2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题(附答案)

2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题(附答案)一、单项选择题（共30题，每题1分，总计30分）1.2025年国家基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目的核心服务对象不包含以下哪类人群（）A.辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者B.辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者C.辖区内户籍居民中继发性高血压患者D.辖区内常住慢性病高危人群（纳入协同管理范畴）2.按照2025年国家基本公共卫生服务项目绩效考核要求，辖区内35岁及以上常住居民基层首诊测血压覆盖率需达到的标准是（）A.90%B.95%C.100%D.85%3.2025年项目绩效考核要求，原发性高血压患者年度健康管理率需达到的最低标准是（）A.≥70%B.≥78%C.≥82%D.≥85%4.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》2024年修订版要求，原发性高血压患者每年需获得至少几次面对面随访服务方可判定为规范管理（）A.2次B.3次C.4次D.6次5.按照现行规范要求，高血压患者血压控制满意的核心判定标准为（）A.最近一次随访收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHgB.最近1年内随访血压平均值<140/90mmHgC.最近两次随访收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHgD.年度健康体检时血压<140/90mmHg6.2025年项目绩效考核要求，高血压患者规范管理率需达到的最低标准是（）A.≥65%B.≥72%C.≥82%D.≥88%7.2025年项目绩效考核要求，高血压管理人群血压控制率需达到的最低标准是（）A.≥55%B.≥60%C.≥65%D.≥70%8.高血压患者随访过程中，首次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或出现可耐受的药物不良反应，正确的处理方式是（）A.直接转诊至上级医院B.结合患者服药依从性，调整现有药物剂量、种类或服药频次，预约2周内随访C.维持原有用药方案，预约3个月后随访D.建议患者自行到药店购药调整，1个月后随访9.高血压患者连续几次随访血压控制不满意，或药物不良反应难以控制，需建议其转诊至上级医院，并在2周内主动随访转诊情况（）A.1次B.2次C.3次D.4次10.2型糖尿病患者健康管理的法定服务对象是（）A.辖区内35岁及以上常住居民中所有糖尿病患者B.辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者C.辖区内所有户籍居民中的1型糖尿病患者D.辖区内60岁及以上常住居民中糖尿病患者11.2025年项目绩效考核要求，2型糖尿病患者年度健康管理率需达到的最低标准是（）A.≥70%B.≥75%C.≥80%D.≥85%12.按照规范要求，纳入管理的2型糖尿病患者每年需获得至少几次面对面随访服务（）A.4次B.3次C.2次D.6次13.按照现行规范，2型糖尿病患者血糖控制满意的核心判定标准为（）A.最近一次随访空腹血糖值<7.0mmol/LB.最近一次随访随机血糖值<11.1mmol/LC.近3个月空腹血糖平均值<7.0mmol/LD.年度体检糖化血红蛋白<7%14.2025年项目绩效考核要求，2型糖尿病患者规范管理率需达到的最低标准是（）A.≥65%B.≥72%C.≥82%D.≥88%15.2025年项目绩效考核要求，2型糖尿病管理人群血糖控制率需达到的最低标准是（）A.≥50%B.≥55%C.≥60%D.≥65%16.2型糖尿病患者常规面对面随访时，为评估血糖控制情况，需免费检测的核心必查指标是（）A.餐后2小时血糖B.空腹血糖C.