不可分期压疮护理查房

不可分期压疮护理查房分期·评估·清创·预防护理部·专题查房汇报科室：护理部

汇报时间：2026年10月查房导览01概念与分期厘清定义边界，明确判定标准

02病例与评估典型病例切入，多维护理评估

03清创与干预焦痂处理原则，创面护理措施

04措施与预防减压营养皮肤，全程感染防控

05总结与反思查房结论提炼，护理质量改进

概念与分期先分清，才能护对厘清不可分期压疮的定义与判定边界不可分期压疮01全层缺损被焦痂掩盖无法判断深度，不等于损伤轻只有彻底清除覆盖物、暴露创面底部，才能确认深度并重新分期，多为Ⅲ期或Ⅳ期

损伤判读基础2项定义全层皮肤与组织缺失，创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断实际深度覆盖物特征腐肉呈黄色、棕褐色、灰色或褐色；焦痂呈黑色或深棕色，质地干燥或湿润

鉴别与阶段判断2项与Ⅲ、Ⅳ期区别创面开放、可见深层组织；不可分期可能掩盖同等甚至更严重的缺损与深部组织损伤区别皮肤完整，呈紫色或栗色变色或充血性水疱重新分期：多为Ⅲ期或Ⅳ期

六类分期一张表看清分期核心特征Ⅰ期皮肤完整，指压不褪色的局限性红斑Ⅱ期部分皮层缺损，浅表开放创面或水疱Ⅲ期全层皮肤缺损，皮下脂肪可见Ⅳ期全层组织缺失，骨骼、肌腱、肌肉暴露不可分期被腐肉或焦痂完全覆盖，深度无法确认深部组织损伤皮肤完整，紫色或栗色变色另含

医疗器械相关性

压力性损伤与

黏膜

压力性损伤两类特殊类型足跟稳定焦痂不要动天然屏障有时就是最好的敷料足跟稳定焦痂是机体自我保护屏障，不应见痂就清

判定条件足跟或缺血肢体上

干燥、附着紧密、完整、无红肿或波动

的焦痂，不应软化或去除膝以下任何创面的评估，必须包括血管检查

处理边界血供不足时强行清创，只会形成更大、更难愈合的创面若出现红肿热痛、波动感或脓液，需外科切开引流并清除坏死组织记录要点：覆盖物类型与范围、周围皮肤状态、有无感染征象，动态复评

病例与评估从一例真实病例说起以典型病例呈现全身与局部评估病例评估02一例骶尾部不可分期压疮该患者为高龄女性，跌倒致右侧股骨颈骨折1周，骶尾部皮肤发黑3天入院。高龄压疮·关键评估患者基本信息年龄·82岁跌倒致右股骨颈骨折1周骶尾部皮肤发黑3天入院既往阿尔茨海默病5年生活不能自理2型糖尿病10年血糖控制不佳高血压8年局部评估与关键指标局部·骶尾部5cm×4cm创面覆盖黑褐色坚硬焦痂边界清晰无破溃周围红肿约2cm·皮温稍高无渗液及异味指标血红蛋白

90g/L·白蛋白

30g/L空腹血糖

11.2mmol/LC反应蛋白

15mg/L

局部评估抓住四个看点PUSH评分，面积5cm×6cm计3分、渗液少计1分、坏死组织计3分，总分7分属中度严重01看点一焦痂状态颜色厚度硬度边缘是否松动有无

波动感

02看点二渗液量颜色气味脓性或恶臭提示感染，需送细菌培养

03看点三周围皮肤红肿范围硬结皮温有无

浸渍与表皮破损

04看点四测量记录长宽深度不规则创面可拍照后软件测算面积

Braden六维度锁定高危维度本例表现评分感知能力嗜睡，无法正常交流1潮湿程度偶有大小便失禁2活动能力绝对卧床1移动能力牵引固定，不能自主翻身1营养状况白蛋白

30g/L，进食减少2摩擦剪切力需他人协助翻身2合计极高危9评估频次入院

2小时

内首次评估→高危患者

每日

复评→中低危

每3至7天

一次→病情变化

立即

重评六项护理诊断排出主次护理诊断6项皮肤完整性受损与长期受压、营养不良、糖尿病相关有感染的风险创面暴露、机体抵抗力低下、高血糖环境疼痛与创面刺激及局部炎症反应相关营养失调低于机体需要量摄入不足与创面消耗增加躯体活动障碍牵引固定与认知障碍致完全依赖焦虑患者烦躁抗拒护理，家属照护压力大短期目标1至2周内焦痂逐渐软化、周围红肿消退、疼痛评分降至4分以下、感染指标趋于正常

清创与干预焦痂怎么处理是关键分层清创与创面护理措施分层清创03四种清创方式怎么选系统梳理清创方法及适用条件，清创方式取决于坏死组织量与创面深度。本例选择：先用水凝胶敷料覆盖软化焦痂，待松解后分次清创，禁止一次性暴力清除锐性清创坏死组织多、焦痂坚硬局麻下用手术刀剪逐步清除，见效快但须避免损伤正常组织

