青光眼分型诊疗中国专家共识（2025版）

青光眼分型诊疗中国专家共识（2025版）前言与流行病学背景青光眼作为全球首位不可逆致盲性眼病，其诊疗策略的精准化直接关系到患者的视功能预后。随着眼科影像技术的飞速发展、微创手术器械的迭代更新以及循证医学证据的不断积累，青光眼的分型与诊疗理念已发生深刻变革。本共识在既往版本的基础上，结合中国人群青光眼流行病学特征及临床实践现状，对青光眼的分型诊断、治疗路径及随访管理进行了全面更新，旨在为眼科临床医师提供更具操作性、规范化的指导建议。特别强调的是，本共识引入了基于多模态影像的结构功能整合分析理念，并重新审视了目标眼压设定的个体化原则，以适应2025年及未来的临床需求。一、青光眼定义与分类体系更新青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，其病理生理机制通常是病理性眼压升高或视神经血流灌注异常，导致视网膜神经节细胞及其轴突进行性丢失。在2025版的共识中，我们更加强调“跨神经机制”及“视神经乳头周围结构改变”在早期诊断中的价值。1.1基于发病机制与解剖特征的分类为了便于临床精准治疗，本共识将青光眼重新归纳为以下几大主要类别：原发性青光眼：分为原发性开角型青光眼（POAG）和原发性闭角型青光眼（PACG）。鉴于中国人群房角解剖结构特点，PACG仍是我国青光眼防治的重中之重。正常眼压性青光眼（NTG）：作为POAG的特殊亚型，其眼压在统计学正常范围内，但存在典型的青光眼性视神经损害。继发性青光眼：由其他眼部或全身疾病引起，包括新生血管性青光眼（NVG）、晶状体源性青光眼、激素性青光眼、外伤性青光眼等。先天性及发育性青光眼：主要指婴幼儿型青光眼、青少年型青光眼以及伴有其他眼部或全身异常的发育性青光眼。1.2分期标准无论何种类型，根据疾病发展程度，均建议采用以下分期逻辑进行管理：临床前期：具备解剖危险因素（如窄房角）或基因易感性，但尚未出现视神经及视野损害。早期：视野损害仅累及旁中心区或Bjerrum区，且未累及中心5度以内。进展期：视野损害呈弓形暗点或环形暗点，部分累及中心视野。晚期：视野严重受损，仅残留中心管状视野或颞侧视岛。二、诊断技术与评估标准青光眼的诊断依赖于眼压、房角、视盘及视网膜神经纤维层（RNFL）的综合评估。2025版共识特别强调了多模态影像技术的联合应用。2.1眼压测量眼压测量仍是青光眼诊疗的基础，但需注意其波动性。测量工具：Goldmann压平眼压计（GAT）仍是临床金标准。对于角膜厚度异常或角膜形态不规则的患者，建议使用回弹式眼压计或动态轮廓眼压计进行校正参考。昼夜波动：对于病情进展较快或眼压控制不理想的患者，应进行24小时眼压监测（包括门诊卧位眼压），以捕捉眼压峰值。2.2房角评估房角状态的准确判断是区分开角型与闭角型青光眼的关键，也是制定治疗方案的前提。前房角镜检查：是判断房角开闭的金标准。需在暗室和明室下分别观察，注意动态下（压迫虹膜）评估小梁网可见范围，并记录虹膜形态、周边前粘连（PAS）的范围和高度。UBM与AS-OCT：对于闭角型青光眼，利用超声生物显微镜（UBM）或前节OCT（AS-OCT）量化房角开放距离（AOD500）、小梁网-虹膜夹角（TISA500）等参数，有助于区分瞳孔阻滞型与非瞳孔阻滞型（如虹膜高褶、睫状体前位）机制。2.3视神经与视网膜神经纤维层评估结构损害的检测早于视野改变，是早期诊断的核心。检查项目临床应用价值诊断敏感性/特异性眼底照相记录视盘杯盘比（C/D）、盘沿形态、视网膜神经纤维层（RNFL）缺损。对视盘形态异常（如倾斜、先天性大杯）需警惕。中等，依赖阅片者经验OCT(频域/扫频源)定量测量RNFL厚度、黄斑区神经节细胞-内丛状层（GCIPL）厚度。提供Bruch膜开口最小边缘宽度（BMO-MRW）等新参数。