抗高血压药临床应用专家讲座

第十九章

抗高血压药临床应用2026/11/51抗高血压药临床应用第1页【高血压】

高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现临床综合征，是最常见心血管疾病。【高血压诊疗标准】世界卫生组织提议:成人血压超出140/90mmHg。第1节概述2026/11/52抗高血压药临床应用第2页高血压分类原发性高血压，约占90%，病因因虽未明,主要是在各种原因影响下，血压调整功效失调所致。继发性高血压，约占5%～10%，其血压升高是一些疾病一个表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠，或因药品所致等。2026/11/53抗高血压药临床应用第3页

高血压病是世界各国最常见心血管疾病据全国卫生部门统计资料显示,我国现有高血压病患者已超出１亿人,每年新增３００万人以上。现有脑卒中患者５００余万,每年新发病１５０万人,死亡２０万人,其中７６％人有高血压病史。冠心病患者约有１０００万,６５％有高血压病史。流行病学调查2026/11/54抗高血压药临床应用第4页15岁以上人群高血压患病率约为14%，比三十年前增加了一倍。心脑血管病发病和死亡展现年轻化趋势，30岁左右发生心肌梗死和脑卒中已屡见不鲜。５０％以上病人在参加调查后才知道自己身患高血压，每４个人只有１人服用控制高血压药品，每１０个人中只有不到１个人把血压控制在正常范围内。

2026/11/55抗高血压药临床应用第5页英国皇家医学院一位院士在一份汇报中说,当前全世界大约有５０％高血压病人没有诊疗出来,已经被确诊高血压患者中有半数未接收治疗,而在接收治疗者中,血压真正得到有效控制也仅占半数。我国更低,高血压控制率还不足５％。2026/11/56抗高血压药临床应用第6页流行病学研究已经证实，造成心血管病上升和年轻化趋势主要原因是经济发展生活改进所造成不健康生活方式。已经明确心血管病主要危险原因包含：年纪、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏运动以及精神压力。1998年，卫生部为提升广大群众对高血压危害认识，动员全社会都来参加高血压预防和控制工作，普及高血压防治知识，决定将每年１０月８日定为"全国高血压日”。2026/11/57抗高血压药临床应用第7页危害:高血压连续进展，心脏后负荷增加，引发心肌肥厚与心力衰竭，同时引发小动脉内皮损伤，内膜肥厚，管腔变窄，使血压深入升高，累及脑、心、肾等主要器官，最终可造成冠心病，心功不全，肾功不全和脑卒中。高血压治疗:控制体重、低盐饮食、禁烟、限酒、运动锻炼、抗高血压药品治疗。2026/11/58抗高血压药临床应用第8页一、正常血压形成和影响血压原因形成血压条件:①循环系统平均充盈压:其大小与血量和血容量相关。②心脏射血:心室收缩时所释放能量，一部分用于推进血液流动，是血液动能，另一部分形成对血管壁侧压组成血流势能。③外周阻力:指小动脉和微动脉对血流阻力。血压=输出量x总外周阻力高血压形成与调整机制2026/11/59抗高血压药临床应用第9页

生理条件下影响血压原因：①心脏每搏输出量;②心率;③外周阻力2026/11/510抗高血压药临床应用第10页

动脉血压调整血压神经调整（1)压力感受性反射：（2)化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。（3)中枢缺血反应：2026/11/511抗高血压药临床应用第11页

血压体液调整（1)肾素-血管担心素-醛固酮系统（2)精氨酸加压素（3)内皮衍生性舒张因子（4)内皮素（5)缓激酞和血管舒张素（6)心钠素肾素对血压调整2026/11/512抗高血压药临床应用第12页（一)抗高血压药分类1.利尿药（1)噻嗪类和相关药品：氢氯噻嗪、氯噻酮（2)袢利尿药：呋塞米、依他尼酸（3)潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶2.血管担心素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷米普利3.血管担心素Ⅱ受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦4.钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平抗高血压药分类及治疗目标2026/11/513抗高血压药临床应用第13页5.交感神经抑制药（1)中枢性降压药：可乐定、α-甲基多巴（2)神经节阻滞药：美加明、咪噻芬（3)交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶（4)α受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5)β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔（6)α、β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛6.血管扩张药（1)直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠（2)钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔（3)其它：乌拉地尔2026/11/514抗高血压药临床应用第14页（二)抗高血压药品治疗目标

