异常子宫出血规范化诊疗专家共识（2026版）

异常子宫出血规范化诊疗专家共识（2026版）前言异常子宫出血是妇科临床最常见的症状之一，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。其病因复杂，涉及全身系统性疾病以及女性生殖轴各个层面的功能异常。随着对疾病病理生理机制认识的深入、新型诊疗技术的应用以及循证医学证据的不断积累，原有的诊疗规范已无法完全满足当前临床精准诊疗的需求。为进一步规范我国妇科医师对异常子宫出血的临床诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者生活质量，保障女性生殖健康，特组织国内相关领域专家，基于最新的国内外研究成果及临床实践经验，经过多次讨论与修订，制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构妇科医师提供科学、规范、可操作的指导意见，涵盖从病因筛查、诊断流程到治疗方案选择及长期管理的全过程。一、术语与分类为了统一诊断标准，便于学术交流与临床研究，本共识严格采用国际妇产科联盟（FIGO）推荐的标准化术语体系，废弃“功能性子宫出血”、“月经过多”等定义模糊的旧称。1.1正常子宫出血的定义与标准在诊断异常之前，必须明确正常界限。正常子宫出血（月经）需满足以下标准：周期频率：21~35天。规律性：近6个月周期长度变化在±7天以内（即相邻周期长度之差≤7天）。经期长度：3~7天。经期出血量：5~80ml。若经量过多，客观评估指标为每月失血量超过80ml，或主观影响生活。1.2异常子宫出血的慢性与急性分类临床根据临床表现形式，将其分为两大类，需分别处理：慢性异常子宫出血：指近6个月内绝大多数（>80%）的月经周期出现异常，症状持续时间超过3个月。这是门诊最常见的就诊类型。急性异常子宫出血：指发生了严重的大出血，需要立即干预以防血流动力学不稳，出血量大且迅猛，无论此前是否存在慢性出血病史。1.3病因分类系统（PALM-COEIN）本共识继续推荐使用FIGO的PALM-COEIN分类系统，该系统根据是否存在结构性改变将病因分为两大类：A类：结构性病变（可用影像学或组织病理学方法检测）P（Polyp）：子宫内膜息肉。A（Adenomyosis）：子宫腺肌病。L（Leiomyoma）：子宫平滑肌瘤。M（MalignancyandHyperplasia）：子宫内膜恶变和不典型增生。B类：非结构性病变（现有手段无法检测到器质性改变）C（Coagulopathy）：全身凝血相关疾病。O（OvulatoryDysfunction）：排卵障碍。E（Endometrial）：子宫内膜局部异常。I（Iatrogenic）：医源性因素。N（Notyetclassified）：未分类。二、诊断流程与评估方法规范的诊断流程是精准治疗的前提。诊断的核心在于明确出血模式，排除妊娠，并通过病史采集、体格检查及辅助检查逐步缩小病因范围。2.1病史采集病史采集应具有针对性，重点询问以下内容：出血模式：详细记录月经史，包括初潮年龄、周期频率、经期天数、经量变化、有无非经期点滴出血、经期前后出血等。推荐使用月经日记或图表（如PictogramBloodAssessmentChart）辅助患者记录，以客观评估出血量。伴随症状：痛经、经前综合征、盆腔痛、性交痛、多毛、痤疮、溢乳、体重变化、潮热出汗等。既往史与手术史：既往是否有凝血功能障碍病史、肝病、肾病、甲状腺疾病；近期是否服用过抗凝药物、避孕药或激素类药物；是否接受过宫腔内手术。生育要求：对于育龄期患者，必须明确是否有近期生育计划，这直接影响治疗方案的选择。2.2体格检查全身检查：评估生命体征（尤其是急性出血时的血压、心率），检查有无贫血貌、出血点、瘀斑（提示凝血异常），检查甲状腺大小，评估BMI、多毛及黑棘皮征（提示代谢异常或PCOS）。盆腔检查：观察外阴、阴道、宫颈有无活动性出血或器质性病变；双合诊检查子宫大小、质地、活动度、有无压痛，双侧附件区有无包块或压痛。2.3辅助检查辅助检查的选择应基于患者年龄和出血特点，遵循从无创到有创的原则。基础检查项目：妊娠试验：所有育龄期异常子宫出血患者首选尿hCG或血β-hCG检测，必须排除妊娠相关出血。血常规：评估血红蛋白水平，判断贫血程度及血小板计数。凝血功能筛查：对于青春期AUB-O及月经期出血量巨大的患者，建议进行基础的凝血功能检测。专项检查项目：检查项目适用人群与指征临床意义盆腔超声检查首选影像学检查，适用于所有AUB患者评估子宫内膜厚度、回声，排查子宫内膜息肉、子宫肌瘤、腺肌病及卵巢占位。