中国热射病诊断与治疗指南（2025版）

中国热射病诊断与治疗指南（2025版）一、概述与术语定义热射病是重症中暑的最严重阶段，具有极高的致死率和致残率。本指南将热射病定义为：暴露在高温高湿环境中，机体核心温度迅速升高超过40∘热射病在临床上分为两类，其高危人群、致病机制与处置重点存在显著差异：劳力型热射病（EHS）：多发于夏季高强度训练的士兵、运动员、建筑工人或消防员。患者在高温环境下剧烈产热，心输出量不足以满足肌肉散热需求，导致核心热量急剧蓄积。起病急骤，常并发严重的横纹肌溶解综合征（RM）和急性肾损伤（AKI）。经典型热射病（CHS）：多发于老年人、孕产妇、合并慢性基础疾病（如心血管疾病、糖尿病）或服用抗胆碱能药物者。机体体温调节中枢衰竭，排汗功能丧失，在持续高温高湿环境（如未通风的室内）中被动蓄热。起病隐匿，常以高热、昏迷、严重脱水及电解质紊乱为主要表现。二、流行病学与高危诱发因素热射病的发生是环境热应激与机体散热失代偿共同作用的结果。现场接诊医生必须具备快速识别高危诱发因素的能力，而非仅依赖入院后的核心温度测定。常见诱发因素按机制分类如下：环境参数：湿球黑球温度（WBGT）指数是评估环境热应激的核心指标。当WBGT>28∘C个体易感性：缺乏热习服训练（通常需连续10~14天递增负荷训练）、急性感染期（发热导致基础代谢率升高）、脱水状态（体液丢失超体重2%即损害散热功能）。药物干扰：抗组胺药、三环类抗抑郁药抑制汗腺分泌；β受体阻滞剂限制心脏代偿性增加心输出量的能力；利尿剂加重低血容量。风险演化路径：高温高湿环境/剧烈产热→体表汗液蒸发散热受阻或心输出量不足→核心温度突破40∘C→高温直接破坏细胞膜稳定性与线粒体功能→肠黏膜屏障通透性增加→肠道内毒素移位进入门静脉→激活巨噬细胞释放大量TNF-α、IL-6等促炎因子→全身炎症反应综合征（SIRS）→广泛内皮细胞损伤与微血栓形成三、临床表现与诊断标准热射病的诊断必须在5分钟内完成，其核心判定依据为“三联征”：高热、中枢神经系统障碍及组织器官损伤证据。3.1核心诊断标准满足以下三项即可临床诊断：核心温度（Tc）超标：经直肠或食管测温，Tc>40∘C中枢神经系统功能障碍：出现昏迷、抽搐、谵妄或行为异常。格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤13多器官损伤证据：肝酶升高（AST/ALT>1000U/L）、肌酶显著升高（CK>3.2鉴别诊断必须迅速排除可引起昏迷伴高热的其它危重症：中枢神经系统感染（脑炎/脑膜炎，行腰穿及头颅MRI鉴别）、脑血管意外（脑出血或脑梗死，头颅CT平扫鉴别）、抗精神病药恶性综合征（NMS，有服药史，起病缓慢伴铅管样肌强直）、甲状腺危象（TSH极低，游离T3/T4显著升高）及严重脓毒症（血培养阳性，感染灶明确）。3.3严重程度分级严重程度判定标准启动权限处置原则Ⅰ级（轻度）Tc40∼40.5∘当班主治医师现场急救，门诊留观，1小时内将Tc降至38.5∘Ⅱ级（中度）Tc40.6∼41.5∘急诊科主任急诊抢救室，启动院内绿色通道，收入ICUⅢ级（重度）Tc>41.5∘C医务处/副院长立即气管插管，ECMO评估，收入重症监护病房（ICU）四、现场急救与院前处置热射病的预后取决于“黄金30分钟”内的降温效率。发病后1小时内将核心温度降至38.5∘4.1现场急救SOP脱离热源（0~2分钟内）：立即将患者转移至阴凉通风处或有空调（温度设定22∼24∘气道与呼吸评估（2~3分钟内）：解开衣扣，清除口腔分泌物。若GCS≤8启动核心降温（3~5分钟内）：首选方案：冷水浸泡（CWI）。适用于EHS且无意识障碍患者。将患者颈部以下浸入2∼15∘备选方案：蒸发降温。适用于CHS或无法浸泡者。用25∼30∘辅助方案：冰袋冷敷。在颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处放置冰袋。此法单独使用降温速率慢（仅0.01∼禁忌用药：严禁使用解热镇痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）——热射病的高热并非下丘脑体温调定点上移引起，解热药无效且可能加重肝肾功能负担甚至诱发急性肝衰竭；严禁使用阿司匹林——在已存在凝血功能异常时将加重出血风险。替代方案为前述物理降温。4.2转运指征与途中管理所有疑似热射病患者均应转运至具有ICU介入能力的三级医院。转运前必须建立静脉通道，输注4∘C冷却的生理盐水或乳酸林格液（速率救护车内必须持续执行降温措施，车内空调开至最大，车窗打开保持通风。途中若出现抽搐，立即静脉推注地西泮5∼10mg（速度五、急诊与院内综合治疗患者抵达急诊科后，必须在10分钟内完成核心体温评估、生命支持建立及血液标本采集。治疗核心策略为：快速降温、液体复苏、器官功能支持及凝血纠正。5.1目标温度管理（TTM）目标值：必须在入院后30分钟内将Tc降至38.5∘C以下，随后维持在降温手段优先级：优先使用血管内热交换降温仪（通过股静脉置入闭环导管，降温精确且速率可达1.0∼若无血管内降温设备，使用冰水擦浴联合医用水循环降温毯。