对高血压患者来说,控制血压并不是唯一目标,更主要是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器并发症,改进患者生活质量,延长寿命。2026/11/515抗高血压药临床应用第15页1978年世界卫生组织（WHO)教授组提出抗高血压药品阶梯治疗方案。20世纪90年代抗高血压药品治疗方针已从阶梯治疗方案转为个体化治疗方案（individualizedtherapy)，即依据病人详细情况，如年纪、性别、种族、血压升高和主要器官损伤程度及有没有其它合并症等，选取药品。2026/11/516抗高血压药临床应用第16页是治疗高血压惯用药,可单独治疗轻度高血压,也常与与其它降压药合并用以治疗中、重度高血压。第二节治疗高血压主要药品利尿药2026/11/517抗高血压药临床应用第17页1.早期（2~3w），排钠利尿，血容量↓，心输出量↓，Bp↓.降压机制:2.长久①血管平滑肌细胞内Na+含量降低，经过Na+-Ca2+，细胞内[Ca2+]↓②血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低。③诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。

（一)、噻嗪类（thiazides)2026/11/518抗高血压药临床应用第18页

口服生物利用度为60％-90％,tmax1-3h。口服1h产生效应可透过胎盘。大多数噻嗪类作用连续时间为12h。体内过程及影响原因临床应用与评价1.用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d)即可取得满意降压作用。天天最大剂量不超出100mg。2.长久单独应用，应与保钾药适用。2026/11/519抗高血压药临床应用第19页1.电解质紊乱:低血钾、低血镁、低氯碱血症。2.潴留现象:高尿酸血症、高钙血症。3.代谢性改变:高血糖、高脂血症。4.高敏反应:皮疹、光敏性、发烧等。5.其它:可增高血尿素氮，加重肾功效不良。多与其它降压药适用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。不良反应药品剂量与使用方法2026/11/520抗高血压药临床应用第20页

代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象时，快速控制血压;也可用于含有氮质血症肾功效不全高血压患者。（二)袢利尿药2026/11/521抗高血压药临床应用第21页惯用保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶,降压作用与噻嗪类相同。优点降压不引发低血钾、高血糖与高尿酸血症,不影响血脂。但可致高血钾症,对肾功效受损者不宜使用,惯用于反抗其它利尿药失钾作用及发挥协同利尿作用。

（三)潴钾利尿药2026/11/522抗高血压药临床应用第22页临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主,但长久应用易到致电解质及血脂代谢紊乱,增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高血压一线药,而用于高血压危象及伴有慢性肾功效不良高血压患者。因为排Na+是利尿药降压主要原因,所以对于患者一般中度限钠,天天5～8g。适量补钾,天天1～3g。普通情况下利尿剂使用时,剂量宜小,不宜大,因其降压效应曲线较平坦,而其副作用与剂量相关。利尿剂使用注意事项2026/11/523抗高血压药临床应用第23页β受体阻断药种类多，降压机制、临床应用及不良反应相同。其主要差异是对心脏β1受体选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。理想β受体阻断药含有以下特点:长期有效、心脏选择性、惯用剂量即可发挥疗效、含有益药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。β受体阻断药2026/11/524抗高血压药临床应用第24页1.抗高血压作用：降压作用强于噻嗪类利尿药。2.降压作用机制：（1)中枢性作用（2)阻断突触前膜β受体（3)抑制肾素释放（4)降低心输出量药理作用及机制2026/11/525抗高血压药临床应用第25页1.可单独使用作为降血压首选药。2.对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效很好。3.对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。4.优点不引发体位性低血压。5.依据β受体阻断药药效及药代动力学特征及患者详细情况选取何种β受体阻断药临床应用与评价2026/11/526抗高血压药临床应用第26页1.普通副作用:眩晕、疲惫、嗜睡、胃肠紊乱。2.心脏抑制作用:严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.脂质代谢紊乱:长久、大剂量使用时出现。不良反应和防治2026/11/527抗高血压药临床应用第27页

