2026版心胸外科病历书写规范

2026版心胸外科病历书写规范本规范适用于全国各级各类医疗机构心胸外科（含普胸外科、心脏大血管外科亚专业）门（急）诊病历、住院病历、手术相关文书及专项记录的书写与质量管理，是心胸外科医疗质量评价、医疗责任判定、医保费用稽核的核心依据，自2026年1月1日起正式施行，原2018版心胸外科病历书写相关指引同时废止。1基本要求1.1书写资质病历应当由取得执业医师资格并在本机构注册的心胸外科医师书写，实习医师、试用期医学毕业生书写的病历，应当经过本机构注册的执业医师审阅、修改并签名，签名需注明日期及时间（常规病情精确到小时，急危重症精确到分钟）。电子病历书写需使用医师本人的电子签名账号，签名符合《电子病历应用管理规范（2017年版）》及国家密码管理局相关要求；三级医疗机构心胸外科电子病历应用等级需达到五级及以上，二级医疗机构需达到三级及以上，具备病历实时质控、数据自动抓取、多系统交互功能。1.2书写时限门（急）诊病历由接诊医师在接诊当时完成；急危重症患者因抢救未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”字样及补记时间，精确到分钟。住院病历（入院记录）应当在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，其中StanfordA型主动脉夹层、张力性气胸、急性心脏压塞、大面积肺栓塞等急危重症患者的首次病程记录需在接诊后2小时内完成。手术记录应当在术后24小时内由手术者书写，特殊情况由第一助手书写的，需经手术者审阅并签署全名。术后首次病程记录需在患者术后返回病房/ICU后即时完成，最迟不超过术后30分钟。主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，副主任医师及以上查房记录每周至少1次，急危重症患者随时查房并即时记录。1.3书写基本原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文及通用医学术语，数字一律使用阿拉伯数字，度量衡单位采用国家法定计量单位（长度用cm、mm，容量用ml、L，重量用kg、g，压力用mmHg、cmH₂O）。诊断及手术操作名称需使用ICD-11（临床修订本第2版）及ICD-9-CM-3（2026版）编码对应的规范名称，疾病分期需采用国际通用最新标准（如肺癌采用AJCC第9版TNM分期，心脏瓣膜病采用ESC2021版分级标准，胸腺瘤采用WHO2024版分型）。2门（急）诊病历书写规范2.1基本内容要求门（急）诊病历应当包括就诊时间（急诊精确到分钟，胸痛中心绿色通道患者精确到秒）、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、生命体征、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名。急诊病历需额外记录患者来诊方式（自行步行、轮椅、平车）、意识状态、抢救措施及对应时间节点。2.2专科书写细则2.2.1胸痛患者：需明确记录胸痛发作时间、性质（压榨样、撕裂样、针刺样、闷痛）、诱因（活动、情绪激动、静息、体位变化）、缓解因素（休息、含服硝酸甘油、吸氧、制动）、放射部位（左肩、左上肢、下颌、背部、腰腹部）、伴随症状（呼吸困难、大汗、恶心呕吐、晕厥、咯血）；生命体征需记录双上肢血压（双侧收缩压差＞20mmHg需高度怀疑主动脉夹层，病历中需标注红色风险提示）、心率、呼吸频率、指脉氧饱和度、体温；辅助检查需记录接诊后10分钟内完成的12导联心电图结果、20分钟内出具的肌钙蛋白I/肌红蛋白/CK-MB结果，疑诊主动脉夹层的需记录急诊CTA检查时间及初步印象。