早期胃癌内镜治疗指南（2025版）

早期胃癌内镜治疗指南（2025版）第一章概述与流行病学背景早期胃癌是指癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移的胃癌。随着内镜诊疗技术的飞速发展，尤其是放大内镜结合色素内镜、窄带成像技术（NBI）、蓝激光成像（BLI）等光学诊断技术的普及，早期胃癌的检出率显著提高。内镜下切除早期胃癌因其创伤小、恢复快、并发症少、保留胃功能等优势，已成为早期胃癌的首选治疗方式。本指南旨在在2022年版及既往相关共识的基础上，结合近年来国内外最新的循证医学证据，针对早期胃癌内镜治疗的适应证、禁忌证、术前评估、手术操作规范、术后处理、并发症防治及随访策略等进行全面更新与细化，以进一步规范我国早期胃癌的内镜诊疗行为，提高治愈率，改善患者生活质量。本指南特别强调了“精准诊断”与“规范化切除”并重的理念，引入了更精细的病理分型标准及风险分层管理模型。第二章早期胃癌的术前精准诊断与评估内镜治疗成功的关键在于术前对病变性质、范围、深度及淋巴结转移风险的精准评估。盲目的内镜切除可能导致切除不彻底或非必要的外科手术追加。一、内镜下形态学评估常规白光内镜检查是发现病变的基础。依据巴黎分型标准，早期胃癌可分为隆起型（0-I型）、浅表型（0-II型）和凹陷型（0-III型），其中0-II型又细分为0-IIa、0-IIb、0-IIc亚型。对于可疑病灶，需结合染色内镜或电子染色内镜进行观察。1.电子染色内镜（NBI/BLI/LCI）：能够清晰显示黏膜表面的微血管形态（MV）和微表面结构（MS）。分化型癌常表现为网格状或绒毛状表面结构伴有不规则微血管；而未分化型癌常表现为表面结构缺失或伴有特征性的“白色不透明物质”（WOS）及“corkscrew”样血管。2.放大内镜（ME）：在放大模式下观察MV和MS，有助于判断病变的组织学类型（分化型或未分化型）以及横向边界。边界线的清晰判定是决定能否进行内镜整块切除的前提。二、病变浸润深度的预判准确判断浸润深度是选择内镜治疗还是外科手术的决定性因素。1.黏膜下层浸润的征象：内镜下若发现病变呈明显的黏膜下肿物形态、表面呈颗粒状或结节状、周边黏膜呈现“急速转弯”或“阶梯状”改变、皱襞集中形态僵硬或中断、以及明显的“凹陷融合”征象，均提示可能存在黏膜下层深部浸润（SM2）。2.超声内镜（EUS）：对于常规内镜难以判断深度的病变，EUS具有较高的价值。高频小探头（20MHz）可清晰显示胃壁的层次结构。若第1、2层（黏膜层）增厚、中断或第3层（黏膜下层）变窄、中断，提示癌组织浸润。EUS对判断黏膜下层深层浸润的准确性通常在80%以上，但需注意溃疡瘢痕组织可能造成干扰。三、病理生物学行为评估术前活检是确诊的金标准。除了定性诊断外，活检病理应尽可能明确组织学分型（分化型vs未分化型）。对于多点活检或大块活检的标本，需警惕“活检创伤”导致的病理学低估。若活检提示为未分化型癌，需更加严格地评估病变范围和深度，因为此类癌的淋巴结转移风险相对较高。第三章内镜治疗的适应证与禁忌证基于日本胃癌学会（JGCA）指南及中国临床实际情况，本指南对早期胃癌内镜治疗的适应证进行了分层推荐。核心原则是确保在低淋巴结转移风险的前提下实现根治性切除。一、绝对适应证淋巴结转移风险极低（<1%），且内镜下能实现整块切除的病变。1.分化型黏膜内癌：无论病灶大小，若无溃疡（或溃疡瘢痕）存在，均属绝对适应证。2.分化型黏膜内癌：病灶直径≤3cm，即使伴有溃疡（或溃疡瘢痕），也属绝对适应证。3.未分化型黏膜内癌：病灶直径≤2cm，且无溃疡（或溃疡瘢痕）存在。上述标准基于大样本回顾性研究数据，证实此类患者接受内镜下根治性切除后的5年生存率与外科手术相当。二、扩大适应证虽然淋巴结转移风险略高于绝对适应证，但在充分知情同意并经过多学科评估（MDT）后，可考虑进行内镜治疗的病变。1.分化型黏膜下层浅层浸润癌（SM1，浸润深度<500μm）：病灶直径≤3cm。此类病变若病理提示无脉管浸润，内镜切除预后良好。2.分化型黏膜内癌：直径>3cm的无溃疡病变。随着ESD技术的成熟，整块切除率和R0切除率显著提高，对于无溃疡的巨大分化型癌，ESD已成为可行的治疗选择。3.