1.β1.β2受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔普萘洛尔（propranolol，心得安）1.对β1.β2受体无选择性，也无内在拟交感活性。2.口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高。（40％-70％在肝脏破坏），t1/2为6h。3.惯用剂量10-30mg/d，tid。此药开始用量要求，每次5－10毫克，1日3次，以后逐步增加到每日100毫克。但此药有诱发支气管哮喘等副作用。药物依据其对β受体选择性不一样分为以下三类2026/11/528抗高血压药临床应用第28页纳多洛尔（nadolol）1.别名萘羟心安，康加多尔。2.对β1.β2受体无选择性，也无内在拟交感活性。对β受体阻断作用为普奈洛尔2-4倍。3.主要展现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量降低，血压降低和血浆肾素活性降低。4.无肝脏首过效应，生物利用度约30％，t1/2为14-24小时，3-4小时后达血药浓度峰值。5.不良反应及禁忌证与普萘洛尔相同。肾功效减退者慎用。2026/11/529抗高血压药临床应用第29页2.β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔（atenolol)1.对β1受体含有较高选择性阻断作用，无内在活性。阻断β受体作用强度为普奈洛尔0.5-1倍。2.口服吸收率为46％-62％，首过效应仅0％-10％，生物利用度为50％-60％。t1/2为6-8h。3.对β1受体有选择性阻断，对β2受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用。2026/11/530抗高血压药临床应用第30页美托洛尔（metoprolol)1.无内在活性β1受体阻断药，对血管和支气管平滑肌收缩作用较普奈洛尔弱。2.与其它β受体阻断药，中止治疗时普通应在7-10d内逐步撤消，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情恶化。3.对肾脏没有保护作用。长久是使用可使肾功效快速下降。2026/11/531抗高血压药临床应用第31页3.α、β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛拉贝洛尔（labetalol)1.拉贝洛尔－对α1和β1受体都有竞争性阻断作用，其中阻断β受体作用较阻断α1受体强5至10倍。2.本药降压作用温和。对心率减慢作用若于普奈洛尔，降压作用出现较快。使肾血流量增加。3.适合用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。无严重不良反应。2026/11/532抗高血压药临床应用第32页卡维地洛（carvedilol)1.选择性阻断α1和非选择性β受体，无内在拟交感活性。2.血压下降主要是外周血管阻力下降所致，对心输出量及心率影响较小。3.用于轻、中度高血压，不良反应较少。2026/11/533抗高血压药临床应用第33页ACEI是近十年来广泛地应用于临床一类新型、安全、有效降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药品。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，靠近利尿剂降压能力;较受体阻滞剂和利尿剂更能提升患者生存质量。血管担心素转化酶抑制剂（ACEI)2026/11/534抗高血压药临床应用第34页【药品】卡托普利、依那普利卡托普利（captopril）1、ACEI可经过抑制整体ATⅡ形成，对血管、肾发挥直接作用；并深入影响交感神经系统及醛固酮分泌而发生间接作用。2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成ATⅡ降低。3.降低缓激肽降解。药理作用及机制2026/11/535抗高血压药临床应用第35页

口服易吸收，空腹服用生物利用度为70%，饭后服用生物利用度降低至30%-40%。半衰期2小时。对决大多数轻、中度高血压有效，尤其对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。药动学与影响原因临床应用与评价2026/11/536抗高血压药临床应用第36页1.降压作用强且快速,适合用于各型高血压。2.可口服短期或长久应用都有较强降压作用。3.降压谱较广,除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外,对其它类型高血压都有效。4.能逆转心室肥厚。5.副作用小,不增快心率,不引发直立性低血压。6.能改进心功效及肾血流量,不造成水钠潴留。