高，是早期诊断和随访的首选OCT血管成像(OCTA)无创评估视盘周围及黄斑区微血管密度（VD）。在NTG及早期POAG中常显示血流灌注下降。较高，辅助诊断指标2.4视野检查标准自动化视野计（SAP）是功能评估的金标准。检查策略：早期筛查推荐24-2或30-2策略；对于早期中心视野受损可疑者，建议加做10-2策略以发现早期旁中心暗点。结果判读：需关注模式标准差（PSD）、视野指数（VFI）以及青光眼半视野测试（GHT）。注意区分假阳性率和假阴性率。三、原发性闭角型青光眼（PACG）诊疗策略PACG是中国最常见的青光眼类型，其诊疗核心在于解除瞳孔阻滞、开放房角或控制眼压。3.1急性闭角型青光眼发作前驱期与间歇期：对于具有解剖危险因素（浅前房、窄房角）但尚未发生粘连者，首选激光周边虹膜切除术（LPI）。若LPI术后眼压仍高或房角粘连>180°，需联合药物治疗或滤过性手术。急性发作期：1.降眼压急救：联合使用全身降眼压药物（如甘露醇静脉滴注、碳酸酐酶抑制剂口服）和局部降眼压药物（β受体阻滞剂、α受体激动剂）。建议使用毛果芸香碱缩瞳（前提是房角未完全关闭），但需注意在眼压极高时使用可能加重瞳孔阻滞，应与甘露醇间隔使用。2.抗炎治疗：局部使用糖皮质激素减轻前房反应和虹膜水肿。3.后续处理：眼压控制平稳后，应及时行LPI或滤过性手术。若药物治疗后眼压仍无法控制，应紧急行前房穿刺术或抗青光眼手术。3.2慢性闭角型青光眼（CPACG）CPACG往往隐匿起病，房角粘连进行性加重。治疗原则：若房角粘连范围小（<180°），且眼压可控，可尝试LPI联合药物治疗。若房角粘连广泛（>180°）或药物控制不佳，首选小梁切除术。对于合并白内障的患者，超声乳化吸除联合人工晶状体植入术（Phaco）不仅解除瞳孔阻滞，还能加深前房、开放房角，是首选治疗手段。对于部分房角粘连但尚有功能的小梁网患者，可考虑Phaco联合房角分离术。四、原发性开角型青光眼（POAG）与正常眼压性青光眼（NTG）诊疗POAG与NTG的治疗目标在于将眼压降至不造成进一步视神经损害的水平。4.1药物治疗初始治疗通常首选局部降眼压药物。2025版共识强调了固定配比复方制剂在提高依从性方面的优势。一线药物：前列腺素衍生物（PGAs）仍是一线首选，降压幅度大、每日一次给药、全身副作用少。二线及辅助药物：包括β受体阻滞剂、α2受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂。Rho激酶抑制剂作为新型药物，通过增加小梁网房水外流发挥作用，对部分难治性病例有效，且具有改善视神经血供的潜在益处。用药策略：建议采用“单药起始，阶梯递增”或“最大耐受剂量”原则。若单药效果不佳，建议转换为固定复方制剂，避免频繁滴药导致的防腐剂毒性（如苯扎氯铵）和泪膜不稳定。4.2激光治疗选择性激光小梁成形术（SLT）：在POAG的早期治疗中地位显著提升。SLT无热损伤，可重复治疗，且不影响后续滤过手术效果。对于药物依从性差、副作用大或作为初始治疗的患者，SLT是优选方案。4.3手术治疗当药物和激光治疗无法控制眼压，或视神经损害持续进展时，需考虑手术治疗。手术方式适应症优势风险与局限小梁切除术中晚期POAG，目标眼压较低，药物难治性青光眼降压效果最强，可联合抗代谢药物（MMC）滤过泡相关并发症（感染、薄壁泡）、低眼压性黄斑病变青光眼引流阀植入术新生血管性青光眼、多次滤过手术失败、葡萄膜炎性青光眼降眼压效果确切，由于有盘限制，低眼压风险相对较低异物排斥、管侵蚀、需后期调整缝线微创青光眼手术（MIGS）早期POAG，轻度白内障，联合白内障手术创伤小、恢复快、并发症少降压幅度相对有限（通常降至15-18mmHg），远期效果待观察睫状体光凝术（CPC）晚期绝对期青光眼、视功能极差、多次手术失败破坏房水生成，降眼压直接疼痛、炎症反应、眼球萎缩风险五、继发性青光眼诊疗要点继发性青光眼机制复杂，治疗原则是“治疗原发病”与“控制眼压”并重。