慢性髓性白血病诊疗指南2022年版

慢性髓性白血病诊疗指南2022年版解读诊断·分期·治疗·停药管理2026年10月指南精要01认识慢粒：从发病到诊断流行病学特征与诊断标准02分期分层：精准评估疾病分期与危险度评分03一线治疗：TKI选择药物推荐与个体化策略04耐药管理与后续治疗突变检测与换药路径05疗效评估与停药管理三层评估与TFR前沿认识慢粒：从发病到诊断精准诊断是规范治疗的第一步从Ph染色体到BCR-ABL融合基因，建立诊断共识01CML流行病学与疾病负担TKI时代，CML已成为可控的慢性肿瘤10年生存率85~90%TKI广泛应用后显著提升全球年发病率1~2例/10万人成人白血病占比15~20%全球年发病率每10万人中1~2例，占成人白血病总数15%~20%中国年发病率约每10万人0.36~0.55例中位诊断年龄亚洲国家40~50岁，欧美国家55~65岁性别比与病程男女比例1.4:1，自然病程3~5年发病机制费城染色体易位9号染色体

ABL基因

与22号染色体

BCR基因

发生易位，即

t(9;22)(q34;q11)诊断形成

费城染色体（Ph），约

95%

的CML患者可检出驱动融合基因编码的酪氨酸激酶持续活化，驱动粒细胞无限增殖治疗该融合基因既是诊断必要条件，也是

TKI治疗的分子基础临床特征与早期识别隐匿起病约

20%~40%患者确诊时无症状，常因常规体检发现白细胞升高无症状体检发现全身症状疲劳体重下降盗汗贫血脾大体征部分患者因腹部胀大就诊发现巨脾达脐以下巨脾腹部胀大进展表现贫血加重血小板减少脾大相关症状诊断标准与鉴别诊断Ph染色体和BCR-ABL融合基因阳性是诊断必要条件鉴别疾病关键特征Ph与BCR-ABL类白血病反应感染、药物、应激等诱因，原发病控制后血象恢复均为阴性真性红细胞增多症红细胞增多伴高黏血症，95%检出JAK2V617F均为阴性原发性血小板增多症血小板≥450×10⁹/L，巨核细胞增殖均为阴性骨髓纤维化网状纤维和胶原显著增生，巨核细胞异型性均为阴性分期分层：精准评估分期决定策略，分层指导强度慢性期、加速期、急变期与四种预后评分系统02疾病三阶段分期标准分期反映疾病进展阶段分期原始细胞比例其他特征慢性期<10%无加速期或急变期特征加速期10%~19%嗜碱性粒细胞≥20%，血小板异常，治疗无效急变期≥20%髓外原始细胞浸润进展与转归约

70%

急变期患者转为急性髓细胞性白血病，20%~30%

转为急性淋巴细胞白血病大部分患者就诊时处于慢性期，自然病程

3~5年

内可进展危险度分层评分系统ELTS评分对高危组预测更准确初诊时的高危附加染色体异常，如

3q26.2、+8、i(17q)