经阴道超声准确性优于经腹超声。基础性激素测定周期规律者于周期第2~4天；不规律者可随时测定FSH、LH、E2、P、T、PRL。用于判断卵巢储备功能、排卵障碍及多囊卵巢综合征。子宫内膜取样年龄>45岁；长期AUB-O；药物治疗无效；超声提示内膜异常是诊断子宫内膜息肉、增生及癌变的金标准。分段诊刮或宫腔镜直视下活检。宫腔镜检查超声提示宫腔内占位；怀疑内膜病变；反复药物治疗无效视觉下直接观察宫腔情况，可同时进行定位活检或治疗，敏感性高于盲刮。凝血功能专项检测青春期重度出血；成年期经期出血量过多且无器质性病变排除血管性血友病、血小板功能异常等。三、治疗原则与总体策略治疗目标包括：止血、纠正贫血、调整周期、缓解症状、改善生育力及预防恶变。治疗方案应个体化，综合考虑患者年龄、病因、出血严重程度、有无贫血及生育需求。3.1急性AUB的止血治疗急性出血处理原则是“快速止血、防复发、纠贫血”。一般治疗：卧床休息，加强营养。对于血红蛋白<70g/L或血流动力学不稳定者，需立即建立静脉通道，补液、输血，维持生命体征平稳。药物治疗：性激素治疗是核心。对于无严重器质性病变的患者，可采用大剂量雌激素“内膜修复法”或孕激素“内膜萎缩法”。常用方案包括口服复方短效避孕药、左炔诺孕酮宫内节育系统（紧急情况下放置需谨慎评估）或大剂量孕激素。通常要求在用药后24~48小时内止血，若48小时无效需重新评估。手术治疗：药物治疗无效，且血流动力学不稳定者，或怀疑妊娠相关并发症（如流产、稽留流产）时，应立即行负压吸宫术或诊刮术，既可止血又可明确诊断。3.2慢性AUB的治疗针对不同病因（PALM-COEIN）进行针对性治疗。四、针对不同病因的规范化治疗4.1AUB-P（子宫内膜息肉）息肉是引起AUB常见原因，多为良性。观察期待：对于息肉直径<1cm、无症状、无高危因素（如肥胖、糖尿病、长期服用他莫昔芬）的患者，可随访观察，约25%息肉可自然消退。手术治疗：宫腔镜息肉切除术：是治疗的首选方式，尤其是息肉较大（>1cm）、有症状或不孕的患者。宫腔镜直视下切除完整，复发率低。盲刮：不推荐作为常规治疗手段，因容易漏刮或无法完整切除。药物治疗：息肉术后复发率高，对于无生育要求或多次复发者，可放置左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）或使用短效口服避孕药抑制息肉生长。生育问题：不孕合并息肉患者，切除息肉可提高自然妊娠率和辅助生殖技术的成功率。4.2AUB-L（子宫平滑肌瘤）需根据肌瘤位置（黏膜下、肌壁间、浆膜下）及与宫腔的关系制定方案。药物治疗：适用于症状较轻、近绝经期或术前辅助缩小肌瘤体积。GnRH-a：可有效缩小肌瘤，导致假绝经，但长期使用有骨质丢失风险，限用于术前预处理（3-6个月）。左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）：适用于黏膜下肌瘤较小（<3cm）或不影响宫腔形态的肌壁间肌瘤，可减少月经量，但需警惕脱落或嵌顿。其他：抗孕激素药物（如米非司酮）及选择性孕激素受体调节剂（SPRMs）。手术治疗：宫腔镜手术：适用于0型、I型及部分II型黏膜下肌瘤，创伤小，恢复快。腹腔镜或开腹肌瘤剔除术：适用于有生育要求、希望保留子宫的肌壁间或浆膜下肌瘤。子宫切除术：适用于无生育要求、症状严重、多次治疗无效或怀疑恶变的患者。其他微创技术：高强度聚焦超声（HIFU）、子宫动脉栓塞术（UAE）等，需严格掌握适应证，注意对卵巢功能及生育力的影响。4.3AUB-A（子宫腺肌病）治疗原则为“减灭病灶、缓解疼痛、减少出血”。药物治疗：首选非甾体抗炎药缓解疼痛。LNG-IUS：是治疗轻中度子宫腺肌病伴AUB的首选方案，可显著减少经量，缓解痛经。GnRH-a：用于症状重、病变广泛或术前辅助治疗。手术治疗：病灶切除术：适用于局限性腺肌病且有生育要求的患者，术后需密切监测子宫破裂风险。子宫内膜切除术：对无生育要求、病变浅表者可尝试，但切除深度受限，复发率高。子宫切除术：对于无生育要求、症状顽固、病变广泛者，是根治性手段。4.4AUB-M（子宫内膜恶变和不典型增生）此为严重病理情况，需高度重视。子宫内膜不典型增生：属于癌前病变。保留生育功能治疗：强烈要求保留生育力的年轻患者，需经全面评估排除肌层浸润和恶性肿瘤，可使用大剂量高效孕激素（如甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮）治疗。治疗期间需每3~6个月进行内膜活检监测，一旦无效或完成生育，建议行子宫切除术。