若伴有寒战（会引发产热抵消降温效果），必须立即静脉推注哌替啶25∼反常降温预警：若降温过程中出现心率骤降<405.2液体复苏与血流动力学管理原则：早期、快速、足量补液，但必须在血流动力学严密监测下进行，严防容量超负荷导致肺水肿。具体操作：首选晶体液（乳酸林格液或生理盐水）。初始4小时内输液量：若患者无心力衰竭病史，按20∼30ml/kg估算（约1500∼必须在补液2小时内建立中心静脉导管（CVC），监测中心静脉压（CVP），目标值维持在8∼若合并休克，去甲肾上腺素为首选血管活性药，目标平均动脉压（MAP）≥65异常处置：若在补液过程中出现氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg且双肺闻及湿啰音，提示并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），必须立即限制液体入量，启动保护性机械通气（小潮气量65.3凝血功能障碍与DIC防治机理：高温直接损伤血管内皮细胞，激活凝血级联反应，同时消耗大量凝血因子和血小板，演变为消耗性凝血病（DIC）。监测指标：入院后前3天，每6小时监测1次血常规、凝血常规及D-二聚体。干预节点：若血小板计数<50若凝血酶原时间（PT）延长>3秒且伴活动性出血，必须输注新鲜冰冻血浆（FFP）10严禁在未合并严重出血或高血栓风险指征时预防性使用低分子肝素——可能加重热射病早期已存在的微血管出血。六、并发症防治热射病的并发症往往在起病后24∼6.1横纹肌溶解与急性肾损伤（AKI）机理：高温直接破坏骨骼肌细胞膜，肌红蛋白大量释放入血，经肾小球滤过形成管型堵塞肾小管，同时在酸性尿液中转化为高铁血红素，对肾小管上皮细胞产生直接毒性。干预措施：早期液体复苏是预防AKI的核心。每日监测尿量（留置导尿管），维持尿量≥1.5ml/(kg·h)。若尿量<碱化尿液：静脉滴注5%碳酸氢钠，使尿液pH值维持在>6.5，以增加肌红蛋白溶解度。必须每2小时监测一次动脉血气，防止医源性代谢性碱中毒（pH严禁使用甘露醇脱水——在未确认肾功能正常前使用甘露醇，其本身会在肾小管内结晶，加速急性肾小管坏死。6.2急性肝衰竭机理：肝脏在41∘C以上高温下发生血流再分配，导致肝小叶中心缺血缺氧坏死。通常在起病后干预措施：床旁肝脏超声评估肝脏大小及回声。给予还原型谷胱甘肽1.2∼若出现肝性脑病前驱症状（烦躁、扑翼样震颤），必须限制蛋白摄入<0.5g/(kg·d)，并口服乳果糖30∼60严禁使用对肝功能有潜在损害的药物（如大环内酯类抗生素、他汀类药物），替代方案为肝毒性极低的青霉素类或头孢类制剂。6.3神经系统后遗症监测：每日行GCS评分，昏迷患者每周行床旁脑电图监测，以排除非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）。处理：若脑电图提示痫性放电，必须静脉推注丙戊酸钠15mg/kg（负荷量），随后以1mg/(kg·h)微量泵维持。颅压控制：若头颅CT显示脑水肿，必须床头抬高30∘，保持头颈中立位避免颈静脉回流受阻；给予20%甘露醇0.5∼1.0g/kg静推（每6小时一次，限肾功能正常者），目标维持颅内压（ICP）七、预后评估与康复热射病的死亡通常发生在发病后1~2周内，死于难以逆转的MODS；幸存者中约20%序贯器官衰竭评估（SOFA）：入院时及每日记录SOFA评分。若首日SOFA评分≥8康复路径：意识清醒且生命体征平稳后48∼存在严重肌无力或认知障碍者，必须转入专业康复机构，进行为期3∼质量改进（PDCA）：重症医学科必须每季度汇总热射病收治病例，分析“核心温度达标时间”（目标：90%以上病例入院30分钟内Tc降至38.5∘八、预防策略与健康监测热射病可预防，其工作重心在于风险前置管理。职业暴露人群的热适应训练和实时生理监测比任何治疗手段都有效。环境干预：WBGT指数连续2小时超过30∘C，必须停止户外重体力劳动；超过热习服训练：针对运动员或军人，必须在夏季高温期前进行为期10∼14天的渐进式热习服。每日暴露时间从30分钟起，逐日递增10%水分与电解质补充：重体力作业期间，必须强制每30分钟饮水200∼300ml（含钠盐穿戴装备调整：消防或军用防化服内部微环境温度常超45∘C，连续作业时间不得超过30分钟，轮换后必须在空调房脱衣散热至少九、附录附表1：热射病急诊快速评估与处置SOP清单节点时间要求医疗动作量化指标负责主体预检分诊接诊2min内测量核心温度（直肠）、评估GCSTc记录；GCS评分记录分诊护士气道管理接诊5min内GCS≤8气囊充气压力25∼急诊医师降温启动接诊10min内启动血管内降温/冰水擦浴降温速率≥抢救室护士标本采集接诊15min内采血查血气、生化、凝血、感染标志物动脉血气分析报告时长<10检验科容量复苏接诊30min内建立双静脉大通道，补液血压>90/60急诊医师附表2：重症热射病每日监测与检验项目表监测维度具体指标频率异常预警值中枢神经GCS评分每2小时较前下降≥2凝血功能PLT、PT、APTT、D-D每6小时PLT<50×10肝脏功能ALT、AST、TBIL每12小时AST/ALT>1000肾脏功能尿量、Cr、BUN每