降压优点:2026/11/537抗高血压药临床应用第37页

应用小剂量时（<37.5mg/d)，ACEI不良反应发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大降压效果，但副反应却会随之增加。1.低血压（2%)：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。2.咳嗽（5%～20%)：为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出现。不良反应和防治2026/11/538抗高血压药临床应用第38页3.高血钾：可见于伴有肾功效不全或服用保钾利尿药，β受体阻断药及补钾病人。4.对胎儿影响：对胎儿器官形成早期（妊娠第一至第三个月)无致畸作用，但连续应用可造成胎儿死亡。5.其它：有血管神经性水肿、肾功效受损，久用可因血锌降低而引发皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌可望克服。故肾动脉狭窄者禁用。2026/11/539抗高血压药临床应用第39页

依那普利第二代不含巯基强效血管担心素转换酶抑制药,是转换酶抑制剂前体药,活性代谢产物依那普利拉发挥抑制血管担心素转化酶作用,比卡托普利强10倍,降压作用慢而持久。依那普利（enalapril)药理作用与机制2026/11/540抗高血压药临床应用第40页

口服吸收快速,生物利用度约60％,不受进食影响。适合用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相同,但降压作用强而持久。药动学与影响原因临床应用与评价2026/11/541抗高血压药临床应用第41页

因不含巯基副作用小于卡托普利,以咳嗽、头痛、头晕较常见,其它还有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引发血红蛋白降低和转氨酶升高。不良反应和防治2026/11/542抗高血压药临床应用第42页

氯沙坦（losartan)1.本品为血管担心素Ⅱ（ATⅡ)受体AT1亚型拮抗药。ATⅡ受体AT1亚型主要位于血管和心肌组织。2.ATⅡ受体拮抗药经过阻断ATⅡ与位于细胞膜上ATⅡ受体结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水排泄量、降低血浆容量。3.ATⅡ受体拮抗药具备ACEI阻滞AI转换成AⅡ及抑制ACE所介导降解缓激肽和P物质作用。血管担心素Ⅱ受体阻断药药理作用与机制2026/11/543抗高血压药临床应用第43页1.进食不影响其生物利用度。2.可产生ACEI抑制AⅡ所致副作用,其作用和AⅡ作用降低呈非相关依赖性,本品不引发干咳,引发血管神经性水肿发生率较低。3.长久用药安全性有待深入观察。临床应用与评价2026/11/544抗高血压药临床应用第44页钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流;也可作用于肌浆网上钙通道，使钙贮存降低，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，造成心肌收缩力降低、血管扩张。钙通道阻滞药是由一大组不一样类型化学结构药品组成，按化学结构不一样可分为三类如二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫桌类。这三类药品基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重而不一样。

钙通道阻滞药2026/11/545抗高血压药临床应用第45页二氢吡啶类选择性作用于血管,抑制钙离子进入血管平滑肌细胞,间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用,是最惯用治疗高血压药品,代表药品为硝苯地平。苯烷胺类,地尔硫桌类对血管选择性差,不引发显著血压下降,对心脏窦房结、房室结有抑制作用,易造成房室传导阻滞,并有负性肌力作用,适合用于心率增快高血压病人。2026/11/546抗高血压药临床应用第46页硝苯地平（nifedipine)

药理作用与机制作用于血管平滑肌细胞L通道,使周围血管扩张,血压下降。药物2026/11/547抗高血压药临床应用第47页临床应用与评价用于高血压病或肾性高血压,对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。还可用于治疗冠心病,尤以冠状动脉痉挛引发心绞痛最正确。2026/11/548抗高血压药临床应用第48页

非洛地平（商品名波依定)是一个对血管有高度选择性、长期有效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用钙拮抗剂，惯用剂量为每日1次5～10mg。2026/11/549抗高血压药临床应用第49页