手术治疗：无生育要求者，建议行全子宫切除术。若绝经后，通常建议同时切除双侧附件。子宫内膜癌：按妇科肿瘤诊疗常规进行手术分期，术后辅以放化疗。4.5AUB-C（全身凝血相关疾病）常表现为月经量过多及经期延长。筛查：对于初潮后月经量过多的青少年，应常规筛查血管性血友病。治疗：病因治疗：请血液科协助治疗原发病。药物治疗：抗纤溶药物：氨甲环酸，可减少出血量约30%~50%，不影响凝血功能，不增加血栓风险，推荐为一线用药。激素治疗：复方短效避孕药可规律周期并减少出血量；LNG-IUS亦有效。其他：促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）可用于严重病例。4.6AUB-O（排卵障碍）常见于青春期、绝经过渡期及多囊卵巢综合征（PCOS）患者。青春期：以止血、调整周期为主。止血：大剂量雌激素（补佳乐）或短效口服避孕药。调整周期：建立规律周期至关重要，常用低剂量复方口服避孕药或后半周期孕激素疗法（如地屈孕酮、微粒化黄体酮），以保护子宫内膜，防止长期雌激素刺激导致增生。育龄期：主要是PCOS患者。无生育要求：调整月经周期首选短效口服避孕药，还可改善高雄激素血症；对于避孕需求者，LNG-IUS是极佳选择。生活方式干预（减重）是基础治疗。有生育要求：予促排卵治疗（来曲唑、克罗米芬），配合生活方式调整。绝经过渡期：重点在于排除子宫内膜病变。定期孕激素撤退：对内膜进行保护，可使用地屈孕酮或微粒化黄体酮。LNG-IUS：优势明显，既可避孕又能减少经量，逆转内膜增生。4.7AUB-E（子宫内膜局部异常）指排卵功能正常，但子宫内膜局部的止血机制异常。诊断：需通过宫腔镜检查及诊刮排除其他病因后确诊。治疗：药物治疗：氨甲环酸（抗纤溶）、NSAIDs（抑制前列腺素合成）、LNG-IUS、复方短效口服避孕药。手术治疗：药物治疗无效且无生育要求者，可行第二代子宫内膜去除术（如热球、诺舒等），成功率较高。4.8AUB-I（医源性因素）常见于放置宫内节育器（尤其是含铜IUD）、服用性激素（突破性出血）或使用抗凝药物。处理：详细询问用药史。对于IUD引起的点滴出血，若可耐受可观察；若出血量多或严重影响生活，建议取出IUD或更换为LNG-IUS。对于激素药物引起的突破性出血，需评估药物剂量是否足够，调整用药方案或加强宣教。对于抗凝药物引起的出血，需与心内科或血液科沟通，评估调整抗凝方案的可能性，并加强妇科止血治疗。五、不同人群的特殊管理5.1青春期AUB青春期下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）发育不成熟是主要生理基础。治疗重点在于纠正贫血、止血及建立规律月经周期。长期管理中需关注患者心理状态及骨密度保护。不推荐过早使用LNG-IUS（除非有特殊禁忌证或复发病例），首选口服药物治疗。5.2育龄期AUB此阶段涉及生育功能保护。诊断时需严格排除妊娠及滋养细胞疾病。治疗方案应兼顾疗效与生育力保存。对于需要手术的患者（如肌瘤剔除、息肉切除），应首选微创手术，尽量减少对子宫肌层及内膜的损伤。5.3围绝经期AUB此阶段是子宫内膜癌和生殖道肿瘤的高发期。任何出现异常出血的患者，必须首先通过分段诊刮或宫腔镜检查排除恶变。对于无恶性病变者，激素治疗（如孕激素撤退或LNG-IUS）是主要手段，同时需针对绝经过渡期的血管舒缩症状进行管理。5.4绝经后AUB绝经后出血被视为恶性肿瘤的预警信号。一旦发生，必须进行全面检查，包括经阴道超声（评估内膜厚度，若>4~5mm需行内膜活检）、宫颈细胞学检查及分段诊刮。治疗以针对原发病因为主，且需警惕老年女性合并内科疾病对手术耐受性的影响，多学科协作（MDT）在此阶段尤为重要。六、长期管理与随访异常子宫出血往往具有复发性和长期性，单一的治疗干预通常不足以解决问题，建立完善的长期随访机制至关重要。随访时间：停药治疗后3个月、6个月各复查一次，随后根据病情每年复查一次。随访内容：症状评估：出血模式是否恢复正常，经量是否减少，痛经是否缓解。药物副作用监测：特别是长期服用激素类药物者，需监测肝肾功能、凝血功能、乳腺及甲状腺情况。影像学监测：对于接受药物治疗或保留子宫手术的肌瘤、腺肌病患者，建议定期超声复查病灶大小变化。生活方式干预：鼓励患者保持规律作息，控制体重，戒烟限酒，保持心理平衡，这对于调节HPO轴功能、减少复发具有辅助作用。健康教育：加强对患者关于月经生理及疾病的科普教育，正确认识疾病，提高依从性。指导患者记录月经日记，便于早期发现复发迹象。七、并发症与预防7.1贫血长期慢性失血可导致缺铁性贫血。