肠内营养制剂合理选用中国专家共识（2026版）

肠内营养制剂合理选用中国专家共识（2026版）1前言随着临床营养支持治疗的不断发展，肠内营养已成为临床实践中不可或缺的治疗手段。相较于肠外营养，肠内营养不仅能够维护肠黏膜结构与屏障功能的完整性，调节肠道免疫功能，减少细菌移位，而且更符合生理状态，费用相对低廉，并发症较少。近年来，随着营养制剂研发技术的进步以及临床循证医学证据的积累，肠内营养制剂的种类日益繁多，其组分、配方原理及临床适应症也各具特点。为了进一步规范我国临床医生、临床营养师及药师对肠内营养制剂的合理选用，提高临床营养治疗的质量与安全性，基于最新的国内外临床研究证据，结合我国临床实际情况，特制定本共识。本共识旨在为临床工作者提供科学、客观、可操作的指导建议，涵盖肠内营养制剂的分类、选择原则、在不同疾病状态下的具体应用以及输注管理与监测等内容。2肠内营养制剂的分类与特性肠内营养制剂种类繁多，根据其组成、化学性质、用途及形态可有多种分类方式。临床上通常根据氮源的组成将制剂分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型（要素型）；此外，还可根据疾病特异性分为通用型和疾病适用型制剂。2.1基于氮源组成的分类2.1.1整蛋白型制剂整蛋白型制剂以完整蛋白质（如酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白等）作为氮源。蛋白质结构完整，需经胃肠道内的消化酶分解为氨基酸和短肽后才能被吸收。此类制剂口感较好，渗透压较低（通常在300-450mOsm/L/kg），对胃肠道的耐受性较好，不易引起渗透性腹泻。适用于胃肠道功能基本正常或仅有轻微受损的患者。2.1.2短肽型（预消化）制剂短肽型制剂的氮源主要为乳清蛋白水解物或酪蛋白水解物，含有少量游离氨基酸。蛋白质已被水解为二肽、三肽等短肽形式。短肽的吸收机制不同于氨基酸，其存在独特的肽载体转运系统，吸收效率高，低耗能，且不易受消化酶分泌减少的影响。此类制剂渗透压相对较高，口感稍差，通常用于肠道消化功能不全的患者，如胰腺炎、炎症性肠病急性期、短肠综合征代偿期等。2.1.3氨基酸型（要素型）制剂氨基酸型制剂的氮源完全为游离氨基酸（结晶氨基酸），无需消化即可直接吸收。此类制剂通常不含残渣，渗透压极高，口感极差，主要适用于完全丧失消化功能或需要肠道休息的患者，如重症胰腺炎、严重放射性肠炎、肠瘘及短肠综合征失代偿期等。由于其渗透压高，使用时需严格控制输注速度和浓度，以防止腹泻。2.2基于特殊疾病状态的分类2.2.1疾病适用型制剂此类制剂在标准配方的基础上，根据特定疾病的代谢特点进行了营养素调整。例如：糖尿病适用型制剂：采用缓释淀粉（如木薯淀粉）或果糖替代部分葡萄糖，降低碳水化合物的升糖指数（GI），并调整脂肪供能比（通常增加单不饱和脂肪酸比例），有助于平稳控制血糖。肿瘤适用型制剂：通常富含ω-3多不饱和脂肪酸（EPA、DHA），旨在抑制炎症反应，调节免疫功能，改善恶液质状态，并可能增加化疗或放疗的敏感性。肺病适用型制剂：适当降低碳水化合物供能比，提高脂肪供能比，以减少二氧化碳（CO2）的产生，减轻慢性阻塞性肺疾病（COPD）及呼吸衰竭患者的呼吸负荷。肝病适用型制剂：支链氨基酸（BCAA）含量较高，芳香族氨基酸（AAA）含量较低，旨在纠正肝性脑病患者血浆氨基酸谱失衡，改善营养状况及神经系统症状。