其他特殊情况：对于高龄、合并严重基础疾病无法耐受外科手术的患者，即使超出上述标准，若评估淋巴结转移风险相对可控，也可将ESD作为姑息性或减瘤性的治疗手段。三、禁忌证1.绝对禁忌证：明确存在淋巴结转移或远处转移的病变（需结合EUS、CT或PET-CT评估）。病变浸润深度达到黏膜下层深层（SM2，浸润深度≥500μm）或更深。患者存在严重的心、肺、脑等器官功能障碍，无法耐受内镜下麻醉或操作过程。凝血功能障碍且未纠正，存在无法控制的高出血风险。2.相对禁忌证：病变位于胃壁固有肌层附近，ESD穿孔风险极高。伴有严重纤维化的病变（如经过多次内镜下治疗或深溃疡瘢痕），导致黏膜下注射效果不佳，难以剥离。四、早期胃癌内镜治疗适应证一览表组织学分型浸润深度溃疡/瘢痕病灶大小限制推荐等级分化型（腺管型/乳头状）黏膜内（M）无（UL(-)）不限绝对适应证分化型（腺管型/乳头状）黏膜内（M）有（UL(+)）≤3cm绝对适应证未分化型（低分化/印戒细胞等）黏膜内（M）无（UL(-)）≤2cm绝对适应证分化型（腺管型/乳头状）黏膜下层浅层（SM1，<500μm）不限≤3cm扩大适应证分化型（腺管型/乳头状）黏膜内（M）无（UL(-)）>3cm扩大适应证（需评估技术可行性）第四章术前准备与操作规范一、患者准备1.知情同意：必须向患者及家属详细解释内镜治疗的必要性、预期疗效、可能发生的并发症（出血、穿孔、狭窄等）以及中转外科手术的可能性，并签署书面知情同意书。2.抗凝药物管理：对于服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物或华法林等抗凝药物的患者，需评估心脑血栓风险与内镜出血风险。一般情况下，低风险患者需停药5-7天；高危患者（如近期植入冠脉支架）可不停用阿司匹林，但应尽量避免停用双抗。术后根据病理情况及止血情况，通常在24-48小时后恢复抗凝治疗。3.麻醉准备：建议在气管插管全身麻醉或深度静脉麻醉下进行ESD操作，以保证患者静止、操作视野清晰及操作时间充裕。二、器械准备1.内镜：建议使用带有附送水功能的治疗内镜，前端带有透明帽有助于保持视野稳定及辅助剥离。2.切开刀：常用的包括Hook刀、IT刀（Flush刀、Bout刀）、Dual刀等。术者应根据个人习惯及病变特点选择。3.黏膜下注射液：生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。推荐使用含有肾上腺素（浓度约0.01%）和靛胭脂的混合液，以延长黏膜下层抬举时间并指示剥离层次。4.止血设备：热活检钳、止血夹、氩离子凝固术（APC）、电外科手术系统（ESU）等。三、内镜黏膜下剥离术（ESD）标准操作步骤ESD是早期胃癌内镜治疗的标准术式，强调整块切除和完整病理评估。1.标记：利用APC或电刀在病灶边缘外5-10mm处进行电凝标记。对于放大内镜下边界不清的病灶，需结合碘染色或NBI仔细辨认边界后标记。2.黏膜下注射：于标记点外侧进行多点黏膜下注射，使病灶充分隆起。若注射后抬举征阴性（即病灶不隆起），提示可能存在深层浸润或纤维化，应终止ESD并考虑外科手术。3.预切开：沿标记点外缘，利用切开刀环周切开黏膜层。建议从口侧或肛侧开始，逐步向对侧延伸。切开过程中需始终保持刀头位于黏膜下层，避免损伤肌层。4.黏膜下剥离：在黏膜下层进行钝性或锐性剥离。始终保持剥离层面位于黏膜下层与固有肌层之间。操作中需反复进行黏膜下注射以维持剥离层厚度。利用透明帽或重力改变体位辅助暴露视野。5.创面处理：病灶完整剥离后，仔细检查创面。对于可见的血管断端或微小渗血，及时使用止血钳或APC处理。必要时使用金属夹夹闭较大裸露血管或预防性封闭创面以减少迟发性出血风险。6.标本回收：将剥离的标本展平，用细针固定在泡沫板或硅胶板上，标记口侧、肛侧及方位，立即放入福尔马林液中固定送检。第五章并发症的识别与处理尽管ESD技术已趋于成熟，但并发症仍不可避免。及时识别并正确处理是保障患者安全的关键。一、出血出血可分为术中出血和迟发性出血（术后30天内）。1.术中出血：少量出血可通过冲洗、电凝止血。搏动性出血或视野不清时，应立即使用止血夹夹闭血管。盲目电凝可能导致深层损伤或穿孔。2.迟发性出血：发生率约为1%-5%。表现为呕血、黑便或血红蛋白下降。一旦发生，应立即行急诊胃镜检查。