2.2.2普胸急诊患者（自发性气胸、外伤性血气胸、脓胸、气道异物等）：需记录气管位置（偏移方向及距离，如“气管向左侧偏移1cm”）、胸廓对称性、患侧呼吸动度、语颤强弱、叩诊音性质、呼吸音减低/消失的范围；影像学结果需明确肺压缩比例（精确到5%区间，如“右肺压缩约40%”）、胸腔积液量（估算值需标注，如“中等量积液，约800ml”）、有无纵隔移位、皮下气肿范围（如“右侧胸壁、颈部、颜面部皮下气肿”）；处理措施需记录胸腔穿刺/闭式引流的部位、置管深度、引流液/气体初始量、术后症状改善情况。2.2.3随访门诊患者：肺癌术后随访需记录术后病理类型、TNM分期、辅助治疗方案（化疗/放疗/靶向治疗/免疫治疗的具体药物、周期、末次治疗时间），本次复查的肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1、NSE、SCCA等具体数值及与上次结果的升降幅度）、胸部CT/腹部超声/头颅MRI的具体影像描述（有无新发结节、淋巴结肿大、远处转移，复发灶需标注大小、位置），后续诊疗方案及下次随访时间。心脏瓣膜置换术后随访需记录瓣膜类型、置换部位、术后时间，本次INR数值、抗凝药物剂量、有无出血/栓塞并发症，调整后的抗凝方案及复查频次（INR未达标者3-5天复查，达标者每月复查1次，连续稳定3个月后每3个月复查1次）。冠心病术后随访需记录心绞痛CCS分级、心功能NYHA分级、用药依从性、运动耐量、心电图/冠脉CTA/造影结果。2.2.4门诊有创操作记录：胸腔穿刺、心包穿刺、支气管镜检查、胸膜活检等操作需单独书写操作记录，内容包括操作名称、操作时间、操作医师、患者体位、消毒范围、麻醉方式及药物用量、操作步骤、抽液/抽气的量及性状、术中患者反应、术后注意事项、医师签名；操作中留取标本的需记录标本类型、送检项目。3住院病历书写规范3.1入院记录入院记录应当包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名。3.1.1主诉：要求简洁明了，不超过20字，能反映疾病核心特征，需标注功能评估等级，如“反复活动后胸闷气促2年，加重伴下肢水肿1周（NYHAIII级）”“刺激性咳嗽伴痰中带血1个月，右肺上叶结节1周”。3.1.2现病史：需围绕主诉详细记录疾病发生、发展、诊疗经过及目前状态，心胸外科专科要求：心脏疾病患者：需记录心功能变化（活动耐量需量化，如“平地行走200米即出现气促”“夜间不能平卧，需高枕卧位”）、胸痛/胸闷的发作频率、持续时间、诱因、缓解方式、硝酸甘油等药物的反应；如有心肌梗死病史，需记录梗死时间、部位、治疗方式（溶栓/PCI/冠脉搭桥）、支架/桥血管的数量及部位、术后用药及随访情况；心律失常患者需记录心悸发作频率、持续时间、是否伴黑蒙/晕厥、心电图类型、抗心律失常药物的使用效果。普胸疾病患者：肺部肿瘤患者需记录咳嗽性质（刺激性干咳/咳痰）、痰量及颜色、有无痰中带血/咯血、胸痛与呼吸/咳嗽的关系、有无发热、盗汗、消瘦（具体体重下降数值及时间，如“3个月内体重下降5kg”）、吸烟史（用包年表示，如“30包年，已戒烟1年”）；脓胸/胸膜炎患者需记录发热热型、体温峰值、胸痛特点、呼吸困难程度、既往胸腔穿刺结果及药敏情况；胸壁畸形患者需记录畸形出现时间、进展情况、有无活动后气促、胸痛、反复呼吸道感染史。3.1.3专科检查：心脏大血管外科：需记录心尖搏动位置（如“第五肋间左锁骨中线外2cm，弥散，范围约3cm”）、有无震颤、心界大小（采用相对浊音界，记录左右缘距胸骨中线的距离，同时注明左锁骨中线至胸骨中线的距离，如“左锁骨中线距胸骨中线8.0cm，心界左缘距胸骨中线8.5cm，右缘距胸骨中线3.5cm”）、心率、心律、心音强弱、各瓣膜听诊区杂音的部位、时期（收缩期/舒张期/连续性）、性质（隆隆样/吹风样/喷射样）、强度（Levine6级分级法）、传导方向、有无心包摩擦音；同时记录颈静脉怒张情况、肝颈静脉回流征、双下肢水肿程度、周围血管征（水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征）。