肾病适用型制剂：针对肾功能不全患者，提供优质低蛋白或必需氨基酸配方，同时保证充足的能量供给，以减少氮质血症，延缓肾病进展。2.2.2免疫增强型制剂在标准配方中添加了具有免疫调节作用的特殊营养素，如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、核苷酸等。这类制剂主要用于围手术期患者、创伤、重症感染及肿瘤患者，旨在调节炎症反应，增强免疫功能，降低感染率，缩短住院时间。2.3肠内营养制剂主要组分及功能对比组分整蛋白型短肽型氨基酸型功能描述与临床意义氮源完整蛋白质（酪蛋白、乳清蛋白等）短肽（二肽、三肽）+少量游离氨基酸游离结晶氨基酸决定制剂的消化吸收难度。氨基酸无需消化，短肽吸收效率高，整蛋白需消化。渗透压较低（300-450mOsm/L）中等（400-550mOsm/L）较高（600-1000+mOsm/L）渗透压过高易引起渗透性腹泻、恶心、呕吐。氨基酸型需注意输注速度。脂肪来源长链甘油三酯（LCT）长链甘油三酯（LCT）或中/长链混合（MCT/LCT）极少量或仅含必需脂肪酸MCT不需肉毒碱参与即可代谢，适用于脂肪吸收不良患者。碳水化合物多聚糊精、麦芽糊精麦芽糊精、葡萄糖寡糖葡萄糖、低聚糖主要供能物质。糖尿病专用型采用缓释淀粉或改良碳水化合物。膳食纤维含有（部分不含）部分含有通常不含促进肠道蠕动，维护菌群平衡，防止便秘。对于严重腹泻或肠梗阻患者需慎用。适用人群胃肠道功能正常或基本正常者胃肠道消化吸收功能轻度至中度受损者胃肠道功能完全丧失或严重受损者依据患者消化吸收能力进行选择。3临床应用基础：营养筛查与评估在选用肠内营养制剂前，必须对患者进行规范的营养筛查与评估，这是确定是否需要营养支持以及选择何种制剂的基础。3.1营养筛查推荐使用validated的营养筛查工具，如营养风险筛查2002（NRS2002）。对于住院患者，应在入院24小时内完成。NRS2002评分≥3分表明患者存在营养风险，应制定营养支持计划，并制定营养干预方案；评分<3分者，需定期复查。对于特殊人群，如老年人，可采用微型营养评定简表（MNA-SF）；对于儿科患者，应采用STRONGkids或STAMP等儿童专用筛查工具。3.2营养评估与目标量确定对于存在营养风险或已确诊营养不良的患者，应进行进一步的营养评估，包括膳食调查、人体测量（体重指数、上臂围、三头肌皮褶厚度等）、实验室检查（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等）及肌肉量评估（生物电阻抗分析BIA、CT或DXA）。能量需求测定：能量消耗测定是确定目标能量的关键。有条件时，建议使用间接测热法（IC）测定静息能量消耗（REE）。若无条件，可使用预测公式（如Harris-Benedict公式、Schofield公式等）计算，并根据患者活动量、疾病应激系数进行调整。一般患者：20-25kcal/(kg·d)；重症患者：急性期（早期）给予15-20kcal/(kg·d)的允许性低热卡喂养，病情稳定后逐渐增加至25-30kcal/(kg·d)。蛋白质需求测定：蛋白质供给应充足，以维持或增加瘦体重。无应激者：0.8-1.0g/(kg·d)；普通疾病患者：1.0-1.2g/(kg·d)；高分解代谢患者（如大手术后、重症、创伤、烧伤）：1.5-2.0g/(kg·d)；肾功能不全非透析患者：0.6-0.8g/(kg·d)。