慢性化脓性中耳炎诊疗中国专家共识（2026版）

慢性化脓性中耳炎诊疗中国专家共识（2026版）前言慢性化脓性中耳炎是耳鼻咽喉头颈外科领域的常见病与多发病，其临床特征主要为中耳黏膜、骨膜甚至深达骨质的慢性化脓性炎症，常伴有鼓膜穿孔及听力下降。尽管近年来抗生素应用及显微耳外科技术取得了显著进步，但该疾病的诊疗仍面临诸多挑战，如病原体谱的变迁、抗生素耐药性的增加、以及如何在彻底清除病灶与最大化保全或改善听力功能之间取得平衡。为进一步规范我国慢性化脓性中耳炎的临床诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者生活质量，特组织国内耳鼻咽喉头颈外科领域权威专家，在循证医学证据基础上，结合我国临床实际情况及国内外最新研究进展，共同制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构医师提供科学、规范、可操作的指导意见，涵盖从诊断评估、药物治疗到外科手术干预及术后康复的全过程。一、定义与分型慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延不愈所致，亦可由鼻咽部及邻近器官的慢性炎性病灶反复刺激诱发。根据病理生理及临床表现，本共识推荐采用以下临床分型，该分型有助于指导治疗方案的制定及预后判断：1.单纯型此型最为常见，病变主要局限于中耳黏膜层。临床特点为耳内分泌物呈黏液性或黏脓性，无臭味。鼓膜紧张部穿孔，多为中央性穿孔，通过穿孔可见鼓室黏膜光滑、轻度充血或水肿，听小骨多完整。一般无肉芽组织或胆脂瘤形成。乳突X线或CT检查常显示气化良好或仅有板障型改变，无明显骨质破坏。听力损失一般为轻度至中度的传导性聋。2.骨疡型病变超越黏膜层，累及鼓室窦、乳突气房骨质，形成慢性骨溃疡。临床特点为耳内分泌物较少，但较为稠厚，常有臭味。鼓膜紧张部穿孔，边缘性穿孔较多见，甚至可见松弛部穿孔。通过穿孔可见鼓室内有肉芽组织或息肉增生，触之易出血。听小骨可能受损，甚至发生坏死。CT检查可见鼓室及乳突内有软组织影，伴有骨质吸收破坏。听力损失多为中度至重度的传导性聋，若病变波及内耳，可出现混合性聋。3.胆脂瘤型此型虽然具有独特的病理特征，但在临床上常归类于慢性化脓性中耳炎的范畴进行讨论（亦有观点将其独立称为中耳胆脂瘤）。其特征为鼓室或乳突内堆积了脱落角化上皮、胆固醇结晶及大量破碎细胞，周围骨质受压吸收，形成空洞。胆脂瘤具有破坏性，可向周围扩散，导致严重的颅内、颅外并发症。临床特点为耳内长期持续流脓，具有特殊恶臭。鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方边缘性穿孔，透过穿孔可见灰白色鳞片状或豆腐渣样物质。CT检查可见上鼓室、鼓窦或乳突有边缘整齐的骨质破坏区，硬化壁明显。听力损失程度不等，常为重度传导性聋或混合性聋。以下表格总结了各分型的关键鉴别点，以便临床快速识别：临床特征单纯型骨疡型胆脂瘤型病理基础黏膜炎症黏膜及骨质慢性溃疡角化上皮堆积（非真性肿瘤）分泌物性质黏液性或黏脓性，无臭脓性，稠厚，有臭味脓性，量不等，特殊恶臭鼓膜穿孔特点紧张部中央性穿孔紧张部大穿孔或边缘性穿孔松弛部穿孔或紧张部后上边缘穿孔鼓室窥视黏膜充血、水肿，光滑肉芽组织或息肉，触之易出血灰白色鳞片状或豆渣样物听力损失轻度至中度传导性聋中度至重度传导性聋或混合性聋中度至重度传导性聋或混合性聋影像学（CT）表现气化良好或板障型，无骨质破坏鼓室、乳突软组织影，伴骨质模糊/吸收上鼓室、鼓窦/乳突骨质破坏，硬化边并发症风险低中高（易引起颅内、外并发症）二、诊断评估准确的诊断是制定合理治疗方案的前提。