体外心肺复苏适应症专家共识（2025版）

体外心肺复苏适应症专家共识（2025版）一、前言随着体外膜肺氧合（ECMO）技术的飞速发展及临床应用的日益普及，体外心肺复苏（ECPR）已成为救治难治性心脏骤停的重要手段。与传统心肺复苏（CCPR）相比，ECPR通过在心脏骤停期间提供持续的循环与氧合支持，为探寻可逆性病因、恢复自主循环（ROSC）及保护终末器官功能赢得了宝贵时间。近年来，多项大规模观察性研究及部分随机对照试验表明，在经过严格筛选的患者人群中，ECPR能显著提高出院生存率及神经功能预后良好的比例。为了进一步规范ECPR的临床应用，提高救治成功率，减少医疗资源的浪费及不必要的并发症，专家组基于最新的临床循证医学证据，结合我国医疗环境及急救体系现状，对ECPR的适应症进行了深入探讨与更新。本共识旨在为临床医师提供精准、客观且具有可操作性的建议，以指导ECPR患者的筛选与决策。二、ECPR的定义与基本原理ECPR是指在常规心肺复苏（CCPR）失败后，针对潜在的、可逆性病因导致的心脏骤停患者，紧急建立静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）循环支持的一种高级生命支持技术。其核心原理在于通过人工泵和氧合器部分或完全替代心脏和肺脏的功能，维持机体有效的血流动力学灌注和组织氧供，直至心脏功能恢复或实施进一步的治疗措施（如血运重建、移植等）。ECPR并非单纯的抢救技术，而是一个复杂的、多学科协作的系统工程。其成功与否高度依赖于患者筛选的精准度、CPR的质量、ECMO建立的速度以及后续的综合管理。因此，明确适应症是实施ECPR的首要前提，也是决定预后的关键因素。三、总体适应症原则实施ECPR需遵循“病因可逆、过程可控、预后有望”的总体原则。并非所有心脏骤停患者均适宜接受ECPR支持，严格的筛选标准是实现患者获益最大化及医疗资源合理配置的基础。1.基础疾病与病因特征患者必须存在导致心脏骤停的潜在可逆性病因。这些病因若能通过ECPR支持赢得时间进行针对性干预（如PCI、溶栓、手术、药物解毒等），患者具备心脏功能恢复或接受长期辅助治疗（如心脏移植、LVAD植入）的可能性。常见的可逆性病因包括但不限于：急性冠脉综合征（ACS）：尤其是大面积心肌梗死伴心源性休克。肺栓塞：高危大面积肺栓塞导致的心脏骤停。爆发性心肌炎：短期内出现严重的心功能衰竭。恶性心律失常：药物难以控制的室性心律失常。中毒或药物过量：导致可逆性心肌抑制或血流动力学崩溃。低温：严重意外低体温导致的心脏骤停。气道梗阻或呼吸衰竭：在呼吸系统问题解除后，心脏功能有恢复潜力者。对于终末期多器官衰竭、无法治愈的恶性肿瘤、严重的不可逆性脑损伤或无法纠正的解剖结构异常患者，ECPR通常被视为无效医疗，不推荐实施。2.初始心律与心脏骤停监测初始心律为可电击心律（心室颤动VF或无脉性室性心动过速pVT）的患者，从ECPR中获益的概率显著高于非可电击心律（心室停搏、无脉性电活动PEA）。这是因为VF/pVT往往提示心脏尚存一定的电生理活动储备，在恢复灌注后更容易实现ROSC。然而，对于非可电击心律患者，若其病因明确且高度可逆（如大面积肺栓塞、急性心肌缺血导致的电机械分离、严重酸中毒纠正后），在充分评估风险获益比后，亦不应绝对排除ECPR的可能性。但需注意，此类患者的神经功能预后往往较差，筛选标准应更为严格。此外，心脏骤停必须是被目击的，或者患者在倒地时立即接受了高质量的旁观者心肺复苏。对于无人目击的院外心脏骤停（OHCA），特别是倒地时间不明的患者，实施ECPR需极为谨慎，通常不作为常规推荐，除非有特殊证据表明倒地时间极短。四、院外心脏骤停（OHCA）的ECPR适应症OHCA患者实施ECPR面临着转运距离、环境限制及病情不确定性等挑战，因此其适应症的把控最为关键。1.年龄限制年龄是影响神经功能预后的独立因素。虽然生理年龄比实际年龄更重要，但为了便于临床操作，本共识建议：理想年龄：18-65岁。可考虑年龄：66-75岁。需结合患者平时的体能状态、基础疾病及家庭意愿进行个体化评估。对于平时生活自理、无严重合并症的高龄患者，可适当放宽。不推荐年龄：>75岁通常不推荐常规开展ECPR，除非患者系低温导致的心脏骤停或具有极特殊的可逆因素。2.