊医疗废物转运频次，每日转运2次，全年转运医疗废物126吨，分类合格率达98%，未发生医疗废物泄漏、流失事件；每月监测医院污水消毒效果，全年12次监测各项指标均达标，符合环保和感控要求。四是职业暴露防护质控，本年度为所有临床科室配齐了合格的锐器盒、防护用品，落实了安全注射要求，组织开展职业暴露预防与处置专项培训，全年共发生职业暴露18例，所有暴露人员均第一时间进行了局部处置、预防性用药和随访，全年未发生职业相关感染事件。四、加强全员培训考核，推进感控质量持续改进本年度分层次开展感控培训，提升全员感控意识和能力：针对新入职员工，将感控培训作为岗前培训必修内容，考核合格后方可上岗，全年培训新入职员工12批426人，考核合格率100%；针对感控专职人员，选派5人参加国家级、省级感控专项培训，提升专业能力；针对兼职感控人员，每季度组织一次专项培训，内容涵盖院感病例上报、MDRO防控、科室自查方法等，全年累计培训126人次；针对全院医务人员，全年组织6次全院性培训，内容包括乙类乙管后感控要求、手卫生、MDRO防控、软式内镜洗消、院感暴发处置等，累计培训2100余人次，本年度还组织了全院感控知识竞赛，18个临床科室代表队参赛，有效提升了医务人员参与感控工作的积极性。质量改进方面，本年度运用PDCA循环、根因分析等质量管理工具，开展3项重点质量改进项目：一是“降低门诊注射室物表菌落数超标率”，改进前物表超标率为8%，改进后降至1.2%；二是“提升新生儿科手卫生依从性”，改进后手卫生依从性从91%提升至97%；三是“降低中心导管相关血流感染发病率”，改进后发病率从1.2‰降至0.8‰，三个项目均取得了预期效果。针对上一年度质控检查和上级部门检查发现的12项问题，建立问题台账，实行销号管理，全年完成整改12项，整改率100%；本年度迎接省级感控专项检查，查出问题6项，均已完成整改。五、当前存在的问题与下一步改进方向本年度我院感控质控工作虽然取得了一定成效，但仍然存在部分短板：一是部分低风险科室如门诊皮肤科、眼科、医技科室的感控意识仍然薄弱，部分医务人员认为低风险科室不会发生院感，对感控工作重视不足，手卫生依从性平均仅为88%，低于全院平均水平，个别诊室物表消毒不规范，仍有监测不合格情况发生；二是感控专职人员配备不足，按照国家要求每250张床位配备1名感控专职人员，我院开放床位1800张，应配备7名专职人员，目前仅配备5名，导致部分边缘科室如美容科、门诊手术室的督查频次不足，工作难以做细做实；三是规培生、进修生、实习生等流动人员的感控培训不到位，部分带教老师对其感控要求监管不严，手卫生依从性低，存在感染隐患；四是MDRO环境防控仍然存在漏洞，部分科室对高频接触物表如床栏、呼叫器、门把手的消毒频次不足，环境携带MDRO的风险仍然存在。针对以上问题，下一步我院将从四个方面推进改进：一是进一步压实低风险科室感控主体责任，将低风险科室纳入每月督查范围，对不合格问题通报批评并扣减科室绩效，督促落实各项感控措施；二是申请增加感控专职人员编制，充实感控质控队伍，同时加强现有专职人员的专业培训，提升质控能力；三是将规培生、进修生、实习生的感控培训纳入入科培训必备内容，考核合格方可上岗，由带教老师承担监管责任，落实感控要求；四是明年启动“降低MDRO医院传播发生率”专项质量改进项目，推广高频接触物表清洁消毒标准化流程，配置过氧化氢消毒设备，提升终末消毒效果，持续降低院感发生风险。第二篇202X年下半年，我院针对上半年感控质控检查梳理出的18项薄弱环节，结合国家卫健委发布的《进一步优化医疗机构感染预防与控制工作方案》要求，组织开展了为期半年的医院感染质量控制专项整改提升行动，全面梳理感控工作漏洞，强化各项防控措施落地，全院感控质量得到显著提升，各项核心指标均达标，未发生院感暴发事件。