糖化血红蛋白D.尿微量白蛋白17.糖尿病患者首次随访出现空腹血糖控制不满意（≥7.0mmol/L）或可耐受的药物不良反应，正确的处理方式是（）A.立即转诊至上级医院B.结合患者服药依从性调整用药方案，开展针对性指导，预约2周内随访C.维持原有方案，1个月后随访D.直接要求患者住院治疗18.糖尿病患者连续几次随访血糖控制不满意，或出现严重并发症，需转诊并在2周内主动随访转诊情况（）A.1次B.2次C.3次D.4次19.按照规范要求，纳入管理的慢病患者每年可享受1次较全面的免费健康体检，以下哪项不属于该体检的必查免费内容（）A.体温、脉搏、呼吸、血压测量B.空腹血糖检测C.胸部CT平扫D.身高、体重、腰围测量20.按照2025年项目精细化管理要求，慢病患者随访服务信息需在服务完成后多少小时内录入省级基本公共卫生服务信息系统，确保数据动态更新（）A.24小时B.72小时C.7天D.1个月21.针对35岁及以上常住居民开展慢性病高危人群筛查时，以下哪项不属于高血压高危人群判定标准（）A.收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgB.超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡和/或腰围男≥90cm，女≥85cm）C.高血压家族史（一、二级亲属）D.长期每日食盐摄入量<5g22.以下哪项不属于2型糖尿病高危人群判定标准（）A.空腹血糖受损（6.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L）B.超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）C.2型糖尿病家族史（一级亲属）D.年龄≥30岁23.按照规范要求，慢病患者年度较全面健康体检的频次为（）A.每年1次B.每半年1次C.每季度1次D.按需提供24.高血压患者常规随访时，需要开展的评估内容不包括以下哪项（）A.临床症状、生活方式（吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等）B.服药依从性C.心脑血管疾病等并发症发生情况D.冠脉造影检查结果判读25.按照2025年项目工作要求，每个行政村/社区居委会每年至少组建多少个慢性病患者自我管理小组，定期开展互助活动（）A.1个B.2个C.3个D.按患者数每50人1个26.慢性病患者自我管理小组年度活动次数需达到的最低要求是（）A.4次B.6次C.8次D.12次27.对于管理的慢病患者存在服药依从性差的问题，以下哪项干预方式不恰当（）A.结合随访开展个性化用药指导，明确告知不规律服药的健康危害B.动员患者家属参与日常服药监督，提醒患者按时按量服药C.直接减少患者服药种类，降低服药复杂度D.通过短信、微信、智能药盒等工具提醒患者按时服药28.基层医疗卫生机构在慢病管理中发现患者符合转诊指征时，以下哪项做法不符合服务规范（）A.为患者填写规范的双向转诊单，明确转诊原因、就诊建议科室B.转诊后2周内主动随访患者转诊后的诊断、治疗调整情况C.要求患者必须自行联系上级医院，机构不承担对接、协调责任D.患者结束上级医院诊疗返回社区后，及时将转诊相关信息更新至个人健康档案29.以下哪种服务情形可判定为高血压患者规范随访（）A.全年共完成4次随访，其中2次为电话随访，2次为患者到门诊就诊面对面随访B.全年共完成4次面对面随访，随访内容包含血压测量、生活方式评估、用药指导、分类干预，所有记录完整准确C.全年共完成3次面对面随访，第4次因患者外出未联系上，直接标注失访D.全年通过微信询问患者血压情况4次，未开展面对面体格检查和评估30.按照2025年项目数据质量考核要求，慢病管理健康档案的信息真实率需达到的最低标准是（）A.≥90%B.≥95%C.≥98%D.100%二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目包含的核心工作内容有（）A.35岁及以上居民首诊测血压B.高血压、2型糖尿病患者多渠道筛查C.高血压、2型糖尿病患者随访评估和分类干预D.高血压、2型糖尿病患者年度健康体检E.慢性病高危人群健康指导和协同管理2.