慢性化脓性中耳炎的诊断应综合病史采集、耳科专科检查、听力学评估及影像学检查等多方面信息。1.病史采集详细询问患者初次发病时间、诱因（如上呼吸道感染、游泳、外伤）、耳漏的频率、量、颜色及气味；既往治疗经过（包括抗生素使用史及耳部滴药史）；有无耳鸣、眩晕、面瘫等症状；有无耳源性颅内并发症的征兆（如头痛、发热、恶心呕吐）。此外，应询问既往有无全身性疾病（如糖尿病、免疫缺陷病），这些因素可能影响疾病进程及愈合能力。2.耳科检查耳镜检查是核心环节。应清理外耳道分泌物，仔细观察鼓膜穿孔的位置、大小，鼓室黏膜的状态，有无肉芽、息肉或胆脂瘤上皮。对于外耳道狭窄或鼓膜暴露不佳的患者，推荐使用耳内镜检查，其具有放大率高、视野广阔、能观察微小隐蔽病变的优势，并可作为教学及病情记录的工具。3.听力学评估纯音测听是必查项目，旨在明确听力损失的程度（轻度、中度、重度、极重度）和性质（传导性、感音神经性、混合性）。对于准备手术的患者，需行言语测听以评估言语识别率，这对于预估术后听力康复效果具有重要意义。若怀疑伴有内耳功能障碍或蜗后病变，应进一步进行声导抗测试（如条件允许）、耳声发射（OAE）及听性脑干反应（ABR）检查。值得注意的是，对于儿童或不配合患者，可考虑使用客观听力检测方法。4.影像学检查颞骨高分辨率CT（HRCT）是术前评估的首选影像学检查。冠状位与轴位结合能清晰显示中耳乳突的气化程度、听骨链的完整性、骨质破坏的范围（如鼓室盾板、半规管、面神经管、鼓索神经、天盖等）以及颅内侵犯情况。MRI检查在鉴别胆脂瘤与炎性肉芽组织方面具有一定价值，尤其在怀疑合并迷路炎、硬脑膜外脓肿或乙状窦血栓性静脉炎时，MRI增强扫描能提供更准确的软组织信息。三、治疗原则慢性化脓性中耳炎的治疗原则包括：控制感染、消除病因、清除病灶、重建听力、预防并发症。治疗方案的制定需依据患者的临床分型、病变范围、听力状况以及患者的主观需求（如干耳需求、听力改善需求）进行个体化设计。1.药物治疗药物治疗主要适用于单纯型中耳炎，以及骨疡型和胆脂瘤型手术前的准备期或术后感染控制期。局部抗生素治疗是核心手段。在取脓液做细菌培养及药敏试验结果出来之前，推荐使用广谱、无耳毒性的抗生素滴耳液。常见的有效成分包括氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星），因其具有广谱抗菌活性且不易引起耳毒性，目前被推荐为一线用药。严禁使用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、新霉素）长期滴耳，因其具有潜在的内耳毒性风险。使用滴耳液前，应先用3%双氧水或生理盐水彻底清洗外耳道及中耳腔的脓液，以保证药物能直接作用于病变黏膜。滴药时患耳朝上，滴入适量药液后按压耳屏数次，保持体位5-10分钟，以促进药液进入中耳。全身抗生素治疗一般不作为常规推荐。仅在出现急性发作伴有全身症状（如发热）、局部感染控制不佳、或怀疑有颅内并发症倾向时，根据药敏结果或经验性选择敏感抗生素口服或静脉给药。