4肠内营养制剂合理选用原则合理选用肠内营养制剂应遵循“个体化”原则，重点考虑患者的胃肠道功能、代谢状况、疾病类型、输注途径以及经济因素。4.1基于胃肠道功能的选用策略胃肠道功能是选择制剂的首要依据。胃肠道功能正常或轻度受损：首选整蛋白型制剂。此类制剂口感较好，渗透压低，价格相对经济，且能更好地刺激肠道蠕动和激素分泌。如果是口服营养补充（ONS），应优先考虑口味较好的整蛋白型液体制剂。胃肠道消化吸收功能中度受损：如胰腺炎恢复期、化疗引起的轻度肠炎、部分胃切除术后等，应选择短肽型制剂。短肽型制剂无需复杂的消化过程，易于吸收，且能减轻消化腺的分泌负担。胃肠道消化吸收功能重度受损或丧失：如重症胰腺炎急性期、短肠综合征失代偿期、严重放射性肠炎、高位肠瘘等，应选择氨基酸型制剂。此类制剂无需消化，直接吸收，最大限度地减轻胃肠道负担，促进肠黏膜修复。存在梗阻或高动力性腹泻风险：需谨慎评估膳食纤维的摄入。对于肠道不完全梗阻，可选用无渣制剂（如要素型）；对于严重腹泻患者，初期可选用无膳食纤维配方，待病情好转后再添加含膳食纤维制剂。4.2基于疾病状态的选用策略不同疾病具有独特的代谢特征，针对这些特征选用专用制剂可改善临床结局。糖尿病患者或高血糖患者：应选用糖尿病适用型制剂。此类制剂通过改良碳水化合物结构（如缓释淀粉）和调整脂肪酸比例（增加MUFA），有助于减少餐后血糖波动，降低胰岛素抵抗。需注意，虽然使用了专用配方，仍需密切监测血糖，并根据血糖水平调整胰岛素用量。肿瘤患者：对于存在营养不良或营养风险的肿瘤患者，建议使用高能量密度、高蛋白的整蛋白型制剂。对于接受头颈部肿瘤放化疗或腹部肿瘤放疗导致严重黏膜炎或肠炎的患者，可选用短肽型制剂。对于伴有恶液质的进展期肿瘤患者，可考虑添加富含EPA/DHA的肿瘤适用型或免疫增强型制剂，以改善食欲、抑制炎症、稳定体重。重症患者：重症患者处于高应激、高分解代谢状态。建议首选整蛋白型制剂，但需注意监测耐受性。对于经胃喂养不耐受（如胃残余量大）或有高误吸风险的重症患者，应改为幽门后或空肠喂养。对于特定重症患者（如ARDS、大手术后），可考虑使用含鱼油（ω-3脂肪酸）的免疫调节型制剂，但需注意其在严重感染性休克患者中的应用时机和剂量争议。肝功能障碍患者：对于肝性脑病风险较高的患者（如肝硬化失代偿期），应选用肝病适用型制剂（高BCAA/AAA比值）。对于无肝性脑病的肝病患者，可使用标准整蛋白制剂，但需注意监测电解质及血氨水平。肾功能障碍患者：对于慢性肾功能不全（CKD）非透析患者，应选用低蛋白、高能量的肾病专用制剂，或在均衡营养基础上限制蛋白质摄入量，以减轻肾脏负荷，延缓肾病进展。对于透析患者，由于蛋白质丢失增加，应给予高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）制剂，无需刻意限制蛋白。肺部疾病患者：对于COPD或呼吸衰竭患者，为减少CO2生成，减轻呼吸肌负荷，可选用肺病适用型制剂（高脂低碳水化合物配方）。创伤及围手术期患者：大型手术或严重创伤患者处于高代谢状态，应尽早启动肠内营养。推荐使用免疫增强型制剂（含精氨酸、鱼油、核苷酸），通常建议在术前5-7天开始使用，并持续至术后5-7天，有助于降低感染并发症，缩短住院日。但需注意，对于严重脓毒症患者，免疫增强型制剂的使用需谨慎，并遵循相关指南。