高血压患者面对面随访时，需要询问和记录的生活方式内容包括（）A.吸烟情况（吸烟量、戒烟意愿等）B.饮酒情况（饮酒频率、饮酒量等）C.运动情况（运动频次、时长、强度等）D.摄盐情况（每日食盐摄入水平、口味变化等）E.合并糖尿病患者的主食摄入情况3.高血压患者随访过程中出现以下哪些情况时，需立即评估并实施紧急转诊（）A.测量发现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.出现意识改变、剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、视力模糊、胸闷喘憋等疑似心脑血管急性发作症状C.处于妊娠期或哺乳期同时血压显著高于正常水平D.连续2次常规随访血压控制不满意，调整用药后无改善E.出现机体无法耐受的严重药物不良反应4.2型糖尿病患者面对面随访时，需要检查和评估的内容有（）A.测量空腹血糖和血压B.测量体重、腰围，计算体质指数（BMI）C.检查双侧足背动脉搏动情况D.询问吸烟、饮酒、运动、每日主食摄入等生活方式情况E.询问服药依从性、低血糖发作频次及诱因5.糖尿病患者随访过程中出现以下哪些情况时，需立即评估并实施紧急转诊（）A.空腹血糖≥16.7mmol/L或<3.9mmol/L，伴随明显不适症状B.出现意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸出汗、恶心呕吐等疑似酮症酸中毒或严重低血糖症状C.视力突然骤降、足部皮肤出现破溃、红肿感染等异常D.连续2次常规随访空腹血糖控制不满意，调整用药后无改善E.出现机体无法耐受的严重药物不良反应6.慢病患者年度免费健康体检的基础内容包括以下哪些项目（）A.体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征检查B.身高、体重、腰围、视力、听力、运动功能等一般状况检查C.空腹血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂等实验室检查D.口腔、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查E.经患者知情同意的中医体质辨识服务7.基层医疗卫生机构开展35岁及以上居民慢性病筛查的常规渠道包括（）A.日常诊疗中的首诊测血压、血糖机会性筛查B.年度老年人健康体检、家庭医生上门服务筛查C.社区健康宣教、主题义诊活动现场筛查D.居民建立健康档案时的基线健康筛查E.通过数据共享机制获取辖区企事业单位职工体检结果开展筛查8.以下关于高血压患者分类干预的说法，符合规范要求的有（）A.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间，针对性开展健康指导B.对第一次出现血压控制不满意，或出现可耐受药物不良反应的患者，结合其服药依从性调整用药方案，预约2周内随访C.对连续2次出现血压控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新发并发症或原有并发症加重的患者，提出转诊建议，2周内随访转诊情况D.对所有纳入管理的高血压患者，每次随访均需开展个性化健康生活方式指导E.对筛查发现的继发性高血压患者，无需留存相关记录，直接告知患者自行前往上级医院就诊即可，无需后续随访9.以下关于2型糖尿病患者分类干预的说法，符合规范要求的有（）A.对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间B.对第一次出现空腹血糖控制不满意或可耐受药物不良反应的患者，调整用药方案，预约2周内随访C.对连续2次空腹血糖控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新发并发症或原有并发症加重的患者，提出转诊建议，2周内随访转诊情况D.对所有管理的糖尿病患者，每次随访均需开展针对性生活方式指导，包括饮食控制、规律运动、足部护理、低血糖预防等内容E.对曾发生过低血糖反应的患者，指导其随身携带糖果、饼干等应急食品，出现心慌、出汗等症状时及时补充糖分，必要时调整用药方案10.