5.1新生血管性青光眼（NVG）NVG预后极差，常继发于缺血性视网膜病变（如DR、CRVO）。分期处理：前期（虹膜红变）：全视网膜光凝（PRP）是根本，联合抗VEGF药物消退新生血管。开角期：积极药物降眼压，尽快完成PRP。闭角期：若房角已粘连关闭，药物控制不佳时，需行手术。首选青光眼引流阀植入术（如Ahmed、Baerveldt阀），或睫状体破坏术。单纯滤过手术成功率极低。5.2晶状体源性青光眼包括晶状体膨胀性（急性）、晶状体溶解性（过熟期）及晶状体颗粒性（外伤术后）。核心治疗：摘除晶状体。晶状体超声乳化吸除术通常能迅速解除病因，控制眼压。术前需辅助药物降眼压，术后若存在小梁网功能损害，可能需联合抗青光眼手术。5.3激素性青光眼具有个体易感性，与用药时间、剂量及剂型有关。处理：首要措施是停用或减少激素使用。若眼压无法控制，按POAG治疗方案进行药物或手术治疗。此类患者对药物治疗反应较好，但手术成功率相对较低，滤过泡易瘢痕化。六、先天性及发育性青光眼6.1婴幼儿型青光眼诊断：典型三联征（畏光流泪、角膜增大水肿、Haab纹）。需在全麻下进行眼压测量、角膜直径测量及眼底检查。治疗：手术是唯一有效手段。首选外路小梁切开术或房角切开术。对于角膜混浊严重、房角结构不清者，可考虑小梁切除术联合抗代谢药物或青光眼引流阀植入。6.2青少年型青光眼临床表现类似POAG，但进展较快。因年轻患者对视野损害耐受性强，常就诊时已属晚期。治疗原则同POAG，但手术指征可相对放宽，因患者预期寿命长，需长期将眼压控制在极低水平。七、目标眼压设定与随访管理7.1目标眼压设定策略目标眼压是个体化的，并非固定数值。设定依据包括：确诊时的眼压水平、视神经损害程度、视野损害程度及进展速度、患者预期寿命、年龄及其他危险因素。早期患者：目标眼压通常设定为基线眼压降低20%-30%以上，或<18mmHg。晚期患者：需更严格控制眼压，建议<12-15mmHg，甚至更低，以延缓残存视野的丢失。NTG患者：建议在基线眼压基础上降低15%-30%，或设定在10-12mmHg左右，同时关注视神经灌注压（全身血压与眼压的差值）。7.2随访频率与项目随访间隔应根据病情稳定性决定。疾病阶段/状态随访频率核心检查项目未确诊/可疑3-6个月眼压、眼底、OCT、视野（若基线异常）诊断初期/治疗调整期2-4周眼压、用药依从性评估、前房反应病情稳定（早期）4-6个月眼压、OCT、视野（每年1次）病情稳定（晚期/进展期）1-3个月眼压、OCT、视野（每6-12个月）术后早期1天、1周、1个月、3个月眼压、滤过泡形态、伤口愈合、眼底注：若每次检查发现眼压波动大或结构功能出现进展，应立即缩短随访间隔或升级治疗方案。八、特殊人群与全身因素考量青光眼管理不仅局限于眼球局部，还需关注患者的整体健康状况。8.124小时眼压波动与体位影响部分患者存在夜间或卧位眼压升高。对于此类“非杓型”或“反杓型”眼压曲线患者，除了调整用药时间（如睡前加药）外，建议生活方式干预，如避免长时间低头、夜间睡眠适当垫高枕头。8.2血管因素与神经保护对于NTG或伴有视神经萎缩的患者，应评估全身心血管状况。严重的夜间低血压可能导致视神经缺血灌注不足。建议避免过度降压治疗，保持收缩压稳定。虽然目前尚无确切的临床药物被证实具有直接的视神经神经保护作用，但控制血糖、血脂、改善微循环及适当的有氧运动对视神经健康有益。8.3心理干预与依从性管理青光眼作为终身性疾病，需终身用药或手术，给患者带来巨大的心理压力和经济负担。医师在诊疗过程中应重视患者的心理疏导，解释病情，提高治疗依从性。利用智能药盒、手机APP等数