普胸外科：需记录胸廓对称性、有无畸形（鸡胸、漏斗胸，漏斗胸需记录Haller指数，即胸廓最大横径与胸骨后缘至椎体前缘最短距离的比值，正常＜2.5，轻度2.5-3.2，中度3.2-3.5，重度＞3.5）、呼吸动度双侧是否对称、语颤强弱、有无胸膜摩擦感、气管位置（偏移方向及距离）、双肺叩诊音（清音/浊音/实音/鼓音，标注部位及范围）、双肺呼吸音强弱、有无干湿性啰音、有无胸膜摩擦音；同时记录有无杵状指（趾）、锁骨上淋巴结肿大情况。3.1.4辅助检查：按时间顺序排列，注明检查机构、检查日期、检查项目及具体结果，禁止仅写“外院检查提示异常”。胸部CT需记录病变部位、大小、形态、密度、强化程度、与周围组织的关系、淋巴结短径、胸膜及心包受累情况；心脏超声需记录各房室大小、室壁厚度、室壁运动情况、瓣膜形态及功能（狭窄/关闭不全程度、瓣口面积、跨瓣压差）、左室射血分数（LVEF）、肺动脉收缩压、心包积液量。3.1.5初步诊断：主次分明，主要诊断在前，次要诊断在后。心脏疾病诊断需包含病因诊断、解剖诊断、病理生理诊断、功能诊断，如“1.风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全持续性心房颤动心功能III级（NYHA分级）”；肺部恶性肿瘤诊断需包含部位、病理类型、TNM分期及临床分期，注明分期标准版本，如“1.右肺上叶腺癌（T2aN1M0，IIB期，AJCC第9版）”。3.2病程记录3.2.1首次病程记录：需在规定时限内完成，内容包括病例特点（提炼核心病史、体征、辅助检查结果，不得照搬入院记录）、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断，鉴别诊断需结合本患者情况具体分析，禁止泛泛罗列疾病）、诊疗计划（分检查、治疗、护理条目，具体可执行）。急危重症患者的首次病程记录需明确病情风险等级及抢救措施，如“目前诊断StanfordA型主动脉夹层，病情危重，随时有夹层破裂、心脏压塞、死亡风险，予心电监护、吸氧、乌拉地尔静脉泵入控制收缩压在100-120mmHg，艾司洛尔静脉泵入控制心率在60次/分以下，完善术前准备，急诊行全弓置换+象鼻支架植入术”。3.2.2日常病程记录：病危患者至少每4小时记录1次，病情变化随时记录；病重患者至少每日记录2次（上午、下午各1次）；病情稳定患者至少每3日记录1次；术后患者术后72小时内每日至少记录2次，术后第4-7天每日至少记录1次，病情稳定后每3日记录1次。日常病程记录需记录患者症状变化、体征变化、重要辅助检查结果、诊疗操作情况、上级医师意见、医嘱变更原因及效果，禁止仅写“患者病情稳定，继续目前治疗”等空泛表述。心胸外科专科记录要求：（1）胸腔/心包/纵隔引流管需每日记录引流液颜色、性状、24小时引流量、水柱波动幅度（正常4-6cmH₂O）、有无气泡溢出；拔管前需记录拔管指征（如“24小时引流液＜50ml，为淡黄色渗液，咳嗽时无气泡溢出，胸片提示肺复张良好，无明显积液积气”）及拔管后患者反应。（2）心功能不全患者需每日记录24小时出入量（精确到ml，入量包括静脉输液、饮水、食物含水量，出量包括尿量、引流液量、呕吐量、汗液估算量）、晨起空腹体重、心率、血压、中心静脉压（CVP，正常5-12cmH₂O）、利尿剂用量及效果。（3）机械通气患者需记录呼吸机参数（潮气量、PEEP、吸氧浓度、呼吸频率）、血气分析结果、气道分泌物情况、脱机评估结果。3.2.3上级医师查房记录：主治医师首次查房记录需在入院48小时内完成，内容包括补充的病史体征、诊断分析、鉴别诊断、诊疗计划调整意见。副主任医师及以上查房记录每周至少1次，需体现专科深度，包括诊断依据完善、治疗方案优化、手术指征评估、并发症防治等内容。术前必须有至少1次副主任医师及以上查房记录，明确手术指征、手术方式、术前准备情况、手术风险及应对措施。3.2.4转科记录：患者转入ICU、普通病房或其他科室时，需书写转科记录，内容包括患者基本情况、入院诊断、诊疗经过、目前病情、转科原因、转科时生命体征、携带管路情况、注意事项，转科记录需经转出及转入科室医师签名确认。