慢病患者健康管理过程中，需及时更新居民个人健康档案的情形包括（）A.随访评估发现患者吸烟、饮酒、运动、饮食等生活方式发生改变B.患者因病情变化调整用药方案C.患者经转诊确诊新发疾病或出现并发症进展D.患者年度健康体检发现异常检查结果E.患者联系方式、常住居住地址发生变更11.2025年慢性病患者健康管理项目的重点提质增效要求包括（）A.提高早发现率，扩大35岁及以上居民血压、血糖筛查覆盖面B.提高规范管理率，严格落实面对面随访要求，杜绝“假随访、假记录”C.提高血压、血糖控制率，强化个性化用药指导和生活方式干预D.推进医防融合，依托家庭医生签约服务为慢病患者提供连续型全周期服务E.加强数据质量管理，确保档案信息真实、准确、完整，推动基层诊疗数据与公卫系统互联互通12.以下关于慢病患者服药依从性评估的说法，正确的有（）A.服药依从性常规分为“规律”“间断”“不服药”三个等级B.“规律”指患者严格按照医嘱要求长期坚持服药，未自行减药、漏服、停药C.“间断”指患者未严格按照医嘱服药，存在漏服、自行增减药量、偶尔停药等情况D.“不服药”指经医生明确诊断需规律服药，但患者因认知、经济、不良反应等原因未服用药物E.对评估为“间断”或“不服药”的患者，无需了解背后原因，直接要求患者必须遵医嘱服药13.慢病患者健康管理中常用的非药物干预内容包括（）A.低盐饮食指导，引导患者将每日食盐摄入量控制在5g以内B.合理膳食指导，控制总热量摄入，减少高油、高糖、高脂食物摄入C.科学运动指导，引导患者每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、太极拳等D.戒烟限酒指导，帮助吸烟者制定个性化戒烟计划，引导患者减少饮酒量或完全戒酒E.心理调适指导，引导患者缓解焦虑、紧张情绪，保持规律作息和稳定心态14.以下哪些情形可判定为慢病患者失访（）A.连续3次在不同时间点通过电话联系、上门入户、联络家属等方式均无法取得联系B.患者户籍在辖区但连续6个月以上不在辖区居住，且无法获知其近期健康状况C.患者明确表示拒绝接受后续随访服务，经家庭医生多次沟通劝解仍无效D.患者因搬迁至其他辖区居住，已明确告知责任医生后续在常住地接受健康管理E.患者因急性病住院治疗，住院期间暂时无法接受常规随访15.基层医疗卫生机构开展慢病健康管理服务时，需遵守的服务伦理要求包括（）A.尊重患者知情同意权，开展服务前明确告知患者服务内容、服务目的和相关权益B.严格保护患者隐私，不得随意泄露、传播患者的个人健康信息C.对待患者态度耐心细致，使用通俗易懂的语言开展沟通，避免生硬、粗暴的服务态度D.不得借服务名义向患者强制推销药品、保健品或非必要的收费服务项目E.按照规范为患者提供免费的基本公共卫生服务，不得违规收取与免费项目相关的费用三、判断题（共20题，每题1分，总计20分，正确填“√”，错误填“×”）1.慢病健康管理中的常住居民指在辖区居住半年以上的户籍及非户籍居民，只要35岁及以上常住居民确诊为原发性高血压或2型糖尿病，均应纳入管理范围。（）2.高血压患者随访时，可通过电话询问患者近期血压测量值代替面对面随访，只要每年完成4次沟通即可判定为规范随访。（）3.为2型糖尿病患者开展随访时，仅在患者主诉足部麻木、疼痛时检查足背动脉搏动，日常随访无需常规开展该检查。（）4.慢病患者年度健康体检可与日常随访服务统筹结合，体检结果及时记入健康档案，避免重复检查增加患者负担。（）5.纳入管理的高血压患者若血压长期控制稳定，可在医生指导下逐步调整用药方案，不可自行随意停用降压药物。（）6.2025年项目要求，所有纳入管理的2型糖尿病患者每年必须享受4次免费糖化血红蛋白检测服务。（）7.基层首诊测血压指对35岁及以上首次到本机构就诊的居民，无论就诊原因为何，均需为其测量血压并做好记录。（）8.高血压患者就诊时测量血压为185/110mmHg，伴随剧烈头痛，但患者自述休息后可缓解，无需紧急转诊，嘱咐其回家按时服药即可。（）9.糖尿病患者随访时发现空腹血糖3.2mmol/L，伴随心慌、出汗、手抖等症状，符合低血糖反应表现，需立即指导患者口服糖水或糖果，症状不缓解时及时转诊。（）10.慢病管理档案填写出现笔误时，可直接涂擦修改，无需标注修改人姓名和修改时间。（）11.