氨氯地平（商品名络活喜)1.新一代二氢吡啶类药，是一个缓释剂，半衰期为35～50小时，物利用度63％，有吸收慢、连续作用时间长特点。2.对血管组织更含有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统。3.其血管扩张作用是逐步产生，故不易出现急性低血压。2026/11/550抗高血压药临床应用第50页哌唑嗪（prazosin)1.近几年被推为第一线降压药品。1受体阻滞剂经过选择性作用于突触1受体，使阻力血管和容量血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。2.1受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、不一样严重程度高血压首次治疗。3.不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加，而且首次给药时可出现显著首剂现象，即体位性低血压。α1受体阻断药2026/11/551抗高血压药临床应用第51页第3节抗高血压药应用注意事项高血压治疗当代观点确定血压控制目标值无靶器官功效障碍者,以120/80mmHg为最理想血压水平。有靶器官功效障碍者,或老年高血压患者以收缩压控制在140mmHg为宜。2026/11/552抗高血压药临床应用第52页个体化选药当代高血压治疗强调应依据各个病人发病原因、病理生理改变特点及对药品耐受性制订个体化治疗方案。

联适用药(高血压治疗一个主要标准)高血压病因复杂,近年强调不一样作用机制抗高血压药品联适用药主要性和价值。2026/11/553抗高血压药临床应用第53页1.增强疗效：单一用药，有效率(DBP＜90mmHg)仅为40%-60%。在HOT试验（HypertensionOptimalTreatment)中，70%需两种药品合并应用，有效率升高80%-90%)。如单用非洛地平疗效48%；加服ACEI或阻滞剂疗效83%。●为了增强疗效，联适用药比单纯增大单个药剂量更适当。因不一样类别药产生不一样药理作用，它们降压作用相加（或协同)，可降低体内平衡代偿对血压下降限制。●另长久单用一个药，有效率往往降低，故也需联适用药。2026/11/554抗高血压药临床应用第54页2.增加对靶器官保护高血压造成靶器官损伤,各种高血压对靶器官保护作用不完全相同,联适用药可增加此作用。ACEI+钙拮抗剂——逆转心肌肥厚,降低心血管事件、改进肾功效等作用优于单一用药。3.降低不良反应联合治疗时,各药剂量降低,所以也降低了各药副作用。比如利尿剂和血管担心素转化酶抑制剂适用,利尿剂、β-受体阻断剂及血管扩张剂适用等。2026/11/555抗高血压药临床应用第55页但同类药品,普通不宜适用小剂量开始固定复方制剂病人服用方便,依从性好。但药品组份固定,不易个体化调整用药,故临床应用受到一定限制合并用药能够采取各药按需剂量配比,其优点是易依据临床调整品种和剂量2026/11/556抗高血压药临床应用第56页比较合理配伍:ACE抑制剂或AT1受体阻断剂+利尿剂钙拮抗剂+β-受体阻断剂ACE抑制剂+钙拮抗剂利尿剂+β-受体阻断剂α1受体阻断剂+β-受体阻断剂2026/11/557抗高血压药临床应用第57页

保护靶器官、防止不良反应高血压治疗往往要长时间用药,怎样防止或减少药品长久使用中带来不良反应,确保疗效是高血压治疗选药首先要考虑问题。2026/11/558抗高血压药临床应用第58页

各类抗高血压药主要不良反应

类别Na+血容量肾素体位性低血压交感神经活性利尿剂↓↓↑——中枢性降压药↑↑↓+↓神经元阻断剂↑↑↑—+α-受体阻断药↑↑—+—β-受体阻断药↑——↓—血管扩张剂↑↑↑+↑钙通道阻滞剂↑↑↑

—↑ACE抑制剂—————

↑：增加;—：不变;↓：降低2026/11/559抗高血压药临床应用第59页抗高血压药品对代谢影响————————————————————药品

胰岛素抗性血脂血钾————————————————————利尿剂↑↑