局部激素的应用：对于鼓室黏膜水肿明显或有肉芽增生的患者，可短期联合使用含有糖皮质激素的滴耳液，有助于减轻炎症反应和水肿。2.手术治疗手术是治疗骨疡型和胆脂瘤型中耳炎的主要手段，也是部分单纯型中耳炎患者改善听力的选择。手术目的：1.彻底清除中耳乳突内的病灶组织（如胆脂瘤、肉芽、病变骨质），防止并发症。2.建立干耳，长期保持中耳腔干燥。3.在清除病灶的基础上，尽可能重建传音结构，提高听力。4.修复鼓膜，封闭中耳腔，防止外源性感染再次入侵。手术时机：通常建议在干耳（耳内无流脓）3个月以上进行手术。但对于流脓反复发作、药物治疗无效或已经出现并发症的患者，不应强求干耳时间，应在炎症相对控制期尽早手术。对于合并胆脂瘤的患者，一旦确诊，原则上应尽早手术，以避免骨质破坏进一步加重。手术方式的选择：根据病变范围及乳突气化情况，手术方式主要分为完壁式鼓室成形术和开放式乳突根治术（伴或不伴鼓室成形术）。完壁式鼓室成形术：适用于病变局限于上鼓室、鼓窦且无明显乳突气房骨质破坏的病例。该术式保留了外耳道后壁的完整性，术后听力恢复效果较好，且利于术后清理。但技术要求高，术后胆脂瘤复发率相对略高于开放式手术。开放式乳突根治术（CWD）：适用于病变广泛、乳突气房硬化、伴有严重骨质破坏或复发性胆脂瘤的病例。该术式彻底磨除外耳道后壁，将乳突腔、鼓窦、鼓室融为一体，视野开阔，病灶清除彻底，复发率低，但术后听力重建效果可能受限，且需定期清理乳突术腔，以保持干耳。乳突根治术+鼓室成形术：是目前的主流趋势。在根治病变的同时，利用自体材料（如颞肌筋膜、软骨膜）或人工材料修复鼓膜，并利用听骨赝复物（PORP、TORP）重建听骨链，以期在彻底清除病灶的同时改善听力。听骨链重建材料的选择：听骨链重建材料分为自体材料和人工材料。自体材料：如自体听小骨（砧骨、锤骨头）、软骨等。生物相容性好，传音特性接近正常，但取材可能增加手术创伤，且存在发生吸收或再固定的风险。人工材料：如钛合金、陶瓷、高分子塑料等。钛合金赝复物因其质量轻、生物相容性极佳、声音传导性能好，是目前临床应用最广泛的人工听骨。部分听骨赝复物（PORP）：适用于锤骨柄完整或镫骨底板活动良好的情况。全听骨赝复物（TORP）：适用于锤骨、砧骨、镫骨上部结构均缺失，仅镫骨底板活动或固定的情况。以下表格详细列出了不同术式的适应症及优缺点，供临床决策参考：手术方式适应症优点缺点听力重建效果完壁式鼓室成形术(CWU)病变局限上鼓室、无广泛乳突侵犯、气化型乳突、咽鼓管功能良好保留外耳道正常解剖结构，术后愈合快，无需定期清理乳突腔手术难度大，病变残留或复发风险相对较高，可能需要二次手术较好，接近生理状态开放式乳突根治术(CWD)病变广泛、乳突硬化、胆脂瘤侵犯听骨链、复发性胆脂瘤、咽鼓管功能差病灶清除彻底，复发率低，便于术后观察和处理外耳道形态改变，需定期清理乳突腔，听力重建难度稍大较CWD略差，但重建后仍可显著改善乳突根治+鼓室成形术绝大多数需要手术的CSOM患者，旨在兼顾病灶清除与听力恢复根治病变同时恢复听力，提高生活质量手术时间相对延长，对术者显微技术要求高取决于病变范围及重建材料，总体满意单纯鼓室成形术(I型)单纯型中耳炎，鼓膜紧张部大穿孔，听骨链完整，咽鼓管功能良好创伤小，恢复快，听力改善明显仅适用于无胆脂瘤及骨质破坏的病例佳，一般能关闭气骨导差四、特殊情况的处理1.咽鼓管功能障碍的处理咽鼓管功能障碍是影响中耳炎手术预后的重要因素。