时间窗限制“低流量时间”（从开始复苏到建立ECMO循环的时间）是预测预后的核心指标。随着缺血时间的延长，脑组织及重要脏器的不可逆损伤风险急剧增加。无血流时间：从患者倒地到开始实施有效CPR的时间。建议控制在5分钟以内，最长不应超过10分钟。总低流量时间：建议控制在60分钟以内。在具备快速反应团队（如移动ECPR单元）的区域，可适当放宽至75-90分钟，但需充分告知家属预后不良的高风险。3.CPR质量要求在ECMO建立前，必须维持高质量的胸外按压。这包括：按压深度：5-6厘米。按压频率：100-120次/分。胸廓充分回弹。尽可能减少中断（中断时间<10秒）。若使用机械按压装置，需确保按压位置正确且未发生移位。若在复苏过程中出现长时间的中断、按压质量极差（如由于搬运困难、肥胖等），应重新评估ECPR的必要性。4.目标人群特征（OHCA-SpecificCriteria）下表总结了OHCA患者启动ECPR的关键筛选指标：评估维度推荐标准慎重考虑标准初始心律VF/pVTPEA（若怀疑肺栓塞或急性心肌缺血）目击情况明确目击，立即开始CPR无人目击，但倒地时间推测极短无血流时间<5分钟5-10分钟CCPR反应性至少3次除颤及持续高质量CPR>10分钟未ROSC对除颤无反应，但迅速建立通气及通道气道管理已建立高级气道（或计划立即建立）气道管理困难，氧合无法维持禁忌症筛查无明显禁忌症存在相对禁忌症（如轻度出血风险）到达ECMO中心时间预计转运及建立时间<60分钟预计时间>90分钟五、院内心脏骤停（IHCA）的ECPR适应症IHCA患者通常发生在监护环境下，能够被及时发现并复苏，且ECMO团队及设备可立即获取，因此其适应症较OHCA相对宽松，但更强调病因的可逆性及既往的基础状态。1.监护下的心脏骤停患者心脏骤停需发生在具备监护条件的病区（如ICU、CCU、急诊科、导管室或手术室）。这确保了“无血流时间”极短或几乎为零。对于在普通病房发生且未被及时发现的心脏骤停，由于缺乏确切的时间节点，ECPR的效果大打折扣，需通过床旁超声（如发现心脏静止）等手段辅助判断是否放弃。2.复苏无反应性对于IHCA患者，经过至少10-15分钟的常规高质量ACLS（高级心血管生命支持）治疗后仍未恢复自主循环，应立即评估启动ECPR。不应等到所有药物剂量用尽或心跳完全停止才考虑ECMO介入。3.术前状态评估IHCA患者往往伴有复杂的原发病。在启动ECPR前，需快速评估患者心脏骤停前的生理状态：功能状态：心脏骤停前是否具备独立生活能力。合并症：是否存在严重的外周血管病变（阻碍ECMO插管）、严重的凝血功能障碍或终末期脏器衰竭。感染与炎症：若处于脓毒症晚期导致的不可逆休克，ECPR可能仅延长死亡过程，而非救治生命。4.特殊场景的IHCA心脏手术后：对于心脏外科术后发生难治性心脏骤停的患者，若无法通过再次开胸或体外循环支持，ECMO是重要的挽救手段。肺栓塞：对于确诊或高度疑似大面积肺栓塞导致的心脏骤停，应立即启动ECPR，并同时考虑溶栓或取栓治疗，因为这是死亡率极高但ECPR效果极佳的场景。六、绝对禁忌症与相对禁忌症严格掌握禁忌症是避免无效医疗和伦理纠纷的关键。在紧急情况下，获取完整病史可能困难，需依据现场情况、既往病历及家属知情信息进行快速判断。1.绝对禁忌症若存在以下情况，原则上不实施ECPR：不可逆的脑损伤或终末期神经系统疾病：如严重的脑卒中后遗症、痴呆晚期等，即便复苏成功，患者也无法恢复有质量的生命。严重的、无法纠正的多器官功能衰竭：如晚期肝硬化失代偿期、慢性肾脏病5期且无替代治疗计划等。无法治愈的恶性肿瘤晚期：预期生存期极短，且心脏骤停是肿瘤终末表现之一。严重的主动出血或无法控制的凝血功能障碍：如近期发生脑出血且量大、严重外伤导致的内脏破裂未处理等，ECMO所需的抗凝治疗将加重出血，甚至致死。患者或法定监护人明确拒绝复苏：即使患者符合医学适应症，若存在有效的拒绝心肺复苏（DNR）或拒绝生命支持意愿，必须尊重患者意愿。2.相对禁忌症存在以下情况时，需由专家组进行极其慎重的利弊权衡，在充分告知家属预后风险的前提下决定是否实施：高龄：如前所述，>75岁通常视为相对禁忌，除非身体素质极佳或存在特殊的可逆病因（如低温）。严重感染：尤其是脓毒性休克导致的心脏骤停，ECPR成功率较低，但若作为过渡治疗（如过渡到抗生素起效或支持手术），可尝试。