一、专项质控工作基础推进情况本次专项行动启动后，我院第一时间成立了医院感染质量控制专项工作领导小组，由分管医疗的副院长担任组长，成员包括感控科、医务部、护理部、后勤保障部、设备科、信息科、药学部负责人，明确了各部门职责分工：感控科负责制定专项行动方案，组织开展日常督查、考核、数据统计分析；医务部负责协调临床科室落实整改任务，将感控质控纳入医师绩效考核；护理部负责落实护理环节感控措施，组织护理人员开展感控培训；后勤保障部负责落实环境清洁消毒、医疗废物转运处置、通风设施改造等工作；设备科负责保障消毒用品、防护用品、消毒设备的供应；信息科负责支持感控信息化建设，对接感控监测系统。领导小组召开了全院动员大会，明确本次专项行动的核心目标是：消除院感暴发隐患，降低院感发病率，提升全员感控意识，健全感控质控体系，针对上半年梳理出的“制度流程滞后、三级质控网络覆盖不全、监测漏报率高、重点部门管控不到位”四类问题，建立了问题整改台账，明确了每个问题的责任科室、责任人和整改时限，实行销号管理，完成一个销号一个，确保整改到位。二、专项质控各项措施落实情况（一）完善感控质控体系，夯实工作基础针对上半年存在的制度流程滞后、三级质控网络覆盖不全的问题，本次专项行动首先完成了制度和网络优化：一是对照最新的国家感控规范，修订完善了32项原有感控制度和操作流程，新增《门诊侵入性操作感染防控细则》《MDRO接触隔离质量标准》《聚集性院感事件应急处置预案》《感控兼职人员岗位职责》等8项新制度，制定了不同风险等级科室的感控质控考核标准，明确了扣分条款和考核要求，形成了覆盖所有科室、所有操作环节的制度体系。二是健全三级质控网络，要求所有门诊、医技科室必须配齐兼职感控医师和感控护士，解决了既往部分医技科室未配备感控兼职人员的问题，本次专项行动共调整了23个科室的兼职感控人员，组织了2次兼职感控人员专项培训，内容包括院感病例上报、科室感控自查方法、MDRO防控要求等，考核合格后方可上岗，目前三级质控网络全院覆盖率达到100%，明确要求每个科室感控小组每月至少开展1次科室自查，形成自查记录上报感控科，感控科每季度对科室感控小组工作开展情况进行督查，下半年科室感控小组活动开展合格率从上半年的72%提升至96%。（二）优化感控监测体系，提升监测准确性针对上半年存在的院感病例漏报率高、监测不规范的问题，本次专项行动完成了医院感染实时监测系统上线，实现了与HIS系统、LIS系统、PACS系统的对接，能够自动预警院感疑似病例，提醒感控专职人员复核，有效降低了漏报率，上半年院感漏报率为18%，下半年漏报率降至4.2%，符合国家要求的漏报率低于10%的标准。常态化开展各类监测：一是全院综合性监测，下半年累计监测住院患者24126人次，报告院感病例148例，院感发病率0.61%，较上半年的0.72%下降0.11个百分点；Ⅱ类切口手术部位感染率0.11%，远低于国家标准1.5%的控制要求。二是重点部位目标性监测，下半年对ICU、新生儿科、手术部、内镜中心四个重点科室开展目标性监测，统计结果显示：中心导管相关血流感染发病率0.7‰，呼吸机相关性肺炎发病率0.9‰，导尿管相关尿路感染发病率0.6‰，均低于国家控制标准，各项指标较上半年均有下降。三是MDRO监测，下半年累计分离MDRO菌株582株，对高危入院患者MDRO主动筛查率达到95%，较上半年提升10个百分点，所有MDRO感染/定植患者均落实了接触隔离，隔离率100%，未发生MDRO聚集性感染。四是环境卫生学监测，下半年累计监测各类样本1682份，合格1669份，合格率99.2%，较上半年的97.8%提升1.4个百分点，不合格样本共13份，其中2份门诊治疗桌物表、1份医护人员手、1份内镜储槽、9份普通病房空气，所有不合格样本均督促科室整改，复查后全部合格。