为慢病患者开展随访时，若患者自述近期血压、血糖均控制正常，可直接按患者口述情况填写随访记录，无需现场测量。（）12.慢性病高危人群无需纳入健康管理范畴，仅需告知其每年自行参加体检即可，无需开展针对性干预指导。（）13.对于搬迁出本辖区的慢病患者，要及时在信息系统中标注转出状态，留存患者转入地的相关信息，做好档案移交衔接，避免重复管理。（）14.慢性病患者自我管理小组活动的核心是引导患者主动参与健康管理，通过同伴交流提升自我管理技能。（）15.高血压患者随访时，只要收缩压<140mmHg，无论舒张压数值为多少，均可判定为血压控制满意。（）16.2型糖尿病患者管理过程中，仅需重点关注患者血糖控制情况，不需要常规监测血压变化。（）17.责任医生开展慢病随访服务后，要同步更新居民健康档案相关信息，确保档案记录与患者实际健康状况保持一致。（）18.为提高慢病管理率，可将未达到确诊标准的高危人群直接纳入慢病患者管理范围，无需留存明确诊断依据。（）19.慢病患者如果同时患有原发性高血压和2型糖尿病，需分别按照两类疾病的管理要求开展随访和健康体检，两类服务的频次要求不互相替代。（）20.2025年慢病管理项目要求进一步完善基层机构与二级以上医院的双向转诊机制，为慢病患者提供连续性诊疗服务，推动形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的服务格局。（）四、简答题（共2题，每题10分，总计20分）1.请结合2025年项目工作要求，简述原发性高血压患者从筛查到规范管理的全流程服务要点。2.请结合基层工作实际，简述可通过哪些具体措施提升慢性病患者健康管理服务质量，稳步提高管理人群的血压、血糖控制率。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.C5.A6.C7.C8.B9.B10.B11.B12.A13.A14.C15.C16.B17.B18.B19.C20.B21.D22.D23.A24.D25.A26.B27.C28.C29.B30.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE11.ABCDE12.ABCD13.ABCDE14.ABC15.ABCDE三、判断题1.√2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.×11.×12.×13.√14.√15.×16.×17.√18.×19.√20.√四、简答题1.答题要点（10分）：（1）筛查发现环节（2分）：严格落实35岁及以上常住居民首诊测血压制度，确保首诊测血压覆盖率100%；通过日常诊疗、老年人健康体检、社区义诊、家庭医生上门服务、健康档案建立、区域诊疗数据共享等多渠道开展筛查，对非同日3次测量血压达到高血压诊断标准的患者，明确为原发性高血压后建立个人健康档案，纳入规范管理范围，确保年度管理率达到78%以上。（2）随访管理环节（4分）：每年为纳入管理的患者提供至少4次面对面随访，严禁以电话、线上沟通替代面对面服务。随访需完成以下核心内容：①现场测量血压，评估患者是否存在收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg、意识改变、剧烈头痛等危急症状，存在危急情况立即紧急转诊；②询问患者近期疾病症状、生活方式（吸烟、饮酒、运动、摄盐等）、服药依从性、并发症发生情况；③落实分类干预：对血压控制满意（<140/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症的患者，预约下一次随访，开展常规健康指导；对首次血压控制不满意或出现可耐受药物不良反应的患者，结合依从性调整用药方案，预约2周内随访；对连续2次血压控制不满意、严重不良反应难以耐受、出现新发或加重并发症的患者，及时提出转诊建议，2周内主动随访转诊情况；④每次随访为患者提供个性化的用药指导、非药物干预指导和自我管理技能指导。（3）健康体检环节（2分）：每年为患者提供1次较全面的免费健康体检，体检内容涵盖生命体征、常规体格检查、必要的实验室辅助检查，体检可与随访工作统筹开展，结果及时记入健康档案，对发现的异常情况及时干预