严重的外周动脉粥样硬化：可能导致ECMO插管困难或肢体缺血，此时需评估建立远端灌注的可能。prolongedCPR：若推测的缺血时间已超过常规时限（如低流量时间>90-100分钟），神经功能存活率极低，通常不建议启动，除非存在低温保护机制。七、特殊考量因素除了上述标准，2025版共识特别强调以下动态评估因素在适应症判定中的作用。1.床旁超声评估的作用在ECPR决策过程中，即时床旁超声（POCUS）已成为不可或缺的工具。心脏超声：可评估心脏收缩功能、有无室壁运动异常、心包填塞及心脏骤停的类型（伪PEAvs真PEA）。若超声显示心脏完全静止（无电活动且无微弱收缩），且排除了低温、药物过量等因素，提示预后极差，可考虑停止复苏而非启动ECPR。若发现严重的右室扩大（提示肺栓塞）或室壁运动异常（提示心肌梗死），则强烈支持启动ECPR。血管超声：可快速评估股动静脉血管条件，指导插管策略，降低并发症风险。2.神经功能预后的早期预测虽然确切的神经营养判定需要在ECMO运行数天后进行，但在启动阶段，某些指标提示预后不佳：瞳孔反应：双侧瞳孔散大固定对光反射消失，且排除了药物影响（如阿托品、氰化物），提示严重的缺血缺氧性脑损伤。神经电生理：若条件允许，爆发抑制或电静默的脑电图模式也是不良预后的强预测因子。但这些指标不应作为绝对的排除标准，特别是在考虑到ECPR可能通过改善脑灌注挽救部分脑组织的背景下。3.乳酸与酸碱代谢严重的代谢性酸中毒是心脏骤停的必然结果。然而，若在CPR期间血气分析显示pH值极低（如<6.8）且乳酸水平极高（>15-20mmol/L），往往提示缺血时间过长或组织灌注极差，此类患者即使建立ECMO，其多器官衰竭及死亡风险极高。因此，极端的代谢紊乱可作为相对禁忌症的参考指标。八、ECPR团队与系统要求适应症的执行不仅取决于患者本身，更取决于医疗系统的支持能力。具备实施ECPR能力的中心应满足以下基本条件，否则不应轻易开展：1.全天候响应团队：能够在院内30分钟内（或院外通过移动单元在急救系统规定时间内）完成ECMO管路建立并启动运转。2.多学科协作（MDT）：必须包含急诊医学、重症医学、心血管内科/外科、血管外科、呼吸治疗科及体外循环专业人员。3.后续综合治疗能力：具备冠状动脉造影（PCI）、主动脉内球囊反搏（IABP）、血液净化、机械通气、目标温度管理（TTM）及亚低温治疗等综合技术手段。4.伦理委员会支持：建立完善的伦理审查与决策机制，处理因适应症边缘化产生的伦理争议。九、决策流程与伦理建议1.决策流程图解在实际操作中，建议遵循以下逻辑路径进行决策：1.识别心脏骤停：确认患者发生CA，立即启动高质量CPR。2.评估基本条件：年龄是否合适？CA是否被目击/监测发现？初始心律是否为VF/pVT（或特定可逆病因的PEA）？无血流时间是否<5-10分钟？若任一项为否，考虑停止抢救或仅维持CCPR。3.评估CCPR反应性：持续CCPR10-15分钟是否未恢复ROSC？若否，继续CCPR。若否（未ROSC），进入下一步。4.评估禁忌症：是否存在绝对禁忌症（终末期疾病、脑死亡、严重出血等）？若是，考虑停止抢救。若否，立即呼叫ECPR团队。5.评估预期低流量时间：预计从CA到ECMO建立的时间是否<60分钟？若是，启动ECPR。6.家属沟通与知情同意：在快速流程中同步进行，简明扼要地解释ECPR的目的、风险、成功率及可能预后。2.伦理建议避免资源浪费：在医疗资源有限的情况下，应优先保障生存几率大、预后质量好的患者。对于明确无生还希望的患者，实施ECPR不仅无效，还会造成巨大的医疗资源消耗，甚至损害家属情感。试运行原则：对于处于适应症边缘（如高龄、病因不明但不可排除）的患者，有时可采用“试运行”策略。即在建立ECMO并稳定循环后，在短时间内（如24-48小时）严密评估器官功能及神经反应，若无改善迹象，应主动撤机，避免陷入“无法撤机”的伦理困境。家属沟通的透明度：必须向家属明确，ECPR是一项高风险、高成本且成功率并非100%的技术。避免给予不切实际的承诺，特别是在神经功能预后方面，需强调“生存”与“良好神经功能预后”之间的差异。十、总结与展望ECPR作为现代急救医学的顶尖技术，为难治性心脏骤停患者提供了最后的生存机会。2025版共识对ECPR适应症的界定更为精细化、规范化，强调了病因