（三）强化重点环节重点部门质控，消除风险隐患本次专项行动针对重点部门和重点环节开展了拉网式排查整改，逐项落实防控措施：一是重点部门质控整改：针对ICU，上半年存在导管维护不规范、环境清洁不到位的问题，下半年落实了每日导管评估制度，要求每班交接导管情况，医师每日评估拔管指征，尽早拔管，下半年中心导管平均留置时间从上半年的5.2天降至3.8天，落实了患者转出后过氧化氢终末消毒，下半年监测病房物表未检出MDRO，导管相关感染发病率较上半年下降0.4个千分点。针对新生儿科，上半年存在暖箱消毒不规范的问题，修订了暖箱消毒流程，明确要求使用中暖箱每日消毒，患儿出院后彻底终末消毒，每周更换暖箱，下半年监测暖箱物表样本48份，全部合格，未发生新生儿院感暴发。针对消毒供应中心，上半年存在器械清洗质量不合格的问题，新增了每批次器械清洗质量检查环节，要求用带光源放大镜检查清洁度，不合格重新清洗，下半年器械清洗合格率从上半年的92%提升至99.5%，全年生物监测合格率100%。针对内镜中心，上半年存在洗消流程不规范、储槽消毒不到位的问题，增设了专职洗消质控员，每日核查洗消记录，每周对储槽、水槽进行采样培养，下半年监测内镜样本64份，全部合格，解决了既往个别内镜消毒不合格的问题。针对手术部，上半年存在无菌物品管理不规范的问题，落实了无菌物品存放区温湿度每日监测登记制度，要求温度控制在25℃以下，湿度控制在60%以下，下半年温湿度达标率100%，全年未发现过期无菌物品，手术部位感染率控制在国家标准以内。二是重点环节质控提升：手卫生方面，下半年开展了“手卫生提升百日行动”，在门诊诊室、住院病房、检查室增配速干手消装置168个，实现了速干手消全覆盖，制作了手卫生提示贴张贴在装置旁，提醒医务人员执行手卫生，每季度抽查手卫生依从性，下半年平均依从性从上半年的82%提升至94.7%，速干手消消耗量从每床日18ml提升至31ml，达到国家要求。侵入性操作方面，落实了操作前感控核查制度，操作前必须核查手卫生、无菌物品、无菌屏障落实情况，签字确认后方可操作，有效规范了无菌操作行为，降低了感染风险。医疗废物管理方面，针对上半年分类不合格率高的问题，组织了临床和后勤人员专项培训，更换了新的分类标识，增加了门诊转运频次，下半年医疗废物分类合格率从上半年的86%提升至98%，未发生医疗废物泄漏事件，医院污水每月监测全部达标。职业暴露防护方面，配齐了所有科室的锐器盒、防护用品，落实了安全注射要求，组织了职业暴露处置培训，下半年发生职业暴露8例，全部及时处置随访，未发生职业感染。（四）加强培训考核，提升全员感控能力本次专项行动分层次开展培训考核：针对感控专职人员，选派3人参加省级感控专职人员培训，全部取得合格证书，提升了专业质控能力；针对兼职感控人员，开展了2次专项培训，考核合格率100%，明确了其岗位职责和工作要求；针对全院医务人员，开展了4次全院性培训，内容包括手卫生、MDRO防控、院感暴发处置、乙类乙管后感控要求，累计培训1800余人次，组织了全院感控知识闭卷考试，平均成绩从上半年的78分提升至89分；针对新入职员工、规培生、实习生，将感控培训作为岗前和入科培训的必修内容，考核合格方可上岗，下半年培训新员工212人，全部合格。考核方面，将感控质控结果纳入科室绩效考核，占比达到5%，对落实到位的科室给予奖励，对整改不到位、不合格的科室扣减绩效并通报批评，有效提升了科室和医务人员的重视程度。（五）开展多轮督查整改，推进质量持续改进专项行动开展期间，感控科对重点科室每周督查1次，对普通科室每月抽查1次，累计开展18次全院性督查，共查出问题72个，全部完成整改，整改率100%，上半年梳理的18个问题全部整改销号。运用PDCA循环开展了两项重点质量改进项目：一是“降低门诊科室手卫