大多数迟发性出血可通过内镜下止血夹、APC或电凝成功止血。对于内镜止血失败或生命体征不稳者，需紧急介入栓塞或外科手术。3.预防：术后严格禁食、监测生命体征、管理好抗凝药物是预防迟发性出血的重要措施。二、穿孔ESD穿孔发生率约为1%-4%，多发生于剥离过程中。1.术中穿孔：发现穿孔（如看到黄色网膜或腔外结构）时，应立即停止剥离，利用金属夹尽可能闭合裂口。若闭合成功，可采取保守治疗（禁食、胃肠减压、广谱抗生素）。若裂口较大或夹闭困难，应立即请外科会诊。2.迟发性穿孔：较为罕见，多与电凝过度导致迟发性坏死有关。表现为突发剧烈腹痛、腹膜炎体征。腹部CT可确诊。一旦确诊，通常需要外科手术干预。三、狭窄主要发生于胃体上部、胃角或贲门部的环周超过3/4的ESD术后。发生率约为1%-3%。1.预防：对于环周切除范围较大的创面，可预防性放置全覆膜支架或定期进行内镜下球囊扩张。2.治疗：一旦发生狭窄，首选内镜下球囊扩张术。通常需要多次扩张才能缓解症状。激素局部注射可辅助预防狭窄复发。第六章术后病理评估与治愈性判定ESD标本的病理评估是决定后续治疗方案的核心依据。病理报告必须包含：肿瘤大小、组织学分型、浸润深度、水平切缘及垂直切缘状态、脉管浸润情况、有无溃疡瘢痕。一、整块切除与R0切除整块切除：病灶被一次性完整切除，呈一块标本送检。R0切除：水平切缘（HM）和垂直切缘（VM）均为阴性，且无脉管浸润。Rx切除：切缘无法评估（如标本破碎或电灼严重）。二、治愈性切除的评估标准根据eCura系统（基于日本胃癌指南），将内镜切除后的治愈性分为eCuraA、eCuraB和eCuraC。治愈性分级定义标准后续建议eCuraA符合绝对适应证，且达到整块切除、R0切除、无脉管浸润、无淋巴转移风险。无需追加治疗，常规随访。eCuraB符合扩大适应证（如SM1浸润、未分化型≤2cm等），且达到整块切除、R0切除、无脉管浸润。需密切随访（部分指南建议根据具体情况考虑追加治疗）。eCuraC-1非治愈性切除，但原因是切缘阳性或脉管浸润阳性，而非淋巴结转移风险因素。建议追加外科手术（若因高龄或拒绝手术，可密切随访或再次ESD）。eCuraC-2非治愈性切除，且存在淋巴结转移风险因素（如SM2浸润、未分化型>2cm等）。强烈建议追加外科手术伴淋巴结清扫。三、追加外科手术的指征出现以下任一情况，原则上建议追加外科胃切除术加淋巴结清扫：1.垂直切缘阳性：提示癌残留。2.脉管浸润阳性：淋巴管或血管内见癌栓，淋巴结转移风险显著增加。3.浸润深度≥SM2：淋巴结转移率显著升高。4.未分化型癌且>2cm：或伴有溃疡瘢痕的未分化型癌。5.低分化癌伴切缘阳性：即使再次ESD切缘阴性，鉴于其生物学行为，也倾向于外科手术。第七章术后随访与二级预防早期胃癌内镜治疗后的随访旨在监测局部复发、异时癌（新发癌）及转移情况。一、随访策略1.eCuraA/B患者：术后第3、6、12个月进行胃镜随访，此后每年1次。随访时需重点观察原发瘢痕处有无复发，以及全胃其他部位有无新发病变。建议每年进行1次腹部超声或增强CT，连续3-5年，以排除肝、肺等远处转移。2.eCuraC患者（未追加手术）：此类患者属于高风险人群，建议术后3、6、12个月进行胃镜及增强CT检查，此后每6个月1次，持续终身随访。二、幽门螺杆菌的根除幽门螺杆菌感染是胃癌发生的重要启动因素。对于ESD术后的患者，无论是否伴有萎缩性胃炎，均建议进行幽门螺杆菌检测。若为阳性，应进行规范的根除治疗。研究表明，根除幽门螺杆菌可显著降低异时胃癌的发生率（约降低50%以上），且有助于改善胃黏膜炎症。第八章特殊情况的处理一、残胃癌及残胃早期癌对于胃切除术后残胃发生的早期癌，ESD治疗在技术上是可行的，但难度高于原位胃。需注意：1.吻合口附近的病变操作空间受限，且血供丰富，穿孔风险高。2.黏膜下注射易向吻合口侧扩散，导致抬举困难。3.建议由经验丰富的内镜中心在充分术前评估后进行。二、伴有严重纤维化的病变位于胃角或胃窦小弯侧的病变常伴有深部溃疡瘢痕，导致黏膜下注射后抬举征不佳。处理策略：1.使用透明质酸钠等高黏度注射液。2.采用“隧道法”或“钳刀结合法”进行剥离。3.若纤维化极其严重导致无法剥离，应及时中转外科手术，避免强行操作导致大出血或穿孔。三、老年及高危患者对于年龄>80岁或心肺功能极差的患者，即使病变超