自溶清创坏死组织少、创面较浅用水胶体或半透膜敷料营造湿润环境，使坏死组织软化溶解

酶解清创外用酶制剂辅助溶解坏死组织，适用于不耐受器械操作者

生物清创特殊难治创面可考虑蛆虫清创

清创之前先问三个问题清创之前，先问三个问题血供够不够糖尿病或下肢创面需查踝肱指数或血管超声焦痂稳不稳足跟干燥完整无感染的焦痂不清除有没有感染红肿热痛、波动感、脓液需先引流再清创护理的是有伤口的人，而不只是人身上的伤口

敷料跟着创面状态走按创面表现匹配敷料类型，湿性愈合与感染防控是选料两条主线。底线：坏死组织未清除前，Ⅲ、Ⅳ期创面禁用密闭敷料。创面状态与敷料匹配5类方案黑痂硬结水凝胶软化，必要时配合锐性清创黄色腐肉、渗液多藻酸盐敷料高吸收，按渗液量间隔换药肉芽红润、渗液少泡沫敷料，维持湿性愈合环境合并感染银离子或含碘敷料短期使用，炎症控制后即停，碘剂对肝脏有毒性潜行窦道条状藻酸盐填塞引流，避免假性愈合

措施与预防减压贯穿护理全程减压、营养、皮肤与感染管理护理全程04两小时翻身是基本功翻身频次与角度3项高危患者每2小时

翻身一次必要时缩短至

1小时采用轴向翻身身体整体移动，避免拖、拉、拽侧卧20°至30°床头抬高低于

30°，减少剪切力

减压装置与禁忌3项膝间、背部、足跟放置软枕足跟悬空是最简单有效的减压法推荐泡沫或乳胶床垫禁用环形气垫圈禁止按摩发红部位

皮肤屏障要守住清洁管理每日温水清洁柔软毛巾蘸干，避免用力擦拭损伤角质层失禁后立即清洁涂抹皮肤隔离产品，隔绝粪尿刺激

衣物与护肤衣物床单选棉质柔软透气、铺平无皱褶、无异物避免刺激爽身粉干燥皮肤每日使用保湿剂

观察与禁忌每日至少检查一次明亮光线下查看骶尾部、足跟、髂嵴等骨隆突处禁止反复刺激皮肤避免酒精、碘伏反复刺激，禁止局部按摩

营养与血糖决定愈合速度监测与随访营养指标与血糖水平同步追踪，动态调整支持方案营养支持白蛋白

30g/L低蛋白血症·组织水肿、愈合延迟优质蛋白补充鱼、肉、蛋、奶，同步补充维生素C与锌静脉输注白蛋白每周

2次，口服铁剂纠正贫血动态评估记录体重与进食量，必要时请营养科会诊

血糖管理糖化血红蛋白

8.5%高血糖·抑制免疫细胞与肉芽生长胰岛素方案三餐前短效联合睡前长效，监测空腹与餐后血糖血糖波动及时报告医生，动态调整方案

感染与疼痛同步管理感染监测监测指标体温、白细胞计数、C反应蛋白与降钙素原创面培养分泌物培养及药敏每周一次，结果及时报告医生强化抗感染局部红肿、渗液浑浊时强化抗感染，警惕骨髓炎与脓毒症影像检查疑似骨髓炎请骨科会诊，必要时行影像学检查

疼痛管理数字评分法采用数字评分法评估，换药前预防性镇痛行为判断认知障碍患者以皱眉、肢体退缩等行为判断疼痛操作轻柔换药动作轻柔，减少敷料撕拉刺激

总结与反思把经验变成规范查房结论提炼与改进方向经验转化规范05三条主线串起护理01判定线覆盖物未清除前只报不可分期，清创后再重新分期02干预线评估、清创、敷料、减压四步闭环，足跟稳定焦痂不动03支持线营养、血糖、感染、疼痛、心理同步管理04记录线创面尺寸、渗液性状、周围皮肤逐次留痕，便于动态复评05沟通线向家属说明处置思路，减少焦虑与自行处理判定、干预、支持三线并行，才能形成护理闭环

五个常见误区要避开误区一见黑痂就清创→正确认知足跟稳定焦痂属

天然屏障，不应去除误区二自行用针挑破水疱→正确认知易致感染加重，应由护士

无菌处理误区三按摩发红部位促进循环→正确认知反而加重组织

缺血损伤误区四使用环形气垫圈减压→正确认知增加局部压力并阻碍

周边血供误区五只盯创面不评估全身→正确认知营养、血糖与活动能力直接决定

愈合

从个案走向科室规范压疮护理不是换药那么简单，而是身心社灵的全人照护从评估到复盘，闭环固化五项改进措施规范化与家属参与是质量改进的落点入院评估即时化2小时内完成Braden评估高危患者每