4手术相关文书书写规范4.1术前小结术前24小时内完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式、拟施麻醉方式、术前准备情况（备血、皮试、肠道准备、术前用药）、手术风险评估、术中注意事项、术后观察要点。心胸外科专项风险评估要求：（1）肺切除术患者需记录肺功能评估结果：FEV1占预计值＞80%且＞2.0L可行全肺切除术，FEV1占预计值＞60%且＞1.5L可行肺叶切除术；FEV1占预计值＜60%者需记录运动心肺功能试验结果，最大摄氧量（VO₂max）＞20ml/(kg·min)为低风险，10-20ml/(kg·min)为中风险，＜10ml/(kg·min)为高风险，需谨慎评估手术可行性。（2）心脏手术患者需记录风险评分结果，采用EuroSCOREII评分或STS评分，明确住院死亡率预测值，如“EuroSCOREII评分3.2%，提示住院死亡率约3.2%，属于中低风险”。（3）所有手术患者需记录ASA麻醉分级、血栓风险Caprini评分、出血风险评分。4.2术前讨论对于重大手术（心脏移植、肺移植、StanfordA型主动脉夹层全弓置换术、全肺切除术、支气管袖状肺叶切除术、胸腺瘤合并重症肌无力扩大切除术等）、疑难手术、高风险手术（年龄≥75岁、心肺功能差、合并3种及以上基础疾病），需进行术前讨论，由科主任或副主任医师及以上主持，手术医师、麻醉医师、护理人员、相关科室会诊医师参加。讨论内容包括术前诊断、手术指征、手术方案（含备选方案）、术中可能出现的意外及应对措施、术后监护方案、并发症防治预案。讨论记录需如实记录每位发言人的意见，最后附主持人总结意见，所有参与讨论人员需签名。4.3手术安全核查记录实施三方三次核查：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核查，内容包括患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术部位（普胸手术需由手术者术前1天在患侧胸壁做永久性标记）、手术方式、术前用药、过敏史、备血情况、植入物型号及数量、影像学资料。心胸外科专项核查内容：体外循环设备是否完好、除颤仪是否备用、胸腔闭式引流装置是否准备、特殊耗材（瓣膜、支架、吻合器）是否核对无误。核查记录需三方签名确认，注明核查时间。4.4手术记录术后24小时内由手术者书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术起止时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式）、手术步骤、术中所见、术中出血量及输血量、术中特殊情况处理、标本处理、引流管放置情况、手术器械敷料清点情况、医师签名。心胸外科专科书写要求：（1）普胸手术：需记录手术入路（如“右侧第5肋间后外侧切口”“胸腔镜辅助下右胸3孔切口”“达芬奇机器人辅助下右胸4孔切口”）、进胸后探查情况（胸膜有无粘连及粘连程度、肺部病变的位置、大小、质地、与周围组织的关系、淋巴结肿大情况、心包及膈肌是否受累）、手术操作步骤（肺叶切除需记录血管支气管处理顺序、切割缝合器型号、淋巴结清扫范围及组数、支气管切缘是否送快速病理）、术中快速病理结果、胸腔引流管放置位置及型号（如“右侧胸腔第7肋间腋中线置入28Fr胸腔引流管1根”）、关胸方式。手术标本需详细描述大小、形态、切面情况、病变部位、切缘情况，与病理报告一一对应。（2）心脏大血管手术：需记录手术入路（如“胸骨正中劈开切口”“右腋下小切口”）、体外循环建立方式（如“升主动脉插管+上下腔静脉插管”）、体外循环时间、主动脉阻断时间、心脏停跳液类型及用量、心肌保护方式；瓣膜手术需记录瓣膜病变类型、置换瓣膜的类型（机械瓣/生物瓣）、型号、缝合方式（间断/连续）、术中食道超声评估结果（如“瓣膜启闭良好，无瓣周漏，LVEF58%”）；冠脉搭桥手术需记录桥血管来源（左乳内动脉、大隐静脉、桡动脉）、数量、吻合部位（如“左乳内动脉-左前降支，大隐静脉-右冠状动脉后降支，大隐静脉-钝缘支”）、桥血管流量测定结果；主动脉夹层手术需记录夹层累及范围、破口位置、象鼻支架型号、吻合方式、术中脑保护方式（深低温停循环+选择性脑灌注）。