4.3基于输注途径与方式的选用口服（ONS）：是最经济、最符合生理的途径。对于能经口进食但摄入不足的患者，首选口服整蛋白型制剂，强调“多次、少量”服用。管饲：鼻胃管：适用于短期（<4周）喂养且无胃排空障碍、无高误吸风险的患者。可选用各类制剂，但初期滴速不宜过快。鼻空肠管：适用于胃排空延迟、易发生误吸或重症胰腺炎需要空肠喂养的患者。由于bypass了胃酸和胃蛋白酶的消化作用，建议优先选择短肽型或氨基酸型制剂，或者选用易消化的整蛋白制剂（需仔细观察耐受性）。胃造瘘/空肠造瘘（PEG/PEJ）：适用于长期（>4周）需要营养支持的患者。根据造瘘位置及肠道功能选择相应制剂。5特殊营养组分的临床应用建议5.1膳食纤维膳食纤维在肠内营养中扮演着重要角色，根据其溶解性可分为可溶性膳食纤维和不溶性膳食纤维。作用：可溶性膳食纤维（如果胶、瓜尔胶）在结肠内被细菌发酵产生短链脂肪酸（SCFA），为结肠黏膜细胞提供能量，促进黏膜增殖，并有助于调节血糖和血脂；不溶性膳食纤维（如纤维素）主要增加粪便体积，促进肠道蠕动。应用：对于便秘或长期卧床患者，建议使用含混合膳食纤维的制剂；对于腹泻患者，可溶性膳食纤维（如低聚果糖、菊粉）有助于改善肠道菌群，延长粪便通过时间，从而改善腹泻症状；但对于严重肠道梗阻、缺血性肠病或严重腹泻脱水患者，应慎用或禁用含膳食纤维制剂。5.2谷氨酰胺谷氨酰胺是肠道黏膜细胞和免疫细胞的主要能源物质。应用：对于烧伤、创伤、大手术及重症患者，补充谷氨酰胺有助于维护肠黏膜屏障，降低感染率。但在严重脓毒症及多器官功能衰竭（MOF）患者中，高剂量谷氨酰胺的补充可能存在风险，需权衡利弊。5.3ω-3多不饱和脂肪酸EPA和DHA具有显著的抗炎和免疫调节作用。应用：推荐用于肿瘤患者（改善恶液质）、ARDS患者（改善氧合）以及大手术后患者（减少炎症反应）。建议选用富含鱼油的免疫调节制剂。5.4微生态制剂（益生菌）益生菌有助于调节肠道菌群平衡。应用：对于重症患者，虽然证据尚不统一，但部分研究提示特定菌株（如布拉氏酵母菌、乳酸杆菌等）可能有助于预防抗生素相关性腹泻（AAD）。不推荐在免疫严重抑制的重症患者中常规使用益生菌，以防发生细菌移位或菌群定植感染。6肠内营养的实施与管理6.1输注方式的选择一次性推注：适用于胃造瘘或鼻胃管喂养、胃肠功能良好且无误吸风险的患者。操作简便，但易引起腹胀、腹泻及血糖波动。间歇性重力滴注：介于推注与连续输注之间，每次输注量200-400ml，每日数次。相对舒适，接近生理餐次。连续性输注：适用于空肠喂养、胃肠耐受性差或高误吸风险的患者。通常使用肠内营养泵控制速度，建议从低速（20-50ml/h）开始，逐渐增加至目标速度。6.2制剂的配制与保存即用型制剂（液态）：开封后若在室温下（<25℃）放置，建议不超过8小时；若在冰箱内冷藏（2-8℃），建议不超过24小时，再次使用时应建议在室温下复温并建议在24小时内输注完毕。粉剂制剂：配制时应严格遵守无菌操作规程，使用温开水（通常40-50℃）溶解，搅拌充分。配制好的溶液在室温下建议不超过6-8小时，冷藏不超过24小时。6.3并发症的监测与处理肠内营养的并发症主要包括胃肠道并发症、代谢并发症及机械性并发症。胃肠道并发症：最常见的是恶心、呕吐、腹胀、腹泻。腹泻处理：首先排查原因，如输注速度过快、温度过低、制剂渗透压过高、抗生素使用、肠道感染等。可采取减慢滴速、加温、稀释制剂、换用短肽