术前应通过咽鼓管功能测试（如Valsalva动作、咽鼓管测压）进行评估。对于功能性障碍，可先行保守治疗（鼻喷激素、咽鼓管吹张）。对于器质性梗阻或功能性极差且术中探查确认咽鼓管闭塞的患者，手术中可行咽鼓管探查扩张术或置入咽鼓管通气管，以提高手术成功率。2.感音神经性聋的评估与处理若患者合并有感音神经性聋，需评估其对助听器的需求。对于手术后听力改善不佳或不宜手术的患者，应尽早建议佩戴助听器。对于极重度耳聋患者，可考虑人工耳蜗植入，前提是中耳腔炎症得到有效控制，以防止术后电极脱出或感染扩散。3.并发症的处理慢性化脓性中耳炎可能引起颅外及颅内并发症。颅外并发症：包括耳后骨膜下脓肿、迷路炎（眩晕、感音神经性聋）、面瘫（周围性）。一旦出现面瘫，应视为急诊，尽早行手术探查面神经，进行减压或病灶清除。颅内并发症：包括硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿等。此类并发症病情危重，需在足量、强效抗生素治疗的同时，急诊行乳突根治术，清除病灶，引流脓肿。同时需请神经外科协同处理脑脓肿等问题。五、术后护理与康复手术成功不仅取决于术中操作，术后系统的护理与康复同样关键。1.术后伤口处理术后需定期换药，观察耳部切口愈合情况及耳内渗出情况。对于完壁式手术，外耳道填塞物通常在术后7-14天取出；对于开放式手术，填塞物取出时间可能适当延长。取填塞物时应轻柔操作，避免损伤修复的鼓膜及移植筋膜。术后术腔可能需定期进行门诊清理，尤其是开放式乳突根治术患者，需清理术腔内的肉芽及痂皮，促进上皮化，直至术腔完全干燥、上皮化。2.听力康复术后听力恢复是一个渐进的过程。一般术后3个月左右听力趋于稳定。术后3个月建议复查纯音测听，评估手术效果。若听力改善未达预期，可考虑佩戴助听器或进行二次听力重建手术（如听骨赝复物置换）。3.生活指导防水：术后3个月内避免耳内进水，洗澡时可用无菌棉球堵塞外耳道口，待鼓膜愈合良好后方可游泳。避免擤鼻：指导患者正确擤鼻（单侧交替轻轻擤），避免用力擤鼻将鼻咽部分泌物经咽鼓管压入中耳，引起感染。避免气压剧变：术后短期内避免乘坐飞机或进行潜水等活动。定期随访：强调长期随访的重要性，一般建议术后1个月、3个月、6个月、1年进行复查，之后每年复查一次，以及早发现潜在的胆脂瘤复发或残余胆脂瘤。六、预防与健康教育慢性化脓性中耳炎的预防重于治疗。加强健康教育是降低发病率和复发率的重要环节。1.普及正确擤鼻法：教育公众不要双侧同时用力擤鼻，应按住一侧鼻孔，轻擤另一侧，防止鼻涕逆行进入中耳。2.预防上呼吸道感染：加强体育锻炼，增强体质，预防感冒。感冒时应积极治疗，避免炎症蔓延至咽鼓管。3.避免耳部外伤：教育儿童不要用尖锐物体挖耳，防止鼓膜外伤。4.婴幼儿喂养姿势：避免平卧位奶瓶喂养，防止乳汁经咽鼓管反流入中耳。5.积极治疗相关疾病：如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎等，消除引起中耳炎的潜在病灶。6.提高就医意识：一旦出现耳痛、流脓、听力下降等症状，应及时就医，切勿自行滥用药物或延误治疗，防止急性中耳炎转化为慢性化脓性中耳炎。七、展望随着医学技术的不断进步，慢性化脓性中耳炎的诊疗正朝着更加微创、精准和功能保全的方向发展。耳内镜技术的普及使得医生能够通过更小的切口处理深部病变，减少了术中创伤