术中出血量、输血量需精确到ml，如“术中出血约300ml，输红细胞悬液2U，血浆400ml”。4.5术后首次病程记录术后30分钟内完成，内容包括手术时间、麻醉方式、手术名称、术中诊断、手术简要经过、术中出血量及输血量、术后诊断、术后处理措施（心电监护、吸氧、引流管护理、镇痛、抗感染、抗凝等）、术后观察要点（生命体征、引流液、意识、尿量等）、可能出现的并发症及应对措施。4.6知情同意书需使用医疗机构统一印制的知情同意书模板，内容具体明确，禁止使用模糊表述。心胸外科专项知情同意书包括：手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血/血液制品知情同意书、体外循环知情同意书、植入物（瓣膜、支架、封堵器、胸骨钢板等）知情同意书、有创操作（胸腔穿刺、心包穿刺、支气管镜、胸腔镜检查等）知情同意书、自费项目知情同意书、病危（重）通知书。手术知情同意书需明确列出手术常见并发症及严重并发症，如全肺切除术需列明“术后肺水肿、支气管胸膜瘘、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭、术中术后大出血、感染、死亡”等，主动脉夹层手术需列明“夹层破裂、截瘫、脑梗死、肾功能衰竭、出血、感染、死亡”等。知情同意书需由患者本人或其授权委托人签署，注明签署日期及时间（精确到分钟），主管医师及谈话医师需同时签名。5专项记录书写规范5.1抗凝治疗记录适用于心脏瓣膜置换术后、心房颤动、肺栓塞、主动脉夹层、下肢深静脉血栓等患者，需单独建立抗凝记录单，内容包括：抗凝药物名称、剂量、给药途径、给药时间；凝血功能监测结果（PT、INR、APTT），其中INR目标值需明确标注（主动脉瓣机械瓣1.5-2.0，二尖瓣机械瓣2.0-2.5，三尖瓣机械瓣2.5-3.0，生物瓣术后前3个月2.0-2.5，非瓣膜性房颤2.0-3.0；非瓣膜性房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性需长期口服抗凝药物）；抗凝方案调整的原因及依据；有无出血并发症（牙龈出血、皮下瘀斑、消化道出血、颅内出血等）及处理措施；患者及家属的抗凝宣教情况。5.2胸痛中心时间轴记录急诊胸痛患者需建立统一的胸痛救治时间轴，精确到分钟，内容包括：患者到达急诊时间、首诊医师接诊时间、心电图完成时间、肌钙蛋白抽血时间、结果回报时间、心胸外科会诊医师到达时间、CTA检查完成时间、确诊时间、术前谈话完成时间、患者送入手术室时间、手术开始时间、手术结束时间。要求ST段抬高型心肌梗死患者进门-球囊扩张（D-to-B）时间≤90分钟，主动脉夹层患者进门-CTA完成时间≤30分钟，张力性气胸患者进门-胸腔闭式引流时间≤10分钟。5.3术后并发症记录发生术后并发症时，需及时记录并发症的发生时间、临床表现、辅助检查结果、诊断依据、处理措施、上级医师指导意见、患者病情转归，需连续记录直至并发症治愈或稳定。如术后胸腔活动性出血需记录：“术后3小时胸腔引流液共300ml，为鲜红色血性液，患者心率110次/分，血压95/60mmHg，血红蛋白较术前下降30g/L，考虑术后活动性出血，立即予止血药物、加快补液、申请红细胞悬液2U输注，张XX副主任医师查看患者后指示需急诊开胸止血，已完善术前准备，向家属交代病情并签署手术知情同意书，待送入手术室”。5.4出院记录患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过（重要检查结果、手术情况、主要治疗措施、并发症情况）、出院情况（症状、体征、恢复情况）、出院医嘱（用药名称、剂量、用法、疗程，复查时间及复查项目，饮食、活动、休息指导，注意事项）、医师签名。心胸外科专科出院医嘱要求：肺手术患者需记录呼吸功能锻炼指导（缩唇呼吸、腹式呼吸，每日3次，每次15分钟）、术后1