等，与不良预后相关。评分系统特点Sokal经典评分，应用广泛Euro欧洲广泛应用EUTOS简化指标，聚焦脾大与嗜碱性粒细胞ELTS年龄权重更低，高危组长期结局预测更准确一线治疗：TKI选择一线选择决定长期结局四种一线TKI方案与个体化决策要素03治疗目标与更高追求治疗目标从控制血象转向深度缓解治疗理念转向深层分子学缓解与长期生存质量并重目主要目标第一步CCyR获得完全细胞遗传学反应阻止疾病进展，延长生存期进更高目标第二步MR4获得并维持深度分子学缓解为部分患者实现无治疗缓解创造条件一线TKI药物推荐四类一线TKI方案可选药物代际推荐剂量伊马替尼第一代400mg，每日1次尼洛替尼第二代600mg，每日1次氟马替尼第二代600mg，每日1次达沙替尼第二代100mg，每日1次氟马替尼我国自主研发的第二代TKI对BCR-ABL亲和力更高国产二代个体化决策依据疾病分期、危险度综合评估结合年龄、共存疾病与合并用药个体化选择个体化选择策略依据年龄与合并症个体化决策按年龄与合并症两大维度个体化择药，兼顾疗效与安全性年龄维度2项年龄≥70岁或预期寿命≤5年优先伊马替尼或减量二代TKI中高危ELTS或Sokal评分优先二代TKI，以更快实现深度缓解合并症维度2项合并症导向择药严重肺部疾病避免达沙替尼，心血管疾病避免尼洛替尼移植或肝功能异常优先达沙替尼，胰腺炎病史避免尼洛替尼耐药管理与后续治疗识别耐药，及时换药ABL激酶区突变检测与二线、三线治疗策略04TKI耐药机制解析半数以上耐药源于激酶区突变TKI耐药的核心突破口在于激酶区突变的精准识别与动态监测4项TKI耐药主因约

50%~90%

的TKI耐药由ABL激酶结构域突变所致突变主要区域突变主要集中在

P环、gatekeeper残基、SH2触点

等关键区域T315Igatekeeper突变又称gatekeeper突变，对

伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼

均耐药复查建议建议每

3个月

复查BCR-ABL转录本水平，动态识别耐药信号突变类型与换药选择根据突变类型选择敏感药物突变类型药物选择T315I普纳替尼、奥雷巴替尼Y253H、E255K部分二代TKI仍有效其他激酶区突变依据检测结果更换敏感TKI检测触发条件BCR-ABL转录本出现

3倍以上

升高，需考虑基因突变检测。转录本水平的持续上升提示耐药风险，应尽早干预。动态监测换药核心依据突变检测是指导换药策略的

核心依据。依据突变类型匹配

敏感TKI，实现精准换药。二线与后线治疗决策分层选择二线与后线方案01一线治疗失败一线伊马替尼失败二线可选方案二线可选

尼洛替尼

或

达沙替尼02一线治疗失败一线二代TKI失败二线可选方案二线可选其余二代TKI，或

普纳替尼、阿西米尼03特定突变T315I突变普纳替尼

为第三代TKI，专用于克服该突变奥雷巴替尼

为国产三代TKI，疗效显著疗效评估与停药管理从控制疾病到追求停药血液学、细胞遗传学、分子学评估与TFR实现路径05三层疗效评估标准三层评估体系动态监测疗效评估层次关键标准完全血液学缓解白细胞小于10×10⁹/L，血小板正常，脾大消失完全细胞遗传学缓解骨髓Ph染色体阳性细胞消失主要分子学缓解BCR-ABL转录本IS≤0.1%深度分子学缓解BCR-ABL转录本IS≤0.01%TKI治疗后80%~90%的新诊断慢性期患者可获得完全细胞遗传学缓解。关键时间节点与监测三个关键节点决定治疗走向治疗3个月BCR-ABLIS≤10%未达标需排查依从性与药物相互作用BCR-ABLIS小于10%为独立预后指标治疗6个月BCR-ABLIS≤1%未达标应行ABL激酶区突变检测尽早识别耐药机制，指导后续治疗决策治疗12个月BCR-ABLIS≤0.1%未达标可强化治疗12个月获CCyR与总生存显著延长相关TFR停药前提与安全管理停药必须建立在持续深度缓解之上停药基于深度缓解前提，复发后重启TKI仍可恢复停药前提2项持续深度分子学反应(MR4.0或MR4.5)维持至少2年规范使用TKI满3年复发风险与应对2项约40%~60%患者停药后6个月内复发，多发生在早期阶段复发后重启TKI治疗，几乎都能恢复深度分子学反应停药后监测1项每月监测BCR-ABL水平，警惕分